Diplopia - visão dupla

Diplopia, ou visão dupla, é um sintoma visual que se manifesta através da percepção simultânea de duas imagens relacionadas a um único objeto. A visão dupla pode ser transitória, constante ou intermitente.

O diagrama mostra os músculos horizontais e verticais do globo ocular e suas inserções. A diplopia é frequentemente o resultado de uma disfunção desses músculos. Imagem tirada de: www.mstrust.org.uk

Visão binocular única

A capacidade de perceber corretamente as imagens depende da coordenação do sistema visual. Muitas estruturas interagem para elaborar e interpretar um estímulo luminoso, incluindo:

A córnea e o cristalino, na frente do olho, atuam como lentes fotográficas, ajudando a focalizar a luz que entra no olho;
A retina é a camada fotossensível de tecido que reveste a parte de trás do olho e converte os sinais de luz percebidos em estímulos nervosos;
O nervo óptico transmite sinais elétricos da retina para o cérebro, onde imagens focalizadas são processadas.

Cada olho vê um objeto independentemente e vagamente diferente do outro olho, dependendo da posição diferente no campo frontal. No entanto, só se pode perceber uma imagem tridimensional porque o cérebro é capaz de controlar os músculos oculares para que eles se concentrem com precisão no objeto observado e processem as informações capturadas por cada olho em uma única imagem. Problemas estruturais ou funcionais no nível de qualquer componente do sistema visual podem resultar em visão dupla.

causas

A visão dupla pode ser causada por diferentes condições. Algumas causas de diplopia são relativamente pequenas, enquanto outras requerem tratamento médico urgente.

Diplopia monocular

A diplopia monocular ocorre em um olho, enquanto o outro não é afetado. Portanto, quando o olho que manifesta o sintoma é coberto, geralmente a visão dupla desaparece e o sujeito deve ser capaz de enxergar normalmente. Muitas vezes, as duas imagens percebidas são apenas ligeiramente separadas ("efeito fantasma"): uma aparece normal (para brilho, contraste e nitidez), enquanto a outra é de qualidade inferior.

Geralmente, a diplopia monocular é devida a um problema estrutural dentro do próprio olho que distorce a transmissão de informações visuais, como uma cicatriz ou outras irregularidades na córnea. O astigmatismo e a catarata são as causas mais comuns.

A diplopia monocular pode ser determinada por:

Síndrome do olho seco : pode causar imagens duplas, devido a uma falta qualitativa ou quantitativa de lacrimejamento.
Luxação da lente : os ligamentos (fibras zonulares) que mantêm o cristalino na posição correta estão danificados, devido a trauma ou devido a uma doença sistêmica, como a síndrome de Marfan. O cristalino, portanto, pode se mover para a frente ou para trás do olho, causando diplopia.
Cistos e inchaço palpebral : essas duas condições podem exercer pressão na parte frontal do globo ocular, causando separação temporária da imagem. A presença de um cisto ou edema palpebral pode alterar a forma da parte anterior do olho, causando uma ligeira mudança no trajeto dos raios de luz que entram no olho, assim, uma variação nos pontos onde eles estão focalizados na retina.
Astigmatismo : erro de refração causado por uma curvatura irregular da córnea.
Ceratocone : uma doença que causa a deformação da córnea, que se torna progressivamente fina e cônica.
Pterígio : espessamento da conjuntiva, que se estende sobre a córnea.
Outras anomalias da córnea (distrofias da córnea, infecções, cicatrizes, etc.) e do cristalino, como a catarata (opacidade do cristalino).
Anormalidades retinianas, como degeneração macular.

A visão monocular dupla é menos comum que a diplopia binocular.

Diplopia binocular

A diplopia binocular ocorre quando ambos os olhos, embora funcionais, não conseguem convergir para focar o objeto desejado; Nestes casos, a visão dupla é, portanto, o resultado de um desalinhamento ocular. Os olhos podem ser virados em direções ligeiramente diferentes, fazendo com que diferentes informações visuais sejam enviadas. Em tais condições, as imagens vindas de cada olho não são semelhantes o suficiente para o cérebro criar uma imagem clara e única: o resultado é a percepção de imagens duplas (2 figuras de igual qualidade). A visão geralmente volta ao normal se um dos dois olhos estiver coberto.

Muitas vezes, a diplopia binocular é o resultado da disfunção dos músculos extrínsecos. Outras causas envolvem interferência mecânica com o movimento ocular, uma perturbação generalizada na transmissão neuromuscular ou uma doença que afeta os nervos cranianos que inervam os músculos oculares (exemplo: paralisia do 3º, 4º ou 6º nervo craniano). O sintoma é frequentemente causado por um estrabismo, mas se surgir subitamente, pode ser o sinal de uma condição médica mais séria.

Estrabismo: é um defeito de convergência determinado pela falta de coordenação entre os músculos extrínsecos, responsável pelo desvio ou desalinhamento dos dois olhos; isso evita direcionar o olho de cada olho para o mesmo objetivo, impedindo uma visão binocular correta. Nem todos os casos de estrabismo causam diplopia.
D anos para os nervos que controlam os músculos extrínsecos : os nervos podem ser danificados por danos cerebrais causados por infecções, esclerose múltipla, acidente vascular cerebral, traumatismo craniano ou tumor cerebral, especialmente se localizados na parte inferior das costas do cérebro. Traumas diretos podem danificar um nervo em qualquer ponto do curso.
Doenças cerebrovasculares : afectam os vasos sanguíneos que fornecem sangue às estruturas oculares ou ao cérebro (por exemplo: aneurisma, acidente vascular cerebral ou ataque isquémico transitório).
Diabetes : pode danificar os vasos sanguíneos que suprem o olho e causar problemas aos nervos que controlam os movimentos musculares do olho.
Miastenia grave : é uma doença auto-imune que bloqueia a estimulação nervosa dos músculos. Freqüentemente, os primeiros sinais desse distúrbio neuromuscular são visão dupla e queda das pálpebras.
Exoftalmia relacionada ao sistema endócrino : a protrusão dos globos oculares é o resultado de um distúrbio hormonal básico. A doença de Graves está entre as causas mais comuns de hiperatividade da tireoide (hipertireoidismo) e a diplopia (tipicamente vertical) pode resultar de edema e fibrose que afetam os músculos extrínsecos (oftalmopatia infiltrativa).
Lesão por compressão: A visão dupla também pode ser causada por um tumor cerebral ou por um coágulo sanguíneo atrás do olho, o que impede o movimento normal do globo ocular. Também uma massa neoplásica perto da base do crânio, na área dos seios ou dentro da órbita ocular pode causar o mesmo efeito.
Lesões inflamatórias ou infecciosas : como, miosite orbital, sinusite, abscessos, trombose do seio cavernoso, etc.
Trauma (por exemplo, fratura, hematoma, etc.): Uma lesão na cabeça pode causar danos aos músculos ou nervos que coordenam os movimentos oculares, especialmente no caso de uma fratura dos ossos da órbita ocular.

Diplopia Temporária

A diplopia temporária pode ocorrer devido a um evento traumático (exemplo: concussão), exaustão física excessiva ou intoxicação por uma substância, como álcool ou certas drogas. Um episódio transitório de diplopia, em geral, não tem significado clínico, indicando apenas um breve "relaxamento" do mecanismo de fusão dos estímulos visuais do sistema nervoso central.

Os sintomas

A diplopia pode ser constante, intermitente ou ocorrer somente quando os olhos estão procurando por uma imagem em uma determinada direção (para a esquerda ou para a direita, mais provavelmente no caso de fraqueza dos músculos oculares).

A visão dupla, além disso, pode ser:

Horizontal: as duas imagens são colocadas lado a lado;
Vertical: as imagens são exibidas uma acima da outra;
Diagonal: ocorre uma separação oblíqua, onde as imagens são deslocadas vertical e horizontalmente uma da outra.

Às vezes, a diplopia é confundida com visão turva. Neste segundo caso, aparece uma única imagem menos nítida, indefinida e indefinida. Na visão dupla, por outro lado, duas imagens são percebidas simultaneamente (uma para cada olho).

A visão dupla pode ocorrer sozinha ou pode ser acompanhada por outros sintomas. Estes podem incluir:

Desalinhamento de um ou ambos os olhos (estrabismo);
Dor sem ou com movimentos oculares, em um ou ambos os olhos;
Dor ao redor dos olhos;
Dor de cabeça;
náuseas;
Pálpebras caindo (ptose);
Tonturas.

Nos adultos, se a diplopia se desenvolver repentinamente, pode ser um sinal de uma condição médica séria que produz efeitos nos olhos, músculos, nervos ou cérebro. Os olhos de pacientes com paralisia muscular podem ter uma aparência vesga ou vaga.

Diplopia em crianças

Como reconhecê-lo

Na maioria dos casos, a visão dupla é fácil de detectar em adultos, pois eles podem descrever o que estão vendo. Os sintomas são mais difíceis de detectar em crianças, que podem não ser capazes de explicar claramente qualquer visão prejudicada.

Se a visão dupla afeta um ou ambos os olhos, isso influencia a interpretação da informação visual. Na infância, entretanto, o cérebro pode rapidamente se adaptar ao problema ignorando ou "suprimindo" uma das duas imagens e confiando cada vez mais em sinais recebidos do olho dominante (ambliopia). Por esse motivo, a ambliopia negligenciada pode levar à redução permanente da visão na parte afetada.

Se uma criança tiver diplopia, ele pode apertar os olhos na tentativa de enxergar melhor, virar a cabeça de maneira incomum ou olhar para o lado, em vez de para frente. A maioria das crianças é tratada com sucesso se a condição for detectada e tratada precocemente.

diagnóstico

O primeiro passo é determinar se a visão dupla envolve um ou ambos os olhos e se as imagens estão separadas do plano vertical, horizontal ou diagonal.

Uma avaliação completa da diplopia começa com uma história detalhada, coletando elementos sobre: início (gradual ou súbito), duração, frequência (intermitente ou constante), variabilidade com a posição da cabeça ou dos olhos, sintomas associados (como dor, dores de cabeça e perda de peso), condições médicas passadas e actuais (hipertensão, diabetes, aterosclerose, abuso de álcool) e terapias farmacológicas. A avaliação deve procurar sintomas neurológicos e outras disfunções do nervo craniano, como alterações na visão, dormência na testa e na bochecha, fraqueza facial, tontura, perda auditiva, comprometimento da fala e outras anormalidades sensoriais. Os sintomas não neurológicos relacionados a causas potenciais também devem ser averiguados: náusea, vômito e diarréia (intoxicação), palpitações, sensibilidade ao calor e perda de peso (doença de Graves) e dificuldade no controle da bexiga (esclerose múltipla).

O exame objetivo começa com uma revisão dos sinais vitais para febre e a aparência geral de sinais de toxicidade. O exame oftalmológico detecta a posição inicial dos olhos e avalia a acuidade visual (com possível correção dos defeitos de refração). O oftalmologista deve observar a presença de inchaço nos olhos, pálpebras caídas ou anormalidades pupilares. No diagnóstico de diplopia, o médico presta atenção especial à maneira como os olhos estão focados e se movem juntos para focalizar um estímulo visual (alinhamento, convergência e foco). O exame deve medir a motilidade ocular (completa ou limitada), qualquer movimento ocular desalinhado e nistagmo. Essa avaliação é importante, pois quaisquer deficiências encontradas sugerem um distúrbio orbital ou retrobulbar.

Qualquer dano ao olho ou pálpebra pode ser avaliado usando uma lâmpada de fenda. A oftalmoscopia deve ser realizada, em particular, para detectar qualquer anormalidade do cristalino e da retina.

O exame geral deve incluir investigação adicional para confirmar uma condição causal específica. Por exemplo, se houver suspeita de hipertireoidismo, o paciente é testado quanto à função da glândula tireóide (níveis séricos de tiroxina e hormônio estimulante da tireoide). Para pacientes com diplopia intermitente, os testes para miastenia gravis e esclerose múltipla devem ser considerados. A ressonância magnética (RM) ou a tomografia computadorizada (TC) da cabeça permitem verificar possíveis sinais de traumas, hemorragias, tumores e outras alterações patológicas (vascular, orbital, cranial ou do sistema nervoso central).

tratamento

O tratamento consiste em gerenciar o distúrbio básico. As opções de tratamento incluem exercícios para os olhos, correção com óculos e, em situações mais extremas, cirurgias ou injeções de toxina botulínica. Em alguns casos, a visão dupla pode ser melhorada corrigindo a causa subjacente. Se o sintoma visual não pode ser revertido, alguns tratamentos podem ajudar as pessoas a viver com diplopia. Às vezes, isso requer o uso de um tapa-olho ou óculos prismáticos especiais para minimizar o efeito da visão dupla.