O que é Dissecção Aórtica?
O termo dissecção aórtica - ou dissecção da aorta, se preferir - identifica uma condição médica séria na qual a camada interna ( túnica íntima ) da maior artéria do organismo ( aorta ) é afetada por uma laceração, através da qual o sangue penetra e determina a formação de uma falsa luz .
Comumente, essa doença vascular está associada à hipertensão, presente em mais de dois terços dos pacientes. A dissecção aórtica pode ser causada por defeitos congênitos e desordens do tecido conjuntivo, como a síndrome de Marfan e a síndrome de Ehlers-Danlos. Outras causas são arteriosclerose (endurecimento dos tecidos da parede arterial) e processos degenerativos e inflamatórios das estruturas cardiovasculares. Em casos raros, a dissecção aórtica ocorre acidentalmente durante a inserção de um cateter em uma artéria (por exemplo, durante uma aortografia ou angiografia) ou a execução de um procedimento cirúrgico.
Dissecção aórtica mostra uma dor súbita e latejante no peito e entre as omoplatas. Os sintomas podem inicialmente simular os de outras doenças, levando a possíveis atrasos no diagnóstico. No entanto, quando uma dissecção aórtica é diagnosticada precocemente, as chances de sobrevida aumentam consideravelmente. O tratamento oportuno pode, portanto, contribuir para salvar a vida do paciente.
Qualquer pessoa pode desenvolver uma dissecção aórtica, mas a condição é mais comum em homens entre 60 e 70 anos de idade.
patogênese
Como todas as artérias, até as paredes da aorta são compostas de três camadas sobrepostas: a íntima (a mais interna), a intermediária e a externa ou a adventícia.
O íntimo está em contato direto com o sangue que flui no interior da aorta e é constituído principalmente por um revestimento endotelial e pela camada conectiva subjacente. A túnica intermediária contém tecido conjuntivo e muscular, enquanto a adventícia forma uma bainha de tecido conjuntivo ao redor do vaso.
Em uma dissecção aórtica, o evento inicial consiste em uma ruptura da túnica íntima da aorta. Por causa das altas pressões a que é submetido, uma separação ou delaminação progressivamente se desenvolve entre as camadas da parede aórtica (íntima e média). Esse fenômeno permite a penetração do sangue sob pressão na camada intermediária e a criação de uma falsa luz .
A dissecção aórtica pode se estender proximalmente (mais próximo do coração), distalmente (longe do coração) ou em ambas as direções. Se a falsa luz se estender, ela pode exercer pressão sobre outros ramos da aorta, causando o estreitamento dos vasos envolvidos e reduzindo o fluxo de sangue que passa por eles.
Fatores predisponentes
A dissecção aórtica ocorre basicamente devido à ruptura de uma área enfraquecida da parede aórtica.
Os principais fatores de risco para a dissecção da aorta são:
- Hipertensão arterial : torna o tecido vascular particularmente suscetível ao rompimento;
- Arteriosclerose ;
- Inflamações da aorta ;
- Aneurisma da aorta ;
- Valvopatias aórticas adquiridas ;
- Anormalidades cardiovasculares congênitas : válvula aórtica bicúspide (defeito da valva aórtica congênita) e coartação da aorta (estreitamento dos vasos sangüíneos);
- Lesões traumáticas : raramente, as dissecções aórticas podem ser causadas por trauma sofrido durante um acidente de trânsito, por cirurgia ou como complicação de cateterismo cardíaco.
Algumas doenças estão associadas ao enfraquecimento da aorta e, devido às suas características clínicas, expõem o indivíduo a um maior risco de sofrer de dissecção aórtica:
- Síndrome de Marfan: os pacientes têm uma predisposição congênita para alguns distúrbios cardiovasculares. Também o início de uma dissecção da aorta é um fenômeno bastante freqüente, devido à característica fraqueza dos vasos sanguíneos resultantes da doença.
- Síndrome de Ehlers-Danlos: este grupo de distúrbios afeta principalmente o tecido conjuntivo e é caracterizado pela hiper-elasticidade da pele, ligamentos dos ligamentos e vasos sanguíneos frágeis.
- Síndrome de Turner: este distúrbio pode resultar em pressão alta, problemas cardíacos e várias outras condições.
Outros fatores de risco em potencial incluem:
- O abuso de cocaína tem sido associado à dissecção da aorta, provavelmente devido ao aumento temporário da pressão sangüínea e dos picos de catecolaminas;
- Raramente, dissecções aórticas ocorrem em mulheres saudáveis durante a gravidez ;
- Outros fatores de risco são tabagismo e hipercolesterolemia .
Os sintomas
Todos os pacientes com dissecção aórtica apresentam dor, geralmente súbita e excruciante, frequentemente descrita como uma lágrima. Comumente, esse sintoma é sentido em todo o tórax, mas também pode ser sentido na parte superior das costas, entre as omoplatas.
Os sintomas de uma dissecção da aorta são:
- Dor súbita e intensa no peito ou parte superior das costas, frequentemente descrita como uma sensação de rasgar ou cortar, que irradia no pescoço ou ao longo das costas.
- Perda de consciência (desmaio);
- Dispneia (falta de ar);
- Dificuldade de fala súbita, perda de visão, fraqueza ou paralisia de um lado do corpo;
- suando;
- Diferença da pressão arterial nos membros, no lado direito e esquerdo do corpo.
Conforme a doença progride, a falsa luz pode ocluir uma ou mais artérias que se ramificam da aorta, bloqueando o fluxo de sangue. As consequências diretas variam de acordo com os vasos sanguíneos envolvidos e incluem:
- Angina, devido ao envolvimento das artérias coronárias;
- Paraplegia, isquemia da medula espinhal e parestesias devido ao envolvimento das artérias espinais;
- Isquemia, devido ao envolvimento da aorta distal;
- Dor abdominal repentina, com possível infarto intestinal, se as artérias do mesentério estiverem envolvidas;
- Déficit neurológico, se a carótida estiver envolvida.
Quando a pressão exercida pelo sangue excede um limite crítico, a parede externa da aorta (camada de adventícia) pode se romper. O sangue pode escapar da dissecção aórtica e se espalhar no espaço pleural, no mediastino ou no pericárdio (entre as duas camadas de membranas que circundam o coração). O derrame pericárdico, em particular, pode causar um tamponamento cardíaco, uma condição patológica que ameaça a vida.
complicações
Uma dissecção aórtica pode levar a:
- Morte, devido a hemorragia interna grave;
- Danos nos órgãos, como insuficiência renal;
- acidente vascular cerebral;
- Danos à válvula aórtica e insuficiência aórtica.
diagnóstico
Formular prontamente o diagnóstico pode ser difícil, pois a dissecção da aorta produz uma variedade de sintomas que às vezes se assemelham aos de outros distúrbios.
O diagnóstico pode ser definido pelas seguintes investigações:
- Radiografia de tórax : é o primeiro passo para identificar alguns sinais de dissecção aórtica. As radiografias mostram um alargamento do mediastino, presente na maioria das pessoas sintomáticas com dissecção da aorta ascendente. No entanto, o teste tem baixa especificidade, já que muitas outras condições podem determinar o mesmo resultado.
- Tomografia computadorizada (TC) com contraste : pode detectar de forma rápida e confiável a dissecção da aorta, por isso é útil em uma emergência.
- Eletrocardiograma (ECG) : não possui características, mas pode ser incluído na via diagnóstica.
- Ressonância magnética (RM) : atualmente a ressonância magnética é o teste de referência para a detecção e avaliação da dissecção aórtica. Um exame de ressonância magnética produz uma reconstrução tridimensional da aorta, permitindo que o médico determine a localização da ruptura da íntima, o envolvimento dos vasos e quaisquer quebras secundárias.
- Ecocardiografia transesofágica (ETE) : a sonda de ultra-som é inserida através do esôfago e colocada perto do coração e da aorta, permitindo uma clara "visão" do coração e de suas estruturas. O TEE também permite a detecção de dissecções aórticas muito pequenas.
Prognóstico e Terapia
Uma dissecção aórtica é uma emergência médica, que requer tratamento imediato. A terapia pode incluir cirurgia ou farmacologia, dependendo da parte da aorta envolvida. Sem tratamento, aproximadamente 75% das pessoas morrem nas primeiras 2 semanas, principalmente devido a complicações associadas à dissecção. Com o tratamento, cerca de 70% dos pacientes com dissecção na primeira parte da aorta (porção ascendente) e cerca de 90% dos que apresentam o distúrbio sem o envolvimento da aorta ascendente têm um prognóstico positivo.
Pessoas com dissecção aórtica são internadas em uma unidade de terapia intensiva, onde seus sinais vitais (pulso, pressão arterial e frequência respiratória) são cuidadosamente monitorados. A morte pode ocorrer algumas horas após o início da doença. Portanto, logo que possível, as drogas (em geral, nitroprussiato mais um beta-bloqueador) são administradas prontamente, por via intravenosa, a fim de reduzir a freqüência cardíaca e a pressão arterial, mantendo um suprimento suficiente de sangue para o cérebro, coração e rins. A redução da pressão arterial ajuda a limitar a extensão da dissecção.
Logo após a estabilização pela terapia medicamentosa, os médicos devem decidir se recomendam a cirurgia ou se continuam com a medicação. A cirurgia é frequentemente indicada para dissecções envolvendo os primeiros poucos centímetros da aorta (mais perto do coração), a menos que as complicações tornem o risco associado à cirurgia muito alto. Para dissecções localizadas em regiões mais distantes do músculo cardíaco, os médicos podem decidir continuar com a terapia medicamentosa. No entanto, a cirurgia é sempre necessária quando a dissecção da artéria causa vazamento de sangue, interrompe o suprimento de sangue para as pernas ou órgãos vitais, causa o aparecimento de sintomas graves, tende a se espalhar ou ocorre em uma pessoa com uma síndrome de Marfan. Durante a cirurgia, os cirurgiões removem a secção da aorta afetada, fecham a falsa luz e reconstroem o vaso sanguíneo com uma prótese sintética. A remoção e o reparo demoram aproximadamente de 3 a 6 horas e a permanência hospitalar é de aproximadamente 7 a 10 dias. Em alguns casos, um stent endovascular pode ser inserido. Esse procedimento leva de 2 a 4 horas e o tempo de internação leva de 1 a 3 dias.
Dissecção aórtica tipo A (classificação de Stanford)
O tipo A é a forma mais comum e perigosa de dissecção da aorta.
Dissecção aórtica tipo B
A dissecção aórtica tipo B envolve uma ruptura na aorta descendente, que também pode se estender até o abdome. Os pacientes, neste caso, podem ser tratados com drogas ou cirurgicamente. Para pacientes que têm dissecção aórtica distal assintomática, a terapia medicamentosa é uma opção suficiente. As opções cirúrgicas para dissecção aórtica tipo B são semelhantes aos procedimentos usados para corrigir uma dissecção do tipo A. Às vezes, stents podem ser usados para reparar o vaso sanguíneo.
drogas
As dissecções aórticas podem ser tratadas com medicamentos - como betabloqueadores (por exemplo, labetalol e esmolol) e nitroprussiato de sódio - que aliviam a pressão arterial na parede da aorta, interrompendo a progressão do distúrbio. Ao reduzir a pressão sanguínea, a dissecção aórtica é menos provável que piore. Essas drogas também podem ser usadas para preparar um paciente para cirurgia.
Após o tratamento, muitos pacientes, incluindo aqueles tratados cirurgicamente, recebem prescrição de terapia medicamentosa para manter a pressão arterial baixa. A terapia medicamentosa a longo prazo geralmente consiste no uso de betabloqueadores ou um bloqueador dos canais de cálcio, além de outra droga anti-hipertensiva, como os inibidores da ECA (inibidores do Codificador de Conversão da Angiotensina). Se o paciente é aterosclerótico, mudanças são feitas na dieta e medicamentos para baixar o colesterol são indicados.
Verificações periódicas podem ser usadas para monitorar a dissecção aórtica e agir prontamente para tratar de qualquer complicação tardia, como o aparecimento de outra ruptura intimal ou o desenvolvimento de aneurismas na aorta enfraquecida (todas as condições que podem exigir reparo cirúrgico).
