Edema pulmonar

generalidade

O edema pulmonar consiste na descarga de fluidos do sistema capilar pulmonar, com o consequente acúmulo de água e outros componentes do plasma no espaço extravascular. Esta é uma condição patológica muito séria; De fato, a presença incomum de fluidos compromete a função desempenhada pelos alvéolos durante a respiração. Em particular, as trocas gasosas de oxigênio são comprometidas

não e dióxido de carbono, de modo que nos casos mais graves, o edema pode resultar em insuficiência respiratória.

As causas do edema pulmonar são diferentes: pode ocorrer após um aumento da pressão arterial nos capilares pulmonares (insuficiência cardíaca, estenose mitral), pode resultar de uma lesão da parede do vaso dos capilares pulmonares ou pode surgir devido a causas especiais, classificáveis como causas "de outra natureza".

Os sintomas do edema pulmonar são numerosos e o mais evidente é a dispneia, que é a dificuldade em respirar.

O edema pulmonar, devido à sua gravidade, requer um diagnóstico oportuno, útil também para esclarecer as causas. Radiografia de tórax, ecocardiograma, eletrocardiograma, cateterismo cardíaco, cateterismo pulmonar e gasometria arterial são métodos de investigação recomendados. Descobrir as causas é de suma importância para planejar a terapia medicamentosa e avaliar a opção cirúrgica.

O que é edema pulmonar

patogênese

O edema pulmonar consiste no escape de fluidos do sistema capilar dos pulmões para os espaços intersticiais, e daqui para as cavidades de ar dos bronquíolos e alvéolos.

Nos alvéolos ocorrem as trocas gasosas que permitem a respiração humana. Os alvéolos e os capilares pulmonares estão em estreito contato entre si, separados apenas por uma fina camada de células; é nesta área de contato que o sangue capilar é carregado com o oxigênio inalado com o ar e transportado das vias aéreas até as cavidades dos alvéolos; ao mesmo tempo, nos alvéolos o sangue se livra do dióxido de carbono, que é o produto residual do metabolismo celular. Uma vez trocado, o sangue oxigenado retorna ao coração para ser bombeado para os órgãos e tecidos a serem oxigenados. Tendo esclarecido tudo isso, é evidente como os alvéolos invadidos por líquidos não são mais capazes de desempenhar sua função fundamental.

Nesse ponto, para entender melhor a patogênese do edema pulmonar, é necessário aprofundar-se na análise da parede alvéolo-capilar. Entre capilares pulmonares e alvéolos, três estruturas anatômicas distintas são reconhecidas:

parede dos capilares pulmonares formados por células endoteliais; entre uma célula endotelial e outra há espaços que conferem ao capilar uma certa permeabilidade à água e solutos, mas escassos às proteínas;
espaço intersticial, interposto entre as células endoteliais e as células alveolares; neste local, uma pequena parte do líquido acumulado pelas células endoteliais é acumulada e imediatamente drenada pelos capilares linfáticos;
parede alveolar, constituída por células alveolares do tipo I e II, unidas por junções intercelulares (junções íntegras) bastante sólidas e por isso impermeáveis ao líquido intersticial.

A passagem do líquido para fora dos capilares, em direção ao espaço intersticial e aos alvéolos, pode ocorrer de duas formas:

Transudação Ocorre após um aumento na pressão dentro dos vasos sanguíneos. O aumento da pressão nos capilares faz com que o líquido escape, o transudato, mesmo que a parede do vaso mantenha sua integridade.
Essudation . Isso ocorre porque a permeabilidade da parede do vaso é comprometida por um processo inflamatório. Há uma lesão e isso permite a exsudação do exsudato, que é precisamente por essa razão um líquido muito mais rico em componentes sólidos (proteínas plasmáticas e células do sangue) do que o transudato.

A ocorrência de um dos dois modos de fuga depende das causas do aparecimento de edema pulmonar. Este aspecto será esclarecido posteriormente.

O edema pulmonar é caracterizado pela sucessão de estágios cada vez mais graves. A evolução pode ser resumida em 4 etapas:

O vazamento de líquido (exsudato ou transudato) ocorre próximo aos espaços intersticiais. Neste caso, o edema intersticial é discutido. Como mencionado, sob condições normais, os capilares venosos e linfáticos drenam, dentro de certos limites, o excesso de líquido intersticial. Se esta última aumenta, a distância entre o espaço aéreo alveolar e o endotélio capilar aumenta, as trocas gasosas são mais difíceis e as capacidades de drenagem diminuem.
O líquido que vaza atinge os espaços próximos aos brônquios, aos bronquíolos e aos vasos (já que o espaço intersticial alveolar está em comunicação direta com o espaço intersticial "laço" que envolve os bronquíolos terminais e as pequenas veias e artérias).
O líquido se acumula ao redor dos alvéolos, particularmente entre as junções apertadas do epitélio alveolar.
A barreira erguida pelas junções apertadas é derrubada e o líquido inunda os alvéolos (edema alveolar) e, subsequentemente, as vias aéreas.

causas

fisiopatologia

As causas do edema pulmonar são numerosas. Portanto, para simplificar, é possível dividi-los em dois grupos, baseados em sua patogênese. Estamos falando de:

Edema pulmonar cardiogênico . Origina-se de uma anomalia do coração.

Cardiopatias hipertensivas.
Cardiopatias isquêmicas.
Valvulopatie (estenose aórtica, estenose mitral).
Cardiopatia congênita.
Arritmias cardíacas

Cada uma dessas anomalias tem características particulares, mas todas têm um caráter comum que induz o edema pulmonar: elas afetam a metade esquerda do coração. De fato, doenças de insuficiência cardíaca esquerda também são definidas.

Edema pulmonar não cardiogênico . Surge por diferentes causas.

Doenças veno-oclusivas pulmonares.
Hipertensão das veias pulmonares.
Pneumotórax.
Doenças do pericárdio.
doença hepática.
Pneumonia.
Inalação de gases tóxicos.
Alta altitude.
Embolia pulmonar.
Overdose de opiáceos.
Carcinomas linfáticos.
Choque alérgico.
Eclâmpsia.
Alveolaridade da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar (SDRA).

Os mecanismos fisiopatológicos subjacentes à distinção no edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico são divididos em três categorias:

Alteração das forças de Starling. Está na origem de edemas pulmonares cardiogénicos e não cardiogénicos.
Alteração da parede normal do vaso do sistema alvéolo-capilar. É a origem de edemas pulmonares não cardiogênicos.
Alteração devido a mecanismos diferentes dos anteriores. Também está na origem de edemas pulmonares não cardiogênicos.

Alteração das forças de Starling . Para não complicar este texto, será evitado relatar detalhadamente a lei de Starling e as forças envolvidas na equação relacionada. É oportuno saber que esta lei considera as pressões oncóticas (em que também existem proteínas) e hidrostáticas dentro dos capilares e no interstício (no caso em questão, dos pulmões). A equação descreve a condição fisiológica, que é normal, e o equilíbrio entre as várias pressões envolvidas; equilíbrio que regula as trocas capilares evitando vazamentos excessivos de fluido. A mesma equação também diz que quando ocorre um aumento de pressão de uma certa quantidade, o sistema capilar pulmonar não consegue mais controlar essa alteração, permitindo que o líquido capilar escape em grandes quantidades e invada os espaços intersticiais e alvéolos. Será lembrado que este líquido - particularmente rico em água e pobre em proteínas e elementos celulares - foi chamado, no início do tratamento, exsudado.

De acordo com esse mecanismo fisiopatológico, não apenas o edema pulmonar cardiogênico, mas também algumas formas não cardiogênicas, que se caracterizam pelo aumento da pressão no sistema vascular pulmonar, são desenvolvidas.

Alteração da parede normal do vaso do sistema alvéolo-capilar . Neste caso, a parede capilar sofre uma lesão, por exemplo, após um processo inflamatório, de tal modo que o líquido contido escapa do vaso. É o exsudado acima mencionado. A exsudação faz com que o líquido rico em componentes sanguíneos invada os alvéolos, colocado em contato próximo com o sistema capilar.

Alteração devido a mecanismos diferentes dos anteriores . Edema pode surgir com base em condições particulares. Esta categoria inclui, por exemplo, carcinoma do sistema linfático, overdose de opiáceos, eclâmpsia ou edema pulmonar em grandes altitudes.

Sintomas e sinais

Para aprofundar: sintomas de edema pulmonar

O edema pulmonar é caracterizado por alguns sintomas, como:

Dispneia e ortopnéia.
Sudorese excessiva.
Coloração cianótica.
Tosse seca.
Dor no peito.
Cardiopalmos (palpitação).
Arritmias cardíacas (taquicardia).
Hemoptise.
Hipertensão.

A dispneia indica dificuldade em respirar. Pode manifestar-se após um esforço ou mesmo em repouso, a eventualidade, muito mais grave. A dificuldade é induzida pelo mecanismo ineficaz de troca gasosa (oxigênio / dióxido de carbono), no nível do sistema alvéolo-capilar. A ortopneia é dispnéia em posição deitada.

Cardio-cardíaco e arritmias cardíacas, em particular taquicardia, causam um batimento cardíaco alterado no ritmo. Em outras palavras, no início desses sintomas, o ritmo cardíaco gerado pelo marcapasso natural (chamado nó do seio atrial) sofre alterações de frequência e velocidade. As conseqüências dizem respeito ao fluxo sanguíneo, insuficiente para atender às demandas do organismo, e ao número de atos respiratórios, que aumentam.

A hemoftee é o chamado escarro sanguíneo, devido à ruptura das vênulas brônquicas, nos pulmões.

Dor torácica, quando presente, pode ser devido à angina pectoris . Angina pectoris surge quando as artérias coronárias do coração não suportam as exigências de oxigênio do miocárdio, o músculo cardíaco. Esta insuficiente oxigenação pode surgir por dois motivos:

Oclusão dos vasos coronários.
Aumento da demanda de oxigênio do miocárdio, resultante de um processo de hipertrofia. As células musculares hipertróficas do coração aumentam seu volume e requerem mais oxigênio e nutrientes, mas as artérias coronárias, enquanto funcionam adequadamente, não atendem a essa necessidade.

Ambas as situações estão ligadas a cardiopatias; portanto, a dor torácica é típica do edema pulmonar cardiogênico.

Hipertensão é o aumento da pressão dentro dos vasos sanguíneos. Nos casos de edema pulmonar cardiogênico, a hipertensão pode surgir devido a uma insuficiência cardíaca esquerda resultante de uma doença cardíaca que afeta o lado esquerdo do coração. Exemplos de insuficiência cardíaca esquerda são as valvopatias (patologias que acometem as valvas cardíacas), como estenose mitral, insuficiência mitral ou estenose aórtica. Além disso, a hipertensão também pode distinguir alguns edemas pulmonares não cardiogênicos: é o caso da hipertensão pulmonar devido à formação de trombo dentro das artérias pulmonares (os trombos são massas sólidas, compostas de plaquetas, que obstruem o fluxo sanguíneo ).

diagnóstico

Um diagnóstico de edema pulmonar pode ser realizado por:

Ausculta.
Radiografia de tórax (radiografia de tórax).
Eletrocardiograma (ECG).
Ecocardiografia.
Cateterismo cardíaco e cateterismo pulmonar.
Gás de sangue.

Ouvindo Através da análise estetoscópica, é possível ouvir certos sons, ou ruídos, que são chamados de estertores . Eles são percebidos durante a respiração e são devidos ao líquido que vaza e às bolhas que cria nos alvéolos. Além disso, na presença de uma certa patologia cardíaca, a identificação por meio de um estetoscópio da respiração característica permite descobrir a causa a montante do edema.

Radiografia de tórax (radiografia de tórax) . É o teste de diagnóstico recomendado para detectar um edema pulmonar. Permite distinguir entre um edema pulmonar intersticial e alveolar. Com a evolução do edema pulmonar, de fato, as áreas opacas são acentuadas nos pulmões. Esta opacidade é em detrimento da transparência normal, observável em um indivíduo saudável, e é devido ao líquido vazado.

Eletrocardiograma (ECG) . A medida da atividade elétrica permite saber se a origem do edema pulmonar, cuja existência é suspeitada, são cardiopatias ou distúrbios do ritmo cardíaco, ou seja, arritmias. É uma investigação útil para entender as causas do edema.

Ecocardiografia . Aproveitando a emissão ultrassônica, esta ferramenta diagnóstica mostra, de forma não invasiva, os elementos fundamentais do coração: átrios, ventrículos, válvulas e estruturas vizinhas. Além disso, o médico pode medir, através das técnicas de Doppler contínuo e pulsado, a hemodinâmica (isto é, a velocidade do fluxo sanguíneo) e obter os valores de pressão nas cavidades cardíacas. Também neste caso, é uma investigação útil quando se suspeita de edema pulmonar cardiogênico.

Cateterismo cardíaco . É uma técnica hemodinâmica invasiva. Um cateter é inserido nos vasos arteriais, é levado para dentro das cavidades do coração e o fluxo sanguíneo que passa através deles é avaliado. O objetivo desta técnica é entender se, na origem do edema pulmonar, há cardiopatia.

Cateterização pulmonar . Nesse caso, o cateter é transportado para os pulmões e mede a pressão dentro dos capilares.

Análise de gases no sangue . É realizado em uma amostra de sangue arterial. É usado para avaliar as pressões de gases dissolvidos, fornecendo um valor de níveis de oxigênio. A hipoxemia, ou seja, a baixa concentração de oxigênio no sangue, resulta em insuficiência respiratória.

terapia

A terapia do edema pulmonar é um capítulo muito amplo, pois há uma abordagem terapêutica diferente baseada na causa específica. Portanto, a terapia específica será diferenciada da genérica e somente a última será descrita.

A terapia genérica consiste em três intervenções: