generalidade
"Comorbidade" é um termo usado no campo da medicina para indicar a presença simultânea de várias patologias diferentes no mesmo indivíduo.
Mais precisamente, a comorbidade pode se referir a:
- Duas ou mais patologias que coexistem simultaneamente em um paciente, mas são independentes umas das outras;
- Doenças ou distúrbios que aparecem secundariamente ao aparecimento da doença subjacente.
Em psiquiatria, o conceito de comorbidade pode não se referir necessariamente a duas doenças distintas, mas também à coexistência de múltiplos diagnósticos em um mesmo paciente.
Claramente, a coexistência de diferentes patologias na mesma pessoa resulta em uma série de interações que condicionam o curso, o regime terapêutico e o prognóstico da doença principal e simultânea.
No campo médico-científico, o termo "comorbidade" é frequentemente utilizado como sinônimo de comorbidade, para indicar o fenômeno da "coexistência de patologias" ou "doença concomitante".
O que isso significa?
Comorbidade é definida como a coexistência de dois ou mais distúrbios físicos ou mentais ou doenças no mesmo indivíduo .
As doenças ocorrem simultaneamente ou em sequência, independentemente da doença primária ou como uma condição médica relacionada. Este último sentido do termo pode causar confusão, se comparado ao conceito de "complicação" . Por exemplo, se considerarmos a doença arterial coronariana, o diabetes mellitus pode se manifestar como uma comorbidade autônoma ou uma complicação em relação à patologia primária; tal discriminação não é imediata e simples, pois ambas as doenças são multifatoriais e há aspectos prováveis de simultaneidade e consequentemente. O mesmo se aplica às doenças que ocorrem durante a gravidez, como diabetes gestacional ou pré-eclâmpsia.
Em outros casos, a independência ou a relação não são demonstráveis, pois as síndromes e associações têm fatores patogênicos comuns.
Na psiquiatria, a comorbidade não indica necessariamente duas doenças distintas, mas também a possibilidade de múltiplos diagnósticos no mesmo paciente (por exemplo, depressão maior, fobia social e transtorno de ansiedade).
Comorbidade implica a sobreposição e a influência mútua dos estados mórbidos em questão.
A aparição em um sujeito afetado por uma patologia (geralmente crônica) de outra ou mais doenças, não diretamente causada pela primeira, condiciona a terapia, a qualidade de vida do paciente, a duração de uma eventual hospitalização, o curso e o prognóstico da doença principal e distúrbios secundários ou contemporâneos.
Por esses motivos, a comorbidade está associada a piores desfechos de saúde, manejo clínico mais complexo e aumento dos custos com assistência médica.
Por que isso é importante?
A comorbidade deve ser levada em conta por suas implicações com relação à etiologia, prevenção e tratamento de problemas de saúde no mesmo paciente.
Importância para a etiologia
Quando certos problemas de saúde ocorrem em pacientes com uma condição primária particular, a etiologia das condições médicas coexistentes precisa ser investigada.
Mais precisamente, as comorbidades poderiam se manifestar por estas razões:
- Existe uma relação causal direta entre a patologia primária e as condições médicas coexistentes;
- Fatores comuns aumentam a probabilidade de apresentar uma combinação específica de distúrbios;
- Existe uma relação causal indireta, portanto não há um nexo causal entre as doenças em questão.
Ao definir o diagnóstico, portanto, o médico precisará documentar com precisão a natureza de todas as condições patológicas, reconhecer os possíveis mecanismos subjacentes à associação e determinar o tratamento mais apropriado.
Possíveis causas de comorbidade
- Proximidade anatômica de órgãos afetados por patologias;
- Mecanismo patogenético compartilhado por algumas doenças;
- Relação de causa-efeito entre condições patológicas terminais;
- Doença resultante de complicações de outro problema;
- Pleiotropia (fenômeno genético para o qual um único gene é capaz de influenciar múltiplos aspectos e, pelo menos à primeira vista, não relacionado entre si no fenótipo).
Os fatores responsáveis pelo desenvolvimento da comorbidade podem incluir: infecções crônicas, inflamação, alterações metabólicas, iatrogenia (efeitos colaterais ou complicações decorrentes de medicamentos ou tratamentos médicos em geral), relações sociais, ambiente e suscetibilidade genética.
A comorbidade é uma característica clínica típica do idoso, devido à coexistência de múltiplas doenças relacionadas ao envelhecimento .
Importância para o tratamento
A comorbidade é particularmente relevante se os distúrbios concomitantes envolverem um desfecho clínico diferente. Portanto, quando o tratamento é estabelecido, a atenção a múltiplos problemas de saúde é importante para estabelecer o regime mais adequado para o caso. No manejo de pacientes com diferentes comorbidades ao mesmo tempo, essa abordagem pode levar a um desfecho melhor: o tratamento para alcoolismo e dependência de nicotina, por exemplo, pode ser mais efetivo, se também houver uma terapia para depressão.
Importância para a prevenção
Raramente, os programas de prevenção têm como objetivo abordar os distúrbios concomitantes de forma integrada, subestimando o fato de que o conhecimento da comorbidade é útil para avaliar a relação custo / benefício no tratamento de uma condição mórbida específica.
Compreender a natureza da comorbidade pode contribuir, de fato, para abordar a prevalência desses distúrbios na população geral, especialmente quando as doenças compartilham os mesmos fatores de risco e nos casos em que a presença de uma doença aumenta a probabilidade de desenvolver outra doença. .
Diagnóstico de comorbidade
Para um médico, identificar uma comorbidade não é um processo simples : antes de fazer um diagnóstico, ele deve avaliar se os sinais ou comportamentos clínicos que ele observa são característicos de uma condição específica ou se são justificados por outro tipo de transtorno. A dificuldade reside no fato de que um sintoma é frequentemente comum a mais de uma patologia .
Por essa razão, na presença de uma alta probabilidade de condições médicas coexistentes com a patologia primária, é necessária uma abordagem global para identificar cada transtorno.
Mais precisamente, durante a classificação diagnóstica de uma comorbidade, o médico deve considerar e integrar informações sobre:
- A natureza das doenças coexistentes;
- A importância relativa das condições concomitantes;
- A cronologia da apresentação de doenças;
- O estado geral de saúde do paciente.
Esta prática permite formular um diagnóstico mais preciso e prescrever o tratamento mais direcionado.
Índice de Comorbidade de Charlson - Índice de Comorbidade
O índice de comorbidade de Charlson é um método simples e rápido que prevê a expectativa de vida de um paciente com uma ampla gama de condições patológicas coexistentes . Esta referência permite medir a comorbidade e correlacioná-la com a probabilidade de sobrevivência e o consumo de recursos de saúde.
As patologias "Tracer" (22 condições no total) estão agrupadas em 4 classes, avaliadas de 1 a 6.
Mais precisamente, para cada uma dessas doenças, um escore (escore) de 1, 2, 3 ou 6 é atribuído, dependendo do risco de morte associado a cada condição mórbida, como segue:
- 1 ponto : enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, doença vascular periférica, doença cerebrovascular, demência, broncopneumonia crónica, doença do tecido conjuntivo, úlcera péptica, doença hepática crónica e diabetes mellitus não complicada.
- 2 pontos : hemiplegia, insuficiência renal moderada ou grave, diabetes com lesão orgânica, tumores, leucemia e linfomas.
- 3 pontos : hepatopatias moderadas ou graves.
- 6 pontos : tumores malignos, metástases e síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).
A soma das pontuações determina a expectativa de vida e torna possível tomar uma decisão antes de empreender um tratamento particularmente agressivo. Por exemplo, se uma neoplasia maligna é tratada em um paciente com insuficiência cardíaca e diabetes, deve-se considerar que os riscos e os custos de uma terapia podem superar os benefícios que o paciente pode obter. Apesar da ampla variação, uma pontuação acima de 5 é, em geral, uma expressão de importante comprometimento clínico.
O índice de comorbidade de Charlson sofreu inúmeras revisões e mudanças ao longo dos anos; hoje, pode ser realizado com ferramentas “on-line” ou na forma de um questionário (preenchido pelo próprio paciente) e é utilizado principalmente em idosos afetados por neoplasias, doenças neurodegenerativas e cardiopatias crônicas.
Tratamento de comorbidade
O efeito de doenças concomitantes no quadro clínico geral, no prognóstico e no tratamento requer uma avaliação multidimensional de cada paciente, para desenvolver um tratamento personalizado .
A comorbidade pode influenciar grandemente a apresentação clínica e o curso da doença primária, mas também o caráter e a gravidade das complicações. Além disso, a coexistência de diversas patologias em um mesmo paciente piora a qualidade de vida, aumenta as chances de fatalidade e limita ou dificulta o processo diagnóstico-terapêutico.
A comorbidade muitas vezes leva à politerapia, isto é, à prescrição concomitante de vários medicamentos da mesma ou de diferentes áreas terapêuticas. Isso dificulta o controle da eficácia do tratamento e possibilita o desenvolvimento súbito de efeitos colaterais locais e sistemáticos, especialmente em pacientes idosos com múltiplas doenças crônicas. Estas reações adversas desenvolvem-se principalmente devido a interações medicamentosas (ou seja, a capacidade de uma droga para alterar o efeito de outra droga administrada mais tarde ou simultaneamente). Em cada paciente, esse risco aumenta em relação ao número de doenças coexistentes e às drogas prescritas.
Por essa razão, o tratamento simultâneo de múltiplos distúrbios requer uma consideração rigorosa da compatibilidade dos medicamentos, além da necessidade de classificar os problemas de saúde em comorbidade em termos de relevância para o manejo clínico.
