generalidade
Púrpura trombocitopênica trombótica ( TTP ) ou síndrome de Moschowitz é uma doença rara do sangue.
Do ponto de vista clínico, essa condição está associada à microangiopatia trombótica, um distúrbio caracterizado pela formação patológica de agregados plaquetários ( trombos ) nos pequenos vasos sanguíneos de todo o organismo.
Na púrpura trombocitopênica trombótica, isso se traduz em:
- Redução das plaquetas devido ao seu consumo excessivo (por isso é chamado de " trombocitopénico" : estas células são usadas para a coagulação do sangue);
- Danos mecânicos de eritrócitos ( anemia hemolítica );
- Sintomas neurológicos .
A apresentação é freqüentemente aguda e muito séria : se a PTT não for reconhecida e tratada, o episódio pode degenerar em coma e levar à morte em 90% dos casos .
O tratamento eletivo da púrpura trombocitopênica trombótica é a troca de plasma (ou seja, a substituição do plasma do paciente pela de doadores, mas às vezes é necessário considerar uma terapia imunossupressora ou outras intervenções.
o que
Púrpura trombocitopênica trombótica: definição e características
A púrpura trombocitopénica trombótica é uma doença hematológica caracterizada por redução plaquetária, anemia hemolítica e alterações neurológicas, alterações da função renal e febre.
A trombocitopenia é causada pela atividade enzimática reduzida da ADAMTS 13 . Essa deficiência pode ser secundária a mutações no gene que codifica a proteína ( forma hereditária ) ou pode ser adquirida durante a vida, geralmente para a produção de anticorpos dirigidos contra essa proteína (forma auto-imune ). .
Em qualquer caso, a consequência desta disfunção é a formação de trombos nos pequenos vasos sanguíneos de todo o organismo (por isso é chamado de trombótico ).
Ao longo da vida, os episódios de púrpura trombocitopênica trombótica podem ser únicos ou repetidos .
TTP: terminologia e sinônimos
A púrpura trombocitopênica trombótica também é conhecida como síndrome de Moschowitz, batizada em homenagem ao médico que descreveu pela primeira vez o quadro clínico em 1924. No entanto, a patogênese da PTT permaneceu desconhecida até a década de 80.
Microangiopatias trombóticas: o que são
A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) pode ser considerada o "protótipo" de microangiopatias trombóticas (MT), ou seja, distúrbios oclusivos da microcirculação vascular, caracterizados por agregação plaquetária (trombos) sistêmica e / ou intra-renal, a partir da qual atingem:
- Consumindo platinopenia ;
- Anemia hemolítica por dano mecânico dos eritrócitos.
A formação patológica de agregados plaquetários (trombos) não causa oclusão completa do vaso sanguíneo, mas obstrução do lúmen, causando uma diminuição perigosa do suprimento de oxigênio para diferentes órgãos (rins, fígado, coração, cérebro, etc.) e uma série de isquemias.
causas
A púrpura trombocitopênica trombótica é uma doença multifatorial, isto é, depende da combinação de múltiplas causas. TTP ocorre principalmente na idade adulta .
Na patogênese da púrpura trombocitopênica trombótica, está envolvido o fator von Willebrand (FVW ou fator VIII), muito importante na coagulação sanguínea .
Na origem da doença haveria um dano endotelial sistêmico, que resultaria na liberação de altas quantidades de multimeros VWF, maiores do que aqueles normalmente presentes no nível plasmático, que interagem com as plaquetas (na prática, o fator von Willebrand acumula-se e atua como um centro de agregação de trombócitos).
Neste ponto, sob condições normais, uma protease-metal específica intervém, ADAMTS 13, que - como uma enzima de clivagem - degrada os multímeros de alto peso molecular em monômeros. Na maioria dos pacientes com púrpura trombocitopênica trombótica, adquirida ou familiar, a atividade dessa proteína plasmática é reduzida para menos de 5% .
A consequência da deficiência da ADAMTS 13 é a persistência de multímeros produzidos por células endoteliais, que não são divididas, predispondo a adesão e a agregação das plaquetas em sua superfície. O resultado final é a formação de trombo microvascular com alteração da circulação e isquemia de múltiplos órgãos. As complicações dessa cascata de eventos são potencialmente letais.
classificação
Púrpura trombocitopênica trombótica pode ser classificada em:
- Forma familiar : manifesta-se após o nascimento ou durante a infância, com valores plaquetários muito baixos. No plasma de pacientes com PTT familiar, a atividade de ADAMTS 13 está praticamente ausente devido à mutação homozigótica no gene, localizado no cromossomo 9q34, que codifica a enzima. A forma hereditária da púrpura trombocitopênica trombótica é transmitida de maneira autossômica recessiva: os pais são portadores saudáveis da mutação, enquanto cada filho do casal tem 25% de chance de estar doente.
- Forma adquirida : ocorre durante a adolescência ou na idade adulta, com sintomas muito variáveis. Nas fases agudas da púrpura trombocitopênica trombótica adquirida, a atividade plasmática da ADAMTS 13 está praticamente ausente devido à presença (em 48-80% dos casos) de auto-anticorpos que inibem a enzima. Em outros momentos, parece haver um defeito transitório na produção ou redução da sobrevida da ADAMTS 13.
A púrpura trombocitopênica trombótica pode ser idiopática, também chamada de "sem causa conhecida"; esse tipo de PTT representa uma proporção significativa de casos.
Outra forma de púrpura trombocitopênica trombótica, por outro lado, é mediada por drogas.
Fatores agravantes e / ou predisponentes
A púrpura trombocitopênica trombótica pode ocorrer em associação com:
- Gravidez e puerpério;
- Doenças auto-imunes;
- doença hepática;
- Neoplasia disseminada;
- Inflamações ou doenças metabólicas crônicas;
- infecções;
- sepse;
- Tomar drogas (incluindo ticlopidina, clopidogrel, quinidina, ciclosporina A e mitomicina C);
- Transplante de células-tronco alogênicas;
- Transplante de órgãos sólidos;
- Grande cirurgia.
Sintomas e Complicações
A púrpura trombocitopênica trombótica é caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, comprometimento do sistema nervoso central, febre e insuficiência renal . Nem sempre, no entanto, todas essas manifestações estão presentes no início da doença.
Além disso, deve-se lembrar que os sinais e sintomas extrínsecos da púrpura trombocitopênica trombótica andam de mãos dadas com a formação progressiva de microtrombos ao nível de vários órgãos e tecidos, dos quais deriva seu comprometimento funcional.
Síndrome hemolítico-urêmica de Gasser vs púrpura trombocitopênica trombótica
Quando o envolvimento renal é o traço predominante na apresentação do quadro clínico, a condição é definida como a síndrome hemolítico-urêmica de Gasser (SHU) . Entretanto, a distinção entre TTP e SHU nem sempre é fácil, e algumas fontes propuseram interpretar esses dois distúrbios como duas manifestações de uma única entidade clínica.
Quanto à apresentação, púrpura trombocitopênica trombótica pode ser distinguida em dois tipos:
- Episódio isolado de púrpura trombocitopênica trombótica;
- Trombocitopênico crônico recorrente roxo trombótico.
Como se manifesta
A púrpura trombocitopênica trombótica ocorre mais comumente de forma aguda, evoluindo rapidamente em poucos dias, com sintomas prodrômicos muito variáveis de caso para caso (artralgias, dores pleurais, fenômeno de Raynauld, etc.).
Quando ocorre um episódio de PTT, as seguintes alterações hematológicas estão tipicamente presentes:
- Plateletenia (no nível medular, um aumento no número de megakaryocytes é observado);
- Anemia hemolítica microangiopática : envolve a fragmentação dos eritrócitos ( esquistócitos ou células do capacete).
- Níveis elevados de desidrogenase láctica sérica .
A gravidade dessas anormalidades reflete a extensão da agregação microvascular das plaquetas.
Além disso, na presença de púrpura trombocitopênica trombótica, o paciente pode manifestar:
- febre;
- Sintomas neurológicos (manifestações atribuídas a lesões micro-trombóticas dos vasos cerebrais):
- confusão;
- dor de cabeça;
- Alterações comportamentais;
- Perda focal de funções sensoriais e motoras: es. paresia, afasia, distúrbios visuais, fraqueza muscular, alterações no estado mental, etc .;
- Embolia cerebral infarto (em alguns casos).
- Sintomas hemorrágicos mucosos cutâneos:
- Pequenas hemorragias cutâneas (petéquias e / ou hematomas);
- Perda de sangue do nariz (epistaxe);
- Sangramento das gengivas;
- Fluxos menstruais muito abundantes;
- Raramente, ocorrem hemorragias nos órgãos;
- Pele pálida ou, pelo contrário, púrpura (coloração avermelhada);
- Sintomas renais (oligúria, anúria, etc.);
- Dor abdominal, diarréia, vômitos e envolvimento pancreático (pancreatite aguda).
Em casos graves de púrpura trombocitopênica trombótica, podem ocorrer convulsões ou coma .
O envolvimento dos rins pode levar à insuficiência renal aguda, enquanto a sintomatologia abdominal das microinfan- cias viscerais pode simular um abdome agudo .
Na ausência de tratamento específico, a mortalidade resultante da PTT é de aproximadamente 90%.
diagnóstico
TTP: como é o diagnóstico?
O diagnóstico de púrpura trombocitopênica trombótica é baseado na presença de sintomas clínicos e exames de sangue, procedendo por exclusão de outras patologias similares.
No momento, estamos tentando desenvolver um teste baseado na dosagem de ADAMTS 13 .
Púrpura trombocitopênica trombótica: achados laboratoriais
Na presença de púrpura trombocitopênica trombótica, exames de sangue permitem destacar as seguintes alterações:
- Trombocitopenia : é marcada (contagem de plaquetas <50.000 unidades por μl) e, no nível medular, um aumento no número de megacariócitos é observado;
- Anemia hemolítica : sempre presente, em muitos casos é grave (hematócrito <20%, hemoglobina <10 g / dl). A anemia envolve o achado de esquistócitos no esfregaço de sangue periférico: essas células são formadas pelo fluxo turbulento em áreas parcialmente ocluídas da microcirculação, devido à agregação plaquetária principalmente por tecido isquêmico ou necrótico, e não por lise celular. A anemia hemolítica também está associada à presença de reticulocitose e eritrócitos nucleados;
- Aumento da LDH e bilirrubinemia indireta ;
- Teste de Coombs negativo (direto e indireto).
Além disso, pode estar presente:
- Leucocitose com formas imaturas;
- Altos níveis de azotemia e creatinina sérica;
- Níveis reduzidos ou indestáveis de haptoglobina.
terapia
Púrpura trombocitopênica trombótica: quais são as possibilidades de intervenção?
Atualmente, os tratamentos atualmente disponíveis para o tratamento do episódio de púrpura trombocitopênica trombótica aguda são:
- Troca de plasma (PEX) : procedimento de transfusão que consiste em substituir o plasma do paciente por plasma do doador, a fim de obter a remoção de anticorpos anti-ADAMTS 13. A troca de plasma é repetida diariamente até a normalização da estrutura. A terapia de troca de plasma (troca de plasma) reduz a mortalidade por TTP para 20%.
- Infusão direta de plasma congelado, sempre derivada de doadores.
Para esses procedimentos, tratamentos com corticosteroides ou drogas imunossupressoras podem estar associados.
Em alguns casos, é necessário intervir com a remoção do baço ( esplenectomia ) para interferir na produção de anticorpos anti-ADAMTS 13.
Tratamentos oportunos e eficazes permitem reduzir significativamente a mortalidade. A terapia transfusional diária e a imunossupressão medicamentosa induzem a remissão da púrpura trombocitopênica trombótica, mas as possíveis complicações relacionadas à microtrombose permanecem elevadas.
