generalidade
Miastenia gravis é uma doença crônica caracterizada por fadiga e fraqueza de alguns músculos. É uma doença auto-imune na qual a transmissão normal de sinais contráteis, enviados do nervo para o músculo, fica comprometida.
Na patogênese, alguns autoanticorpos bloqueiam os receptores pós-sinápticos na junção neuromuscular e inibem os efeitos excitatórios da acetilcolina (neurotransmissor). Ao reduzir a eficiência do sinal, o paciente experimenta fraqueza, especialmente quando ele tenta usar repetidamente o mesmo músculo. Os sintomas iniciais da doença incluem diminuição das pálpebras (ptose), diplopia, dificuldade em falar (disartria) e deglutição (disfagia). Com o tempo, a miastenia gravis afeta outras áreas musculares; o envolvimento dos músculos torácicos leva a sérias conseqüências na mecânica respiratória e, em alguns casos, os pacientes precisam recorrer à respiração artificial. A patologia é extremamente debilitante e às vezes até fatal. As terapias atuais para miastenia grave visam amortecer a resposta do sistema imunológico, reduzindo os níveis sanguíneos de auto-anticorpos. O tratamento pode incluir inibidores da acetilcolinesterase ou imunossupressores e, em casos selecionados, timectomia (remoção cirúrgica do timo).
Em resumo: como ocorre a transmissão neuromuscular
Em uma junção neuromuscular saudável, os sinais gerados pelos nervos produzem a liberação de acetilcolina (Ach). Este neurotransmissor se liga aos receptores (AChR) das células musculares (no nível da placa motora), causando um influxo de íons de sódio, que indiretamente causam uma contração muscular.
causas
Comunicação entre nervos e músculos A miastenia gravis é uma doença auto-imune. Isso significa que ela se desenvolve como resultado de uma hiperatividade seletiva do sistema imunológico, na qual os pacientes produzem anticorpos anormais (Ab), porque são direcionados contra um alvo em particular em seu corpo.
Normalmente, o Ab é produzido na resposta imune contra agentes estranhos no organismo, como bactérias ou vírus. Na miastenia grave, no entanto, o sistema imunológico ataca equivocadamente os componentes normais do tecido corporal. Em particular, são produzidos autoanticorpos específicos para receptores de acetilcolina (AChR), que se ligam a eles inativando-os. O resultado final é um declínio no número de receptores livres expressos na superfície das células musculares. A perda desses receptores de superfície torna o músculo menos sensível à estimulação neuronal. Consequentemente, o aumento dos níveis de autoanticorpos reduz a eficiência da junção neuromuscular, de modo que pacientes com miastenia gravis manifestam um enfraquecimento progressivo do tônus muscular.A atividade física vigorosa requer um aumento de mensagens químicas (com menos receptores disponíveis, os neurônios motores são incapazes de atingir o potencial limiar útil para conduzir o sinal). Isso ajuda a explicar por que as pessoas com miastenia gravis apresentam um agravamento dos sintomas após o esforço físico e se sentem melhor após o repouso. A causa exata desta resposta imune anormal ainda não é totalmente compreendida.
Timo Em algumas pessoas com miastenia gravis, o timo, uma glândula localizada no tórax, atrás do esterno, desempenha um papel importante no desenvolvimento do sistema imunológico na primeira infância (produz hormônios necessários para o desenvolvimento e a manutenção das defesas imunológicas normais). . Da puberdade, a involução da glândula começa e as células do timo, uma vez funcionalmente ativas, são substituídas por tecido conjuntivo fibroso.
Alguns pacientes adultos com miastenia gravis têm um aumento anormal do timo ou de um timoma (tumor da glândula tímica). A relação entre o timo e a miastenia gravis ainda não está totalmente esclarecida, mas esta glândula está claramente associada à produção de anticorpos contra o receptor da acetilcolina.
Outras considerações A doença deve ser diferenciada da síndrome miastênica congênita, que pode apresentar sintomas semelhantes, mas não responde a tratamentos imunossupressores.
Sinais e sintomas
Para mais informações: Sintomas Miastenia gravis
A marca registrada da miastenia gravis é a fadiga dos músculos voluntários, que se agravam com o uso repetido ou contínuo. Durante os períodos de atividade, os músculos tornam-se progressivamente mais fracos, enquanto melhoram após um período de descanso (os sintomas podem ser intermitentes).
Os músculos que controlam o movimento dos olhos e pálpebras, expressões faciais, mastigação e deglutição são particularmente suscetíveis.
O início da doença pode ser súbito e muitas vezes os sintomas são intermitentes. O grau de fraqueza muscular varia muito entre os pacientes. Às vezes, pode ocorrer de forma localizada, por exemplo, limitada aos músculos oculares (miastenia ocular); em outros casos, pode ocorrer com sintomas graves e generalizados, afetando muitos grupos musculares, incluindo aqueles que controlam a respiração e os movimentos do pescoço e dos membros.
Os sintomas da miastenia gravis, que variam em tipo e gravidade, podem incluir:
- Ptose (abaixamento da pálpebra): pode ser assimétrica ou afetar ambos os olhos;
- Visão dupla (diplopia): às vezes ocorre apenas quando você olha em uma determinada direção;
- Visão turva: pode ser intermitente.
- Marcha instável e ondulatória;
- Fraqueza nos braços, mãos, dedos, pernas e pescoço;
- Problemas de mastigação e dificuldade de deglutição (disfagia), devido ao envolvimento dos músculos faríngeos;
- Mudança de expressões faciais, pelo envolvimento dos músculos faciais;
- Falta de ar;
- A disartria (alteração da palavra, muitas vezes se torna nasal).
Miastenia ocular
Sintomas gerais
A dor geralmente não é um sintoma característico da miastenia grave, mas se os músculos do pescoço forem afetados, os pacientes podem sentir dores nas costas devido ao esforço para manter a cabeça erguida.
Crise mística
Uma crise miastênica ocorre quando os músculos do tórax superior estão envolvidos; isso representa uma emergência médica que requer hospitalização e tratamento médico imediato. A miastenia grave grave pode produzir paralisia respiratória, exigindo ventilação assistida. Alguns dos fatores desencadeantes da crise miastênica incluem estresse físico ou emocional, gravidez, infecções, febre e reações adversas a medicamentos.
Como a doença progride
A progressão da miastenia gravis é muito variável ao longo do tempo e pode potencialmente afetar toda a musculatura do corpo. No entanto, em muitos casos, a doença NÃO progride para o seu estágio terminal. Por exemplo, alguns pacientes apenas enfrentam problemas oculares. Desde o início da doença, os períodos de acentuação dos sintomas se alternam com remissões. A miastenia gravis pode ocasionalmente se resolver espontaneamente, mas na maioria dos casos é uma condição que persiste ao longo da vida. Com tratamentos modernos, no entanto, os sintomas podem ser bem controlados.
Condições associadas
A miastenia gravis está associada a várias doenças, incluindo:
- Distúrbios da tireoide, incluindo tireoidite de Hashimoto e doença de Graves;
- Diabetes mellitus tipo 1;
- Artrite reumatóide;
- Lus eritematoso sistico;
- Doenças desmielinizantes do sistema nervoso central (por exemplo, esclerose múltipla).
diagnóstico
O diagnóstico da miastenia gravis pode ser complexo, pois os sintomas podem ser difíceis de distinguir de outros distúrbios neurológicos. Um exame físico completo pode revelar fadiga fácil, com melhora da fraqueza após o repouso e piora da repetição do teste de estresse.
A miastenia grave é diagnosticada por uma série de testes, incluindo:
- Exame de sangue . Os exames de sangue permitem a detecção de anticorpos específicos (Ab), incluindo:
- Receptor de acetato de acetilcolina;
- Ab contra o receptor de quinase músculo-específica (MuSK é uma tirosina quinase muscular específica, presente em alguns pacientes sem anticorpos contra a AChR);
- Ab dirigido contra canais de cálcio (para excluir a síndrome miastenona de Lambert Eaton).
Na maioria das pessoas com a doença, a identificação desses autoanticorpos específicos é suficiente para confirmar o diagnóstico. No entanto, mais investigações podem ser necessárias.
- Eletromiografia (EMG) . O médico insere uma agulha muito fina em um músculo para medir a resposta elétrica à estimulação do nervo. No caso da miastenia gravis, a resposta à estimulação repetida é atípica.
- Teste do orrofônio. A injeção de cloreto de edrofônio (Tensilon) bloqueia a enzima que decompõe a acetilcolina na junção neuromuscular. Em pacientes com miastenia grave, a droga pode causar uma melhora súbita e temporária dos sintomas.
- Diagnóstico por imagem . Uma radiografia de tórax é comumente realizada para descartar outras condições, como a síndrome de Lambert-Eaton, frequentemente associada ao câncer de pulmão de pequenas células. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são os exames mais adequados para identificar um timoma (tumor do timo).
tratamento
Não há cura específica para miastenia gravis, mas uma série de tratamentos pode efetivamente gerenciar os sintomas.
Algumas das opções de tratamento incluem:
- Modificações ao estilo de vida : descanso adequado e minimização do esforço físico.
- Inibidores da colinesterase : o tratamento de escolha para a miastenia gravis e a administração de um inibidor da colinesterase (uma enzima que degrada a acetilcolina). A piridostigmina, em particular, intervém aumentando a capacidade da acetilcolina de competir com os autoanticorpos por receptores presentes nas placas motoras terminais das junções neuromusculares. A droga pode melhorar temporariamente a força muscular. O efeito geralmente desaparece dentro de 3-4 horas, então você precisará tomar os comprimidos em intervalos regulares durante o dia. Possíveis efeitos colaterais do tratamento incluem alergias, interações com outros medicamentos e sintomas de overdose, como diarréia, náuseas e vômitos. Às vezes, alguns medicamentos são prescritos para ajudar a reduzir os efeitos colaterais.
- Corticosteróides : estas drogas atuam suprimindo a atividade do sistema imunológico e reduzindo a produção de anticorpos para o receptor de acetilcolina. Suspeita-se que os corticosteróides possam estimular a síntese de um maior número de AChRs nas células musculares. Apesar dos bons resultados, os corticosteróides podem causar mais efeitos colaterais do que outros tipos de terapia.
- Drogas imunossupressoras : drogas como azatioprina, metotrexato e ciclosporina inibem a produção de autoanticorpos. Isso ajuda a reduzir os sintomas da miastenia gravis. Drogas imunossupressoras podem causar vários efeitos colaterais.
- Plasmaférese : o procedimento reduz a quantidade de autoanticorpos circulantes no organismo. Durante a plasmaférese, o plasma é separado do sangue e limpo pelo Acetilcolina, um receptor de acetilcolina. O sangue é então infundido novamente no paciente. Os sintomas devem melhorar em dois dias, mas os efeitos duram apenas algumas semanas (o sistema imunológico continua a criar autoanticorpos). Portanto, a plasmaférese é frequentemente usada para situações em que os sintomas precisam ser verificados rapidamente, como para ajudar a resolver uma crise miastênica, e não são adequados para o tratamento em longo prazo.
- Imunoglobulina intravenosa: estratégia de manejo a curto prazo envolvendo a administração intravenosa de imunoglobulinas (anticorpos purificados obtidos do plasma de doadores de sangue). Este tratamento é muito caro, mas pode ser útil durante uma crise miastênica que comprometa a capacidade de respirar ou engolir.
- Abordagem cirúrgica ( timectomia ): após a remoção cirúrgica do timo, o paciente pode relatar alguma melhora nos sintomas. Não está claro como a timectomia induz a remissão da miastenia grave, mas a pesquisa mostra que, após a cirurgia, o nível de anticorpos anti-receptor de acetilcolina é reduzido. No entanto, a remoção cirúrgica do timo não é um procedimento adequado para todos os pacientes.
Para mais informações: Medicamentos para o Tratamento da Miastenia Gravis »
prognóstico
O prognóstico da miastenia gravis melhorou muito com a introdução da terapia imunossupressora. A disponibilidade desses e de outros tratamentos reduziu significativamente a mortalidade, permitindo que os pacientes vivenciassem condições de vida quase normais. No entanto, pessoas com miastenia gravis muitas vezes têm que seguir o regime de tratamento por um período indefinido, pois os sintomas geralmente tendem a ocorrer novamente quando o tratamento é descontinuado.
