ginecologia

Istmocele de G. Bertelli

generalidade

Histmocele é uma doença cicatricial que resulta após uma cesariana .

Mais precisamente, é uma formação sacular, semelhante a uma hérnia ou divertículo, que se desenvolve na parede do útero, a partir da ferida cirúrgica que resulta da incisão feita para facilitar o nascimento de uma criança .

O histocele pode causar várias doenças, como dores pélvicas e perda de sangue pós-menstrual atípica, a infertilidade ou dificuldade em realizar outra gravidez.

Em casos sintomáticos, você pode intervir com terapia medicamentosa ou cirurgia.

o que

Histocele é uma das complicações que podem ocorrer após cesariana .

Em detalhe, é um divertículo saciforme ou uma hérnia que se desenvolve na área entre o canal do colo do útero e o istmo, também conhecido como orifício uterino interno (isto é, na incisão feita para extrair a criança, então suturada ao prazo de entrega).

Istmocele: aparência e características

  • O isthmocele aparece como um recesso ou uma interrupção da plicatura do orifício interno do útero. Este defeito assume a forma de uma bolsa ou bolso coberto com uma mucosa lisa, fina e translúcida. Histocele é ricamente vascularizado do tecido subjacente.
  • O muco cervical e o sangue menstrual podem acumular-se dentro do isthmocele .

Nota importante

Ainda não existe uma definição única e compartilhada para descrever o isthmocele. Para esta patologia foram adotados muitos termos, como hérnia, divertículo, saco, cunha, desbaste, defeito da cicatriz de cesariana, etc. A isto se soma a falta de consenso para os critérios diagnósticos identificados até o momento. Em todo caso, apesar de ser uma patologia "emergente", o isthmocele não é uma complicação a ser subestimada.

causas

O isthmocele é uma alteração do revestimento das paredes uterinas, semelhante a uma hérnia ou um divertículo.

A doença ocorre mais comumente na parede frontal do istmo uterino ou no canal cervical, em correspondência com a linha de sutura implementada após uma cesariana . O isthmocele pode ser interpretado, portanto, como um defeito de cicatrização.

A etiopatogenia do isthmocele é atualmente desconhecida, mas vários fatores foram identificados que podem contribuir para causar essa complicação.

Istmocele: quando é apresentado?

Histocele é mais provável de ocorrer em mulheres que tiveram uma ou mais cesarianas: no ponto em que a incisão foi feita, ocorre perda ou afinamento do endométrio. No entanto, no início desta patologia, as conexões com outros tipos de intervenções, como a curetagem, não são excluídas.

Cesariana: pontos-chave

  • A cesariana é uma intervenção implementada para facilitar o nascimento de uma criança. O médico faz uma incisão cirúrgica na parede do abdômen e do útero da mulher grávida e depois extrai o feto do útero da mãe. Esta opção é escolhida apenas quando é considerada mais segura para a futura mãe ou filho, em comparação com o parto vaginal natural.
  • A operação é realizada após a administração de anestesia que pode ser espinhal, epidural ou geral. A cesárea se estende por cerca de 8 a 15 cm, na direção longitudinal (isto é, em correspondência com a linha central do abdome, a partir da pelve) ou transversal (acima do púbis).
  • O parto cesáreo pode ser eletivo (isto é, programado no final da gestação, antes do parto) ou em condições de emergência (quando a saúde da mãe e da criança está em perigo imediato).
  • Depois de algumas semanas, a ferida resultante da incisão cirúrgica regride naturalmente. Com o tempo, se tratada com o devido cuidado, a cicatriz da cesárea se transforma em um sinal sutil e quase imperceptível. Outras vezes, o que resta do corte pode evoluir para um quelóide ou dar origem a outros problemas, como hérnias ou aderências, o que o torna particularmente irritante.

Isthmocele: fatores de risco

Os fatores que podem favorecer o aparecimento da doença são diferentes e incluem:

  • Material e técnica de sutura uterina (por exemplo, sutura de camada única / dupla, fios de reabsorção lentos, sutura isquêmica, etc.);
  • Pré-parto de cesariana / número de cesáreas;
  • Discrepância entre as margens superior e inferior da incisão histerotômica;
  • Reabsorção anormal da sutura;
  • Contratilidade deficiente do músculo uterino ao redor da cicatriz da cesariana;
  • Retroversão do útero;
  • Complicações operatórias durante cesariana;
  • Inflamação e / ou infecção da cicatriz da cesariana;
  • Obesidade ou excesso de peso;
  • Idade materna menor que 30 anos;
  • Duração do trabalho de parto acima de 5 horas e dilatação cervical de mais de 5 cm antes do parto cesáreo;
  • Uso de ocitocina.

Istmocele: quão freqüente é isso?

Aproximadamente, o isthmocele é formado em cerca de 25-30% das mulheres (1: 4) que deram à luz por cesariana.

Istmocele: sede

A localização do isthmocele parece estar correlacionada com o momento em que a cesárea foi realizada, em relação ao trabalho de parto:

  • No caso de cesariana eletiva (fora do trabalho de parto), é interessante notar que a isthmocele geralmente tem uma alta, ou seja, localização cervico-ístmica .
  • Em mulheres submetidas a cesariana de emergência (quando o parto começou), por outro lado, o local da isthmocele é cervical e, portanto, médio-inferior ; Nesse caso, a localização do defeito é mais ou menos baixa, com base no grau de dilatação atingido pelo colo do útero .

Sintomas e Complicações

Em alguns casos, o istmocele é assintomático, por isso é encontrado acidentalmente durante exames pós-natais, como um exame ginecológico ou uma ultrassonografia transvaginal.

Na maioria dos casos, no entanto, a presença do distúrbio é sinalizada por:

  • Fluxos menstruais abundantes (hipermenorreia);
  • Dismenorreia ;
  • Dores pélvicas (especialmente com localização suprapúbica);
  • Dor durante a relação sexual .

Durante a menstruação, o sangue pode acumular-se dentro do isthmocele. Isso envolve um relaxamento da formação sacular, com a possibilidade de sangramento uterino anormal no período pós-menstrual (PAUB) . Neste caso, a perda de sangue é de mau cheiro e vermelho escuro-preto. O sangue menstrual que se instala e permanece no isthmocele também contribui para causar inflamação .

As possíveis conseqüências do isthmocele incluem:

  • Esterilidade secundária (capacidade reduzida de conceber depende de vários fatores, como inflamação crônica, dificuldade de passar dos espermatozóides pelo colo do útero ou alterações no muco para retenção de sangue menstrual);
  • Gravidez ectópica na cicatriz de cesárea ;
  • Placenta anormal (placenta prévia ou acreta);
  • Deiscência da cicatriz (ruptura do útero).

A presença do istmocele predispõe a outras patologias, incluindo:

  • adenomiose;
  • endometriose;
  • Formação de abscesso.

Além disso, o isthmocele aumenta o risco de complicações, se o paciente for submetido a vários procedimentos ginecológicos (por exemplo, posicionamento do DIU, intervenções, uso de uterotônicos, etc.).

diagnóstico

Histmocele é geralmente identificado durante a ultrassonografia transvaginal ou histeroscopia. Outros testes úteis para a definição da doença e planejamento do tratamento, podem ser contraste histerossalpingografia e ressonância magnética.

Ultrassonografia transvaginal

A ultrassonografia transvaginal é a técnica diagnóstica com a qual o istmocele é mais comumente encontrado. Na correspondência da cesariana, podem ser detectadas protuberâncias da parede uterina (para dentro ou para fora) ou de coleta de sangue. Em alguns casos, o isthmocele é descrito como uma área triangular ou uma massa entre a bexiga e o segmento uterino inferior.

histeroscopia

Outra ferramenta diagnóstica utilizada para a avaliação do istmocele é a histeroscopia. Esta investigação permite não apenas verificar a presença da cicatriz da cesariana por observação direta, como também permite definir suas características, como tamanho e presença de flogose concomitante.

Na histeroscopia, o istmocele aparece como uma bolsa protuberante, geralmente cercada por um anel fibrótico.

A execução do exame requer muito cuidado para não incorrer em danos no útero ou na bexiga, especialmente se tiver decorrido pouco tempo desde o parto.

tratamento

O tratamento histocele é indicado para pacientes sintomáticos. O manejo da doença envolve medidas farmacológicas e intervenções cirúrgicas para limitar ou evitar complicações.

A escolha do tratamento é feita com base na localização do istmocele, no tamanho do saco e nos distúrbios relatados pelo paciente.

drogas

Quando a formação sacular é pequena, a terapia é farmacológica e baseia-se na administração da pílula estrogênio-progestogênio . Esta combinação de hormônios regula o fluxo menstrual, ajudando a restaurar a espessura do endométrio em condições normais, resolvendo o problema.

Se após cerca de seis meses, não forem encontradas melhorias, no entanto, será aconselhável proceder à cirurgia.

cirurgia

Se o isthmocele alcança um tamanho considerável, entretanto, a cura indicada é cirúrgica.

Opções de tratamento de histocele incluem:

  • Histeroscopia operatória : ressecção do tecido cicatricial que envolve o defeito da parede uterina;
  • Laparoscopia : excisão do tecido fibrótico e sutura de dupla camada ou margens destacadas;
  • Procedimento com acesso vaginal : incisão da cicatriz e sutura através da inserção de um pequeno instrumento através do canal da vagina;
  • Abordagem combinada : procedimento laparoscópico-vaginal.

Quando praticável, a abordagem de primeira escolha é, geralmente, a histologia histeroscópica, pois permite obter melhores resultados que outras técnicas. Essa intervenção remove as bordas do saco e as alinha com o tecido circundante, permitindo a correção da formação de cicatriz na maioria dos casos (cerca de 80%) e a resolução completa dos sintomas dessa patologia.