diagnóstico
Para um diagnóstico clínico correto, o dermatologista deve visitar toda a pele e mucosa visível com o paciente completamente despojado e com iluminação adequada. Em particular, é necessário observar atentamente as poltronas que o paciente dificilmente observa sozinho, como os espaços entre os dedos (interdigital), as solas dos pés, os cabelos, as unhas, as regiões auriculares, a região perianal e os genitais. .
Através de um instrumento chamado dermatoscópio, o dermatologista pode ver a lesão aumentada cerca de 10 vezes ou, através de outro instrumento chamado microscópio operatório, até 60 vezes, após tornar o estrato córneo transparente, aplicando um óleo específico sobre a superfície da pele. . Isto permite estudar estruturas pigmentadas presentes na epiderme e na derme e, acima de tudo, distinguir uma lesão maligna de uma benigna.
No caso de suspeita de melanoma, toda a lesão deve ser removida, mas com margens de pele saudável que não excedam 3 milímetros. Essa técnica é chamada de biópsia excisional . Na lesão retirada, o exame histológico será realizado ao microscópio óptico e, com o diagnóstico confirmado histologicamente, uma nova intervenção radical deverá ser realizada o mais breve possível, dentro do limite máximo de 30 dias da biópsia.
O que é chamado de biópsia incisional, ou a remoção de uma parte da lesão para fins de diagnóstico, como regra, não deve ser realizada porque é provável que ela dissemine as células cancerígenas. Algumas exceções são permitidas, quando a dúvida clínica permanece e quando a biópsia por excisão envolveria intervenções complexas ou muito demolitivas, por exemplo, quando a lesão está no local subungueal (sob a unha), um nevo congênito gigante ou um grande lentigo do rosto.
Finalmente, para definir a extensão anatômica da doença, uma radiografia de tórax e uma ultrassonografia hepática devem ser realizadas (para avaliar possíveis metástases). Exames adicionais e mais complexos, como tomografia computadorizada abdominal, pélvica e cerebral, serão realizados apenas na presença de dúvida clínica precisa.
Em relação à confirmação diagnóstica de um linfonodo suspeito de ser o lar de metástases, hoje é considerada uma técnica eletiva aspiração por agulha de biópsia por agulha ( aspiração por agulha) com exame citológico do aspirado.
Terapia cirúrgica
O objetivo da terapia cirúrgica no melanoma primitivo é remover o tumor de forma radical; recorrência durante a cirurgia, se a técnica estiver correta, é absolutamente rara (menos de 5%). O tumor deve ser removido com uma borda saudável da pele e a excisão também deve incluir o tecido subcutâneo até a fáscia muscular, que geralmente não é removida. A amplitude da margem da pele saudável inclui excisões de 1 cm para melanomas com espessura inferior a 2 mm e 2-3 cm para lesões mais espessas.
A terapia cirúrgica das metástases linfonodais afeta os linfonodos cervicais, axilares e inguinais.
Para melanomas com uma espessura máxima de mais de 1 mm, a dissecção linfonodal seletiva baseada na biópsia do linfonodo sentinela é agora rotineira. A técnica consiste em injetar 1-2 mililitros de corante e / ou substância radioativa na vizinhança do tumor ou da cicatriz que permanece após a biópsia e realizar imediatamente após uma biópsia do primeiro.
A terapia cirúrgica de metástases à distância deve ser realizada somente se elas forem de fácil acesso (pele e subcutâneo, trato gastrointestinal), mas apenas com o propósito de alongar a vida do paciente e aliviar os sintomas (finalidade paliativa).
Terapia médica
Utiliza quimioterapia, usada apenas no melanoma avançado (estágio IV). A quimioterapia regional (por fusão hipertérmica-antiblásica) na derme é indicada em casos de melanoma localizado nos membros e na presença de metástases locais e regionais na pele. Em muitos casos, provou ser extraordinariamente eficaz.
A radioterapia envolve o uso de doses muito altas de raios, pois só assim o tumor se torna radiossensível.
Técnica de linfonodo sentinela
Essa técnica é um momento diagnóstico fundamental não apenas para o melanoma da pele, o primeiro tumor que viu sua aplicação, mas também para outras neoplasias, como o câncer de mama, por exemplo.
Linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo tributário do tumor; isto significa que é absolutamente o primeiro linfonodo que recebe a linfa proveniente do distrito cutâneo em que o tumor se originou. É quase sempre único, mas pode haver dois ou às vezes três, na mesma região ou em regiões distintas.
Esta técnica visa verificar se há micrometástases ou não no mesmo linfonodo e isso pode ser visto apenas identificando-o, removendo-o e fazendo várias seções ou "fatias". Se o linfonodo sentinela é positivo, ou seja, ele tem micrometástases tumorais, os outros linfonodos que o seguem provavelmente serão, e assim removeremos todos os blocos; se é negativo, inevitavelmente, sendo o primeiro, todos os outros devem necessariamente ser negativos.
A técnica é usada somente se o melanoma tiver um diâmetro igual ou maior que 0, 76 mm. Para diâmetros menores, é seguro dizer que o tumor ainda não deu nenhuma metástase aos nódulos linfáticos.
Inicialmente, a técnica consiste em identificar o linfonodo através de injeção na derme nas bordas do melanoma ou sua cicatriz de excisão cirúrgica de um corante marcado radioativamente com tecnécio e na realização de um exame instrumental chamado linfocintilografia que identificará o primeiro linfonodo em que o corante radioativo é distribuído. Uma vez identificado, o mesmo linfonodo é removido cirurgicamente e enviado para o anatoma patológico, que o estudará fazendo tantas seções e verificando se, em cada uma delas, uma metástase tumoral microscópica pode estar presente. Se o linfonodo for positivo para micrometástase, todo o pacote do linfonodo é removido, isto é, todos os linfonodos próximos e à jusante da sentinela, que se comunicam com ele, os da cadeia tributária da sentinela. Uma complicação de tudo isso é o edema (efusão dérmica e subcutânea de líquido) que se segue, que é o principal efeito colateral de tal remoção.
