generalidade
A síndrome de Stevens-Johnson é uma reação de hipersensibilidade grave e rara envolvendo a pele e as membranas mucosas.
Muitas vezes, a consequência de tomar certos tipos de drogas, síndrome de Stevens-Johnson, às vezes, pode ser causada por infecções ou outros fatores.
A descamação cutânea é um dos sintomas característicos da síndrome em questão; os pacientes que se submetem ao desenvolvimento geralmente são hospitalizados e passam pelos cuidados necessários e pelos tratamentos de suporte. Se a síndrome é causada por drogas, sua ingestão deve ser interrompida imediatamente.
Se prontamente diagnosticado, o prognóstico geralmente é bom.
O que é isso?
O que é a síndrome de Stevens-Johnson?
A síndrome de Stevens-Johnson é uma reação de hipersensibilidade aguda geralmente (mas nem sempre) desencadeada pela medicação. É caracterizada pela destruição e descolamento do epitélio cutâneo e membranas mucosas (necrólise), cujas conseqüências podem ser extremamente graves.
A incidência anual da síndrome de Stevens-Johnson é de cerca de 1-5 / 1.000.000, portanto, é uma reação felizmente muito rara.
Várias fontes consideram a síndrome de Stevens-Johnson como uma variante limitada da necrólise epidérmica tóxica (ou síndrome de Lyell, um tipo particular de eritema polimórfico), caracterizada por uma sintomatologia semelhante, porém mais extensa e grave do que a síndrome de Stevens-Johnson.
Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica: quais diferenças?
Os sintomas da síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica são muito semelhantes. Ambos são caracterizados pela destruição e subseqüente descamação da pele que, entretanto, na síndrome do sujeito do artigo afeta áreas corporais limitadas ( menos de 10% de toda a área da superfície do corpo); enquanto na necrólise epidérmica tóxica afeta áreas maiores da pele ( mais de 30% da superfície do corpo).
O interesse de 15% a 30% da superfície cutânea é, ao contrário, considerado uma sobreposição entre a síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica.
causas
Quais são as causas da síndrome de Stevens-Johnson?
Como mencionado, na maioria dos casos, a síndrome de Stevens-Johnson é a consequência de uma reação de hipersensibilidade desencadeada pela medicação. No entanto, esta última não é a única causa possível da síndrome em questão.
Finalmente, em outros casos, embora raro, não é possível identificar a causa desencadeante.
drogas
Entre as drogas conhecidas por potencialmente serem capazes de induzir a síndrome de Stevens-Johnson, lembramos:
- Drogas antibacterianas e antibióticos, tais como:
- Sulfonamidas (tais como, por exemplo, cotrimoxazol e sulfassalazina);
- Amoxicilina, ampicilina e outras penicilinas;
- fluoroquinolonas;
- cefalosporinas;
- Etc.
- Drogas antiepilépticas (como, por exemplo, carbamazepina, lamotrigina, valproato, fenobarbital e fenitoína);
- Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs);
- Barbituratos ;
- Piroxicam ;
- Alopurinol .
Outras Causas
Outras possíveis causas responsáveis pelo aparecimento da síndrome de Stevens-Johnson são:
- Infecções de natureza viral ou bacteriana (em particular, apoiadas por Mycoplasma pneumoniae );
- A administração de alguns tipos de vacinas ;
- Doença do transplante de enxerto de doença enxerto-versus-hospedeiro (ou GVHD)
Quais pessoas correm risco de desenvolver a síndrome de Stevens-Johnson?
O risco de ocorrência da síndrome de Stevens-Johnson é maior:
- Em pacientes HIV positivos e com AIDS;
- Em pacientes com sistema imunológico comprometido (por exemplo, devido a drogas);
- Em pacientes com infecções com Pneumocystis jirovecii ;
- Em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico;
- Em pacientes com doenças reumáticas crônicas;
- Em pacientes com história de síndrome de Stevens-Johnson.
fisiopatologia
Como e por que a síndrome de Stevens-Johnson ocorre?
O mecanismo subjacente ao aparecimento da síndrome de Stevens-Johnson é, de fato, ainda desconhecido, embora as suposições feitas a esse respeito sejam diferentes. Entre estes, lembramos o seguinte:
- Teoria do metabolismo alterado do medicamento : de acordo com essa teoria, devido a um metabolismo alterado das drogas (consistente, por exemplo, em uma eliminação inadequada de metabólitos reativos), em alguns pacientes há uma reação citotóxica mediada por células T para dos metabolitos reactivos mencionados acima.
- Teoria da granulisina : de acordo com esta teoria, seria a granulisina liberada pelas células T e células natural killer para desempenhar um papel fundamental na morte de queratinócitos e na gravidade das manifestações da síndrome de Stevens-Johnson.
- Teoria dos receptores FAS e seu ligante : esta teoria hipotetiza que a morte celular e a formação de bolhas típicas da síndrome em questão estão intimamente relacionadas com a interação do receptor de membrana FAS (um receptor que, se ativado, induz a apoptose celular) com seu ligante na forma solúvel.
Finalmente, a hipótese da existência de uma certa predisposição genética para o desenvolvimento da síndrome de Stevens-Johnson também foi avançada.
Os sintomas
Sintomas induzidos pela síndrome de Stevens-Johnson
Como já mencionado, o sintoma característico da síndrome de Stevens-Johnson é representado pela destruição e consequente descamação acentuada do tecido cutâneo, ao qual se acrescenta o envolvimento das membranas mucosas . No entanto, as lesões cutâneas não são o primeiro sintoma com o qual a síndrome se manifesta. Este último, de fato, começa com o aparecimento de sintomas sistêmicos e inespecíficos ( sintomas prodrômicos ) e depois deixa espaço apenas mais tarde às manifestações cutâneas que o distinguem.
Sintomas prodrômicos
Os sintomas prodrômicos com os quais a síndrome de Stevens-Johnson geralmente começa são sistêmicos e consistem em:
- febre;
- Dor de cabeça;
- tosse;
- fadiga;
- ceratoconjuntivite;
- Dores generalizadas e mal-estar.
Nesta fase, muitos pacientes também podem experimentar uma sensação de queimação e / ou dor inexplicável na pele.
No caso em que a síndrome de Stevens-Johnson é causada por medicação, os sintomas prodrômicos acima aparecem dentro de 1-3 semanas após o início da terapia. Os sintomas da pele e membranas mucosas descritos abaixo, no entanto, aparecem 4-6 semanas após o início do mesmo.
Sintomas da pele e mucosa
Após o aparecimento dos sintomas prodrômicos acima, surgem os sintomas da pele e membranas mucosas. Eles começam com uma erupção cutânea lisa e avermelhada que geralmente começa no rosto, pescoço e tronco e, em seguida, se espalha para o resto do corpo. No caso específico da síndrome de Stevens-Johnson, esta erupção afeta menos de 10% da área da superfície do corpo.
No início da erupção segue a formação de bolhas que tendem a esfoliar dentro de 1-3 dias. As bolhas também podem aparecer no nível dos genitais, mãos e pés; elas ocorrem nas membranas mucosas (por exemplo, da boca, garganta, etc.) e podem até envolver epitélios internos, como os das vias aéreas, trato urinário, etc. Até os olhos geralmente são afetados pela formação de bolhas e crostas: elas parecem inchadas, vermelhas e doloridas.
Além da descamação da pele marcada, você também pode encontrar a perda de unhas e cabelos.
Claramente, em tal condição, o paciente percebe uma dor considerável associada a um inchaço igualmente notável . Além disso, dependendo das áreas em que as bolhas são formadas e em que ocorre a descamação, o paciente pode desenvolver dificuldades respiratórias, dificuldade em urinar, dificuldade em manter os olhos abertos, dificuldade em engolir, falar, comer e até beber.
Complicações da síndrome de Stevens-Johnson
As complicações da síndrome de Stevens-Johnson ocorrem principalmente devido à necrose e subseqüente descamação da pele e membranas mucosas. Na falta da função de barreira normalmente exercida pela pele, de fato, podemos atender:
- Perda de eletrólitos e líquidos ;
- Contração de infecções de vários tipos (bacterianos, virais, fúngicos, etc.) que também podem levar à sepse .
Outra complicação séria consiste no aparecimento de insuficiência de diferentes órgãos (insuficiência de múltiplos órgãos).
diagnóstico
Como diagnosticar a síndrome de Stevens-Johnson?
O diagnóstico da síndrome de Stevens-Johnson pode ser realizado por simples avaliação clínica do paciente, observando as lesões na pele e nas mucosas. Além disso, também é possível realizar uma biópsia da pele com posterior exame histológico, embora este não seja um procedimento frequentemente realizado.
Infelizmente, o diagnóstico precoce, quando a síndrome ainda está em seus estágios iniciais e se manifesta com sintomas prodrômicos, nem sempre é possível. De fato, como esses sintomas são bastante inespecíficos, podemos enfrentar uma avaliação incorreta, com o consequente atraso na identificação da causa real da doença do paciente.
Quais doenças a síndrome de Stevens-Johnson não deve ser confundida?
As manifestações e sintomas induzidos pela síndrome de Stevens-Johnson podem ser similares àqueles induzidos por outras doenças envolvendo pele e mucosas, com as quais, no entanto, não devem ser confundidas. Mais detalhadamente, o diagnóstico diferencial deve ser endereçado para:
- Do eritema polimórfico menor e maior;
- Da necrólise epidérmica tóxica ou síndrome de Lyell, se preferir;
- Da síndrome do choque tóxico;
- De dermatite esfoliativa;
- Do pênfigo.
Curas e Tratamentos
Possíveis curas e tratamentos da síndrome de Stevens-Johnson
O tratamento da síndrome de Stevens-Johnson geralmente requer hospitalização, dependendo da oportunidade do diagnóstico - portanto, da extensão das lesões cutâneas relatadas e da descamação - em um departamento de dermatologia, ou na unidade de terapia intensiva, a fim de evitar o início de complicações potencialmente fatais (por exemplo, infecções e sepse).
Se a síndrome é causada por medicação, o tratamento deve ser interrompido imediatamente.
Infelizmente, mesmo que existam drogas que possam ser usadas para tentar impedir a progressão da síndrome, não há cura real para a síndrome de Stevens-Johnson. Em qualquer caso, os pacientes hospitalizados porque afetados pela síndrome em questão devem receber tratamentos de suporte adequados.
Terapia de Suporte
O atendimento de suporte é essencial para garantir a sobrevivência do paciente. Pode variar de acordo com as condições do último.
- Líquidos e eletrólitos perdidos devem ser administrados por via parenteral . Discurso semelhante sobre a alimentação se o paciente não for capaz de provê-lo autonomamente devido às lesões na pele e nas mucosas da boca, garganta, etc.
- Pacientes com envolvimento ocular precisarão realizar visitas especializadas e receber tratamento direcionado para prevenir, ou pelo menos limitar, os danos induzidos pela síndrome.
- Lesões cutâneas típicas da síndrome de Stevens-Johnson devem ser tratadas diariamente e tratadas da mesma forma que as queimaduras.
- Na presença de infecções secundárias, é necessário prosseguir com o tratamento destas últimas, estabelecendo terapias adequadas contra o patógeno desencadeante (usando, por exemplo, drogas antibióticas - desde que não se saiba que induzam a síndrome em questão - drogas antifúngicas, etc.) .
Drogas para reduzir a duração da síndrome de Stevens-Johnson
Na tentativa de parar a síndrome de Stevens-Johnson ou reduzir sua duração, é possível recorrer ao uso de drogas, como:
- Ciclosporina, administrada para inibir a ação das células T.
- Corticosteróides para uso sistêmico, a fim de amortecer a ação do sistema imunológico, mas ao mesmo tempo útil para combater a dor .
- Alta dose de imunoglobulina EV ( IgEV ); administrado cedo. Eles devem parar a atividade de anticorpos e bloquear a ação do ligante do receptor FAS .
No entanto, o uso desses medicamentos é objeto de opiniões divergentes entre os médicos .
O uso de corticosteroides, na verdade, está relacionado ao aumento da mortalidade e pode favorecer o surgimento de infecções ou mascarar uma possível sepse; embora tais drogas tenham mostrado alguma eficácia na melhora das lesões oculares.
Da mesma forma, embora a administração de IgEV permita obter bons resultados iniciais, de acordo com ensaios clínicos e análises retrospectivas, os resultados finais obtidos são contrastantes. De fato, a partir desses experimentos e análises, verificamos que o IgEV pode ser não apenas ineficaz, mas potencialmente conectado a um aumento na mortalidade.
Outros tratamentos
Em alguns casos, a plasmaférese também pode ser realizada, a fim de remover resíduos de metabólitos de drogas reativas e anticorpos que podem ser a causa da síndrome de Stevens-Johnson.
No entanto, o tratamento mais adequado para cada paciente será estabelecido pelo médico de acordo com as condições do paciente e com base no estágio em que a síndrome de Stevens-Johnson é diagnosticada.
prognóstico
Qual é o prognóstico da síndrome de Stevens-Johnson?
A síndrome de Stevens-Johnson adequada - portanto, com o envolvimento de menos de 10% da superfície do corpo - tem uma taxa de mortalidade de cerca de 1-5% . No entanto, estas percentagens são reduzidas no caso de tratamento precoce. Portanto, se prontamente diagnosticado e tratado, o prognóstico da síndrome de Stevens-Johnson poderia ser bom.
