Síndrome de Morris - síndrome de insensibilidade androgênica

generalidade

A síndrome de Morris - também conhecida como síndrome de insensibilidade androgênica ou feminização testicular - é uma condição congênita que resulta da sensibilidade prejudicada de um indivíduo para os andrógenos.

Andrógenos são os hormônios sexuais masculinos; seu expoente máximo é a testosterona.

De acordo com o nível de insensibilidade, os médicos reconheceram a existência de uma síndrome de insensibilidade parcial aos andrógenos e uma síndrome de insensibilidade completa aos andrógenos. No primeiro caso, o paciente pode ser portador de genitália masculina e feminina; no segundo caso, apresenta o aparato genital externo de uma mulher, portanto é considerado uma pessoa do sexo feminino.

Infelizmente, não há remédio terapêutico que restaure a sensibilidade das células aos andrógenos; os únicos tratamentos disponíveis hoje são sintomáticos.

Breve referência aos cromossomos sexuais

Em cada célula, um ser humano saudável tem 46 cromossomos (dispostos em 23 pares) nos quais todo o material genético, mais conhecido como DNA, reside.

Entre esses 46 cromossomos, há dois que têm a tarefa de determinar o sexo de uma pessoa e que, por essa razão, são chamados de cromossomos sexuais .

Nas mulheres, os dois cromossomos sexuais presentes são do tipo X; nos homens, por outro lado, há um cromossomo sexual do tipo X e um cromossomo sexual do tipo Y.

A presença do cromossomo Y em indivíduos do sexo masculino é essencial para o desenvolvimento dos testículos ( gônadas masculinas ) e para prevenir a formação dos ovários na fase pré-natal.

Assim como os outros 22 pares de cromossomos, até mesmo os cromossomos sexuais são herdados dos pais: um vem do pai e outro da mãe.

O que é a síndrome de Morris?

A síndrome de Morris - também conhecida como síndrome de insensibilidade androgênica ou feminização testicular - é uma condição patológica de gravidade variável, resultante de uma incapacidade parcial ou completa das células masculinas de responder aos andrógenos (isto é, hormônios sexuais masculinos).

Como no homem os andrógenos são responsáveis ​​pela maturação das características sexuais primárias e secundárias, essa insensibilidade leva à falta (ou incompleto) do desenvolvimento da genitália externa e de todas as características peculiares de um indivíduo do sexo masculino.

É importante especificar que a insensibilidade aos andrógenos mencionada já existe durante a vida intra-uterina.

O andrógeno mais importante: testosterona

A testosterona é o andrógeno por excelência.

Produzido pelas chamadas células testiculares de Leydig, sob a influência direta do hormônio luteinizante ( LH ), possui importantes funções. É de fato o principal responsável pela maturação e desenvolvimento da genitália externa, o aparecimento de características sexuais secundárias (barba, bigode, cabelos, abaixamento do tom da voz, etc.), do crescimento da puberdade, da espermatogênese, do desenvolvimento da libido etc.

Embora seja um andrógeno, a testosterona está presente, embora em pequenas quantidades, mesmo em mulheres. Entre os indivíduos do sexo feminino, sua produção pertence aos ovários (gônadas femininas), mas é sempre influenciada pelo hormônio luteinizante.

Em homens e mulheres, uma contribuição para a síntese de testosterona também vem do córtex adrenal.

TIPOS DE SÍNDROME DE MORRIS

Com base no nível de resposta aos andrógenos, os médicos distinguem a síndrome de Morris em:

• Síndrome de insensibilidade completa ao andrógeno . Neste caso, as células do organismo são totalmente insensíveis aos andrógenos. Isto implica a ausência, fora das características sexuais masculinas e a presença, sempre fora, de características sexuais femininas (vagina, mama feminina e características somáticas típicas de uma mulher).

  Apesar da presença dos cromossomos sexuais X e Y, portadores de síndrome de insensibilidade androgênica completa são considerados e criados como mulheres reais. Em comparação com este último, no entanto, eles não têm o útero, ovários e trompas de falópio, então eles não são férteis.

• Insensibilidade parcial aos andrógenos . Neste caso, as células do corpo respondem apenas parcialmente aos andrógenos. O grau de sensibilidade varia de sujeito para sujeito e isso afeta o desenvolvimento de características sexuais externas. Por exemplo, se a insensibilidade é mal mencionada (ou seja, há uma boa resposta aos andrógenos), as características sexuais externas serão puramente masculinas (com alguma anomalia e ausência total de características femininas); Se, em vez disso, a insensibilidade for de grau intermediário, o indivíduo afetado pode ter características sexuais externas masculinas e femininas.

epidemiologia

Síndrome de insensibilidade androgênica é uma condição muito rara.

De fato, de acordo com algumas pesquisas estatísticas, o tipo completo seria encontrado em um recém-nascido a cada 20.000, enquanto o tipo parcial em um recém-nascido a cada 130.000.

causas

A síndrome de Morris ocorre após uma mutação do gene AR .

O gene AR está localizado no cromossomo sexual X e produz uma proteína que desempenha a função de receptor de andrógeno (NB: em inglês, AR significa receptor de andrógeno, em italiano, para receptor androgênico ).

PAPEL DO RECEPTOR DE ANDROGÊNIO

Para interagir com as células e iniciar o desenvolvimento das características sexuais masculinas, a testosterona e outros andrógenos precisam de uma ligação entre eles e as células-alvo. O elemento de conexão é a proteína derivada do gene AR, nomeado para o receptor androgênico.

Em indivíduos saudáveis ​​do sexo masculino, o receptor de andrógeno está presente em quantidades adequadas e isso permite que a testosterona realize o desenvolvimento de características sexuais, tanto durante o desenvolvimento fetal quanto durante toda a vida.

Em contraste, em homens com síndrome de Morris, o receptor androgênico está ausente ou presente em pequenas quantidades e essa anormalidade faz com que a testosterona, embora presente em quantidades adequadas, seja completamente ineficaz.

A MUTAÇÃO É ALEATÓRIA OU HEDITÁRIA?

Estudos genéticos mostraram que a mutação AR pode ocorrer espontaneamente, logo após a concepção, ou pode ser transmitida pela mãe por herança .

Segundo algumas estatísticas, 1/3 dos casos de síndrome de insensibilidade androgênica seria devido a mutações espontâneas, que ocorreram logo após a concepção, enquanto os 2/3 restantes seriam devidos a mutações transmitidas por uma mãe com o gene AR alterado.

Herança da síndrome de Morris

A forma hereditária da síndrome de Morris é um exemplo de doença hereditária ligada ao cromossomo X.

Essas patologias têm várias implicações, algumas das quais merecem ser lembradas:

• Normalmente, as pessoas doentes são do sexo masculino. Para entender por que, precisamos lembrar aos leitores que os homens têm apenas um cromossomo sexual X, enquanto as mulheres têm dois. Isso implica que, em humanos, as conseqüências de uma mutação em X são irremediáveis, enquanto, em mulheres, elas são contrabalançadas pela presença de outro X saudável.
• Mulheres com um cromossomo X saudável e um cromossomo X mutado são chamadas de portadores saudáveis.

  Um portador saudável, que se junta a um homem saudável, tem 25% de chance de dar à luz uma criança do sexo masculino doente. Os 75% restantes são igualmente divididos entre: uma criança saudável, uma filha saudável e uma filha portadora saudável.

• Mulheres doentes derivam da união de uma mulher portadora saudável com um homem doente. Estas são situações muito raras, porque muitas vezes os homens com doenças hereditárias ligadas ao cromossoma X não têm a possibilidade de ter filhos.

Sintomas e Complicações

Portadores da síndrome de Morris geralmente não são homens férteis, então eles não podem ter filhos.

Entretanto, é bom considerar separadamente a tipologia da insensibilidade completa e da insensibilidade parcial, uma vez que o quadro sintomático nem sempre é superponível.

CONSEQUÊNCIAS DA INSENSIBILIDADE? COMPLETE

Em um indivíduo do sexo masculino, a insensibilidade completa ao andrógeno determina:

• O desenvolvimento de características sexuais femininas apenas fora . A vagina pode atingir um comprimento igual a 2/3 da de uma mulher normal, enquanto a mama aumenta durante os anos em que a puberdade feminina geralmente começa (entre 8 e 14 anos).
• Criptorquidia (ou testículo considerado) bilateral . Consiste na falta de descida de ambos os testículos no escroto (NB: nos sujeitos com síndrome de insensibilidade androgênica completa, o escroto não está presente). Muitas vezes, esse problema resulta em uma hérnia inguinal.
• Falta ou presença extremamente reduzida de pêlos axilares e púbicos . Estes são geralmente formados durante os anos da puberdade, graças à ação da testosterona.
• Ausência de acne . A acne é o resultado de uma reação androgênica, típica da puberdade. A falta de acne é um sinal clínico que, no campo diagnóstico, tem uma certa importância.

Além disso, é bom lembrar o que já foi dito sobre a anatomia dos órgãos internos: as pessoas com a síndrome de Morris (independentemente do grau de insensibilidade) não têm útero, ovários e trompas de falópio, como são indivíduos XY.

CONSEQUÊNCIAS DA INSENSIBILIDADE? PARCIAL

O aparecimento de pessoas com síndrome de insensibilidade androgênica parcial depende de quão insensíveis elas são aos hormônios masculinos.

Se a insensibilidade for moderada a grave, o paciente pode apresentar:

• Uma vagina quase completa.
• Um esboço da genitália masculina.
• Um seio tipicamente feminino, que se desenvolve nos anos da puberdade.
• Um ou ambos os testículos considerados, com a possibilidade de hérnia inguinal

Se, em vez disso, a insensibilidade for de grau moderado, o portador da síndrome de Morris pode ter:

• Genitais masculinos normais (raros) ou quase normais. Entre as anormalidades dos genitais, a hipospadia é muito freqüente, isto é, a condição para a qual a abertura da uretra não reside na ponta da glande, mas em um ponto ao longo do lado ventral do pênis.
• Um esboço da vagina. No entanto, é muito raro.
• Uma tendência para o desenvolvimento de um seio feminino se alterna.

COMPLICAÇÕES

Entre as complicações da síndrome de Morris, incluem:

• Infertilidade Diz respeito a quase todos os portadores da doença. Casos de pacientes que são capazes de ter filhos são uma verdadeira raridade: eles são geralmente indivíduos com uma sensibilidade androgênica quase normal.
• Depressão e autoconfiança . Perceber que você pertence a um sexo incerto, nem totalmente masculino nem totalmente feminino, geralmente tem sérias repercussões no humor e no humor dos pacientes.
• Câncer de testículo . O aparecimento da criptorquidia provavelmente influencia sua aparência.

diagnóstico

Se a insensibilidade andensis é parcial, os médicos são capazes de identificar a síndrome de Morris logo após o nascimento, já que a genitália tem algumas características suspeitas (presença simultânea de pênis e vagina, etc.).

Se, em vez disso, a insensibilidade for completa, o diagnóstico pós - parto é bastante improvável, pela simples razão de que o recém-nascido tem, externamente, toda a aparência de uma criança. Nestas situações, portanto, a individuação (ou pelo menos o início de uma suspeita) geralmente ocorre em coincidência com os anos de puberdade feminina, uma vez que os processos típicos dessa fase da vida não ocorrem: menstruação (eles servem ao útero, ovários e trompas de Falópio), crescimento dos pêlos pubianos e axilares e aparecimento de acne.

Hérnia inguinal e diagnóstico pré-puberal

A aparência e o subsequente tratamento cirúrgico de uma hérnia inguinal grave, aparecendo nos primeiros anos de vida, podem ser fundamentais para um diagnóstico pré-púbere da síndrome da insensibilidade completa ao andrógeno.

De fato, a cirurgia envolve uma incisão que traz à luz os testículos considerados e essas presenças, em um assunto considerado até então criança, são bastante suspeitas e merecem uma investigação mais aprofundada.

EXAMES DE SANGUE E ECOGRAFIA

Para aprofundar a situação, os médicos geralmente recorrem a exames de sangue e ultrassonografia abdominal .

Através de exames de sangue, os níveis de testosterona são medidos. Em indivíduos com síndrome de Morris, as quantidades deste andrógeno são normais; o problema, na verdade, diz respeito a outros elementos.

Por meio de um ultra-som, no entanto, podemos ver a ausência de órgãos reprodutivos internos, ou seja, útero, ovários e trompas de falópio.

DIAGNÓSTICO ANTES DO NASCIMENTO

O diagnóstico antes do nascimento é bastante raro, pois é raro os médicos irem em busca de uma doença tão incomum, como a síndrome de Morris.

Dito isso, eles permitem a identificação pré-natal da síndrome de insensibilidade a androgênios:

• Villocentese, que consiste na coleta e posterior análise laboratorial das vilosidades coriônicas. Geralmente ocorre entre a 10ª e a 12ª semana de gestação.
• A amniocentese, que consiste na coleta e na análise laboratorial subsequente do líquido amniótico, ou seja, do fluido que envolve e protege o feto durante o seu desenvolvimento.

  Geralmente é realizado entre a 16ª e a 18ª semana de gestação.

tratamento

Prefácio: a mutação genética que causa a síndrome de Morris é inerente ao patrimônio genético e é impossível de ser corrigida. Assim, a insensibilidade aos andrógenos é uma situação irrecuperável.

A primeira coisa que os pais precisam fazer quando descobrem que seu filho sofre da síndrome de Morris é entrar em contato com uma equipe de médicos especializados no tratamento dessa doença.

Em geral, são equipes lideradas por um endocrinologista pediátrico e compostas por cirurgiões, outros endocrinologistas e psicólogos.

Os possíveis tratamentos são diferentes e a escolha de um, em detrimento de outro, depende em parte do grau de insensibilidade aos andrógenos (para o tipo completo existem tratamentos, para o tipo parcial existem outros etc.) e em parte pela vontade. de pais e pacientes.

Entre os tratamentos geralmente fornecidos, incluem:

• Intervenções cirúrgicas para a reconstrução / modificação dos genitais masculinos e femininos (terapia cirúrgica)
• Terapia hormonal
• Psicoterapia

TERAPIA CIRÚRGICA DE GENITAL MASCULINO

Pessoas com completa insensibilidade aos andrógenos precisam se submeter, mais cedo ou mais tarde, à remoção cirúrgica dos testículos considerados .

Esta cirurgia - conhecida como gonadectomia ou orquiectomia - é essencial, porque a criptorquidia é um importante fator de risco para o câncer testicular.

Os médicos praticavam gonadectomia assim que diagnosticavam a doença; hoje, no entanto, aguardam o fim da puberdade, pois a presença dos testículos favorece a conversão dos andrógenos em estrogênios, ou seja, os hormônios que promovem a formação de características sexuais secundárias femininas nas mulheres. Portanto, eles adiam a intervenção para evitar a terapia de reposição baseada em estrogênio.

O tratamento com criptorquidismo também é importante para indivíduos com síndrome de insensibilidade parcial aos andrógenos. Nessas situações, no entanto, a operação pretendida é o chamado orquidóptero, que consiste em colocar os testículos retidos em seu sítio anatômico natural, ou seja, o escroto.

Também entre pacientes que são parcialmente sensíveis a androgens, a cirurgia para a resolução de gipospadiya é muito comum.

TERAPIA CIRÚRGICA DE GENITAL FEMININOS

Se eles aceitarem a aparência externa das mulheres, indivíduos com síndrome de insensibilidade a andrógenos completa podem se submeter à cirurgia de alongamento do canal vaginal para melhorar a qualidade de vida sexual.

Em geral, os cirurgiões praticam o alongamento apenas em indivíduos que já passaram da puberdade e que são maduros o suficiente para decidir independentemente o que fazer.

Existem duas abordagens cirúrgicas possíveis: a operação de dilatação e a vaginoplastia.

Se desejarem, até mesmo pessoas com síndrome de insensibilidade parcial ao androgênio podem sofrer uma modificação / melhora da vagina. No entanto, vale a pena mencionar dois aspectos fundamentais:

• Indivíduos com uma sensibilidade de andrógeno muito baixa estão sujeitos a operações desse tipo, então aqueles que, externamente, são muito mais parecidos com uma mulher do que com um homem.
• Melhorar a vagina requer a remoção de tudo o que se parece com os genitais masculinos e os testículos considerados.

TERAPIA HORMONAL

Após a remoção dos testículos considerados, os indivíduos com síndrome completa insensível a andrógenos devem iniciar a terapia hormonal baseada em estrogênio . Os propósitos deste tratamento são pelo menos três:

• Prevenção do enfraquecimento ósseo ( osteoporose ) devido à deficiência de estrogênio.
• Prevenir o aparecimento de sintomas da menopausa . Falar sobre menopausa para indivíduos XY, que não têm ovários, pode parecer estranho (NB: os ovários são os principais órgãos sexuais que secretam estrogênios). No entanto, é importante lembrar que a menopausa começa, de fato, quando o organismo de uma mulher termina produzindo hormônios sexuais femininos e que indivíduos com a síndrome de Morris são sensíveis apenas ao estrogênio.
• Parar o crescimento em altura, induzido pelo cromossomo Y. Indivíduos com síndrome de Morris, que concordam em ser mulheres, podem (por motivos pessoais) não gostar de altura excessiva.

O planejamento de uma terapia de reposição estrogênica, na presença de uma insensibilidade parcial aos andrógenos, depende dos desejos do paciente: se ele preferir se assemelhar a uma mulher exteriormente, após a reconstrução da vagina e a remoção dos testículos, os resultados da terapia acima mencionados indispensável.

PSICOTERAPIA

A síndrome de Morris é uma condição com a qual é problemático conviver e que é difícil de aceitar, especialmente para aqueles que descobrem que são afetados nos anos da puberdade.

O apoio de um psicoterapeuta experiente pode ser de grande ajuda para preparar o paciente para enfrentar, da melhor maneira, as complicações da síndrome de Morris (em primeiro lugar, o fato de ele não poder ter filhos).

Claro, nem todos os sofredores da síndrome de Morris precisam se submeter à psicoterapia. De fato, há casos que vivem sua situação com serenidade, sem nenhum momento de desânimo ou desconfiança em si mesmos.

prognóstico

Lembrando que não há remédio para a mutação do gene AR, o prognóstico varia de acordo com o tipo de insensibilidade androgênica:

• Para casos de síndrome completa com insensibilidade a andrógenos, o prognóstico é bom se a remoção dos testículos considerados ocorrer no momento adequado; uma cirurgia de orquiectomia tardia aumenta o risco de desenvolver câncer testicular.
• Para casos de síndrome de Morris por insensibilidade parcial, o prognóstico depende da gravidade das anormalidades nos genitais.