generalidade
O pênfigo é uma dermatose bolhosa com etiologia auto-imune, caracterizada por:
- Presença de autoanticorpos específicos dirigidos contra moléculas de adesão entre queratinócitos (antígenos são representados por desmogleins), que podem ser medidos no soro do paciente e fixados na pele do mesmo.
- Acantólise (perda de contato entre as células epiteliais adjacentes), com conseqüente formação de bolhas e erosões no nível cutâneo e / ou mucoso.
O diagnóstico de pênfigo é fundamentalmente clínico (é uma dermatose bolhosa), imunopatológico (caracterização de autoanticorpos) e histológico (identifica o quadro clínico geral).
A doença apresenta um curso crônico e, se não for tratada, é potencialmente fatal.
Tipos de pênfigo
O termo "pênfigo" refere-se a um grupo de doenças de pele auto-imunes, unidas pelo desenvolvimento de lesões bolhosas. Essas doenças são freqüentemente relacionadas entre si (geralmente, uma forma tem diferentes subtipos), mas clinicamente são distintas do ponto de vista histológico e fisiopatológico.
As várias formas de pênfigo podem ser classificadas de acordo com critérios diferentes, mas o sítio histopatológico de formação de bolhas permite uma caracterização fundamental.
Dependendo da posição das lesões bolhosas nas diferentes camadas da epiderme, ou seja, com base no nível em que ocorre a acantólise, distinguimos:
- Pênfigo com baixa acantólise (afeta as junções da área profunda da epiderme, ao nível da camada basal). Eles pertencem a este grupo:
- pênfigo vulgar
- pênfigo vegetativo
- Pênfigo vegetativo de Hallopeau
- Pênfigo vegetativo de Neumann
- Pênfigo com alta acantólise (afeta as junções da área superficial da epiderme, ao nível da camada de granulosa). Eles pertencem a este grupo:
- pênfigo foliáceo
- pênfigo eritematoso
- pênfigo foliáceo endêmico
Do ponto de vista clínico, é possível reconhecer algumas formas particulares de apresentação do pênfigo:
- Pênfigo para IgA ;
- Pênfigo induzido por drogas ;
- Pênfigo paraneoplásico ;
- Pênfigo herpetiforme .
Também o tipo de desmogleina afetada por autoanticorpos pode definir a forma de pemptoide ocorrida. Indicativamente, pode ocorrer alta acantólise devido à prevalência de anticorpos anti-Dsg3, enquanto que no acetantismo baixo, os anticorpos anti-Dsg1 ocorrem principalmente.
Pênfigo vulgar
Foto vulgar de pênfigo
O pênfigo vulgar é a forma clínica mais comum e representa uma doença mucosa cutânea muito grave. A intervenção do auto-anticorpo contra a desmogleína provoca a separação das células ao nível da camada espinhosa (porção baixa da epiderme), com consequente formação de bolhas nas mucosas e pele, caracterizadas histologicamente pela presença de elementos acantolíticos (separação).
O início do pênfigo vulgar é localizado e não evidente (sutil): inicialmente envolve as membranas mucosas da cavidade oral e as regiões circundantes (gengivas, palato, orofaringe, epiglote ou laringe), onde as lesões surgem como ulcerações dolorosas. A aparência das bolhas está associada a uma sintomatologia frequentemente dolorosa: as lesões dificultam a mastigação e a deglutição. Muitas vezes, o pênfigo por pênfigo oral está associado a um odor característico. O início da doença também pode afetar a região anal e genital.
Após um período de algumas semanas ou um mês, as lesões aparecem gradualmente na pele, aparentemente na pele saudável. As bolhas podem afetar todo o tegumento, mas são concentradas em particular na virilha, axilas, pescoço, dobras submamárias, etc. Todas as áreas sujeitas a pressão mecânica podem, portanto, estar sujeitas a este tipo de lesão. Neste caso, o sinal de Nikolsky (descolamento da epiderme após compressão localizada da pele) e o sinal de Asboe-Hansen (possibilidade de expandir a bolha pela leve pressão na periferia) são positivos. No nível da pele, as bolhas podem ser semelhantes àquelas que aparecem como resultado de queimaduras de segundo grau.
As bolhas são:
- flacidez: localizada no interior da epiderme e ligada a uma adesão celular comprometida da função alterada dos desmossomos;
- extremamente frágil: o teto da bolha consiste em algumas camadas de células, que podem ser removidas esfregando o dedo próximo à lesão (sinal de Nikolsky);
- de dimensões variáveis (de um a vários centímetros);
- "frio", isto é, não estão associados a nenhum processo inflamatório perilesional e surgem em pele aparentemente saudável;
- com conteúdo claro.
Lesões bolhosas tendem a romper e re-epitelizar com dificuldade. Nesta fase, o paciente é suscetível a infecções. O paciente sente dor na ferida (especialmente com base na localização das bolhas), mas não sente coceira.
O curso do pênfigo vulgar é subagudo ou crônico. A evolução da doença ocorre em estágios de envelhecimento, até que, em decorrência do diagnóstico, não haja intervenção com a terapia.
Pênfigo vegetante
Foto pemfigo Vegetante
O pênfigo vegetante representa a variante hipertrófica do pênfigo vulgar, da qual pode representar a evolução (ou pode começar como tal). O pênfigo vegetante apresenta quadro clínico semelhante ao do pênfigo vulgar, mas está associado a um melhor prognóstico. As lesões são inicialmente moles ao toque, vermelhas e exsudando um líquido fétido (vegetações úmidas). Posteriormente, a ruptura das bolhas intraepidérmicas causa a formação de placas erosivas. A característica mais saliente é que essas lesões hipertróficas crocantes tendem a "vegetar", isto é, a serem detectadas em relação à superfície cutânea (formações hiperceratósicas). Em comparação com o pênfigo vulgar, esta forma está quase sempre localizada perto das grandes dobras (axilas e virilha) e é caracterizada pela presença de superfungos frequentemente fúngicos.
O pênfigo vegetante é distinguido em duas categorias:
- Pênfigo vegetativo de Hallopeau: bolhas † → vegetações úmidas;
- Pênfigo vegetativo de Neumann: lesões pustulares → vegetações úmidas.
O curso é mais prolongado, mas também mais benigno comparado ao pênfigo vulgar, já que tende a se localizar em regiões de pele limitadas.
Pênfigo foliáceo
Foto pemfigo Foliaceo
No pênfigo foliáceo existem apenas autoanticorpos dirigidos ao desmogleína tipo 1: por esse motivo, as mucosas não são afetadas pela doença, enquanto o dano cutâneo afeta as camadas mais superficiais da epiderme. O pênfigo foliáceo é caracterizado por bolhas, que muitas vezes se originam no couro cabeludo, e depois vão para o tórax, costas e face. Ao contrário do pênfigo vulgar, essas formações não estão presentes no nível oral. O início é caracterizado por bolhas flácidas que, se não forem tratadas, tendem a se fundir e se estender por todo o corpo. Nas lesões de pênfigo foliáceo aparecem que, dada sua superficialidade e extrema fragilidade, tendem a se romper com muita facilidade, dando origem a lesões erosivas e crostas escamosas finas. A maioria das lesões é pruriginosa. Quando a inflamação da superfície da pele está associada ao curso (com um quadro de eritrodermia descamativa), o pênfigo foliáceo está associado a uma sintomatologia dolorosa. As bolhas sofrem descamação e formação contínua, dando à pele uma aparência esfoliativa característica (daí o nome "foliaceo"). Muitas vezes, é erroneamente diagnosticado como dermatite ou eczema.
Pênfigo eritematoso
Também conhecido como Pênfigo Seborroico de Senear-Usher
O pênfigo eritematoso é a variante localizada do pênfigo foliáceo. Caracteriza-se pela presença de lesões eritemato-escamo-crostosas, localizadas sobretudo na face e região media-torácica anterior e posterior (sítios seborreicos). Do ponto de vista histológico, o pênfigo eritematoso é semelhante ao foliáceo, com a formação de depósitos de IgG em mosaico nas camadas superficiais da epiderme. A doença freqüentemente apresenta aspectos clínicos semelhantes aos do lúpus eritematoso: as lesões da face são frequentemente distribuídas para a borboleta e a exposição ao sol causa um agravamento do quadro clínico. O curso p é mais benigno e lento (tende a se repetir).
Pemfigo foliáceo endemico ou fogo selvagem
Também conhecido como pênfigo brasileiro
O pênfigo foliáceo endêmico afeta populações indígenas de algumas áreas do Brasil. Hipotetiza-se que uma infecção viral transmitida por uma mosca participa da etiologia da doença. Do ponto de vista clínico, o pênfigo endêmico é caracterizado por lesões muito dolorosas, associadas a uma forte sensação de queimação: as bolhas tornam-se ulceradas e causam lesões crocantes circundadas por pele inflamada. Outros aspectos clínicos, histopatológicos e imunológicos são semelhantes aos do pênfigo foliáceo.
Pênfigo a IgA
O pênfigo com IgA representa uma forma particular de pênfigo, entre os menos prejudiciais.
A doença é caracterizada por bolhas intraepidérmicas flácidas, com depósitos subcorpos de IgA, além de neutrófilos, eosinófilos e algumas células acantolíticas: as características histológicas são semelhantes às da forma vulgar, mas os autoanticorpos pertencem à classe das IgA. É caracterizada por elementos pustulosos da bexiga, com um arranjo arciforme típico (efeito de uma acantólise no local subcorneano), localizado no tronco e na parte proximal dos membros. O curso é bastante benigno, mas tende a se repetir. O diagnóstico baseia-se essencialmente na demonstração do papel da IgA, enquanto a terapia envolve a administração de dapsona.
O pênfigo com IgA é dividido em dois subtipos, que diferem na localização e na diferente concentração de neutrófilos:
- Dermatoses neutrofílicas intradérmicas de IgA : as bolhas são profundas e as pústulas se estendem a toda a espessura da epiderme. Além disso, esta forma é caracterizada por uma concentração abundante de sub-núcleo de neutrófilos;
- Pustulose submucosa de Sneddon-Wilkinson : tem lesões e pústulas mais superficiais.
Pênfigo paraneoplásico
O pênfigo paraneoplásico é uma doença sempre associada à presença de neoplasia, muitas vezes maligna. Esse distúrbio é uma complicação de algumas formas de câncer, algumas vezes já estabelecidas, mas em alguns casos pode preceder o diagnóstico do tumor.
Ocorre acima de tudo com as seguintes condições cancerígenas:
- carcinomas;
- Linfomas e leucemia;
- Sarcomas.
A forma cutânea pode derivar da produção, pelo tumor, de anticorpos intercelulares particulares (ou antígenos) e da depressão geral da atividade imunológica.
Do ponto de vista histológico, o pênfigo paraneoplásico apresenta acantólise suprabasal, associada a edema dermopapilar (geralmente não presente) e infiltrado linfocitário perivascular. A patologia indica uma entidade clínica particular do pênfigo, diferente do ponto de vista clínico e antigênico: o processo auto-imune provoca a formação de autoanticorpos direcionados tanto contra a desmovina (Dsg3, Dsg1) quanto contra outras várias moléculas presentes na pele e nas membranas muco (plectina, desmoplachine, p170 etc.?). O pênfigo paraneoplásico é uma patologia que se manifesta com grandes áreas de descolamento da pele e membranas mucosas: muitas vezes envolve úlceras graves da boca e lábios, cortes, cicatrizes e bolhas na pele.
Ao contrário de outras formas, pode estar associado ao comprometimento das vias aéreas inferiores, envolvendo também os pulmões de maneira séria. O tratamento destinado a tratar a lesão tumoral do paciente pode melhorar as condições associadas ao pênfigo paraneoplásico, mas o dano pulmonar é geralmente irreversível.
Pênfigo herpetiforme
O pênfigo herpetiforme é caracterizado pelo aparecimento de lesões com características intermediárias entre vesículas e bolhas, com comichão urticariforme. A distribuição das lesões tende a ser periférica, com extensão centrífuga. Do ponto de vista histológico, é possível destacar a passagem de eosinófilos pela membrana basal (exocitose eosinofílica) e a ausência de acantólise. O curso tende a ser benigno, embora possa evoluir para pênfigo vulgar ou foliáceo.
