premissa
Concentrando a atenção no carcinoma pancreático, o diagnóstico deste tipo de tumor maligno do pâncreas exócrino é bastante complexo, por pelo menos dois motivos: a já mencionada ausência de sintomas no início da doença e a similaridade do quadro sintomático com várias outras condições, entre em que pancreatite, gastrite, cálculos biliares, etc.
Exame objetivo e anamnese
O exame físico e a história médica são duas avaliações diagnósticas que fornecem informações úteis sobre os sintomas (por exemplo, levam ao achado de icterícia, dor abdominal que varia com a postura, perda de peso, hepatomegalia, etc.).
Além disso, eles permitem que o médico entenda a saúde geral do paciente e formule hipóteses sobre as possíveis razões para a sintomatologia em progresso (por exemplo, a anamnese fornece uma investigação dos fatores de risco ligados a um certo quadro sintomático).
Por mais útil, o que emerge do exame objetivo e da anamnese não permite formular qualquer diagnóstico definitivo; Por esse motivo, é necessária uma pesquisa mais detalhada.
| Investigações que geralmente caracterizam o exame objetivo e a anamnese de um caso suspeito de carcinoma pancreático. |
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Exames laboratoriais
Útil - mas não suficiente para fins de um diagnóstico definitivo de carcinoma pancreático - testes laboratoriais podem se concentrar na avaliação de:
- Amilase e lipase;
- Níveis de glicose no sangue e na urina;
- Um possível estado de anemia;
- Análise de fezes;
- Níveis de bilirrubina e enzimas hepáticas;
- CEA e CA 19-9;
- Relação testosterona - dihidrotestosterona
AMILASE E LIPASIA
Amilase e lipase são as enzimas digestivas produzidas pelo pâncreas endócrino; especificamente, a amilase é usada para a digestão de carboidratos, enquanto a lipase participa da digestão de gorduras.
A presença de um carcinoma pancreático pode elevar os níveis de amilase e lipase no sangue e na urina; no entanto, é um fenômeno muito raro (de acordo com investigações clínicas confiáveis, isso aconteceria apenas em 10% dos casos)
GLUCOSE EM SANGUE E URINA
Estudos médicos relatam que cerca de 20% dos pacientes com câncer de pâncreas apresentam, especialmente após as refeições, altos níveis de glicose no sangue ( hiperglicemia ) e glicose na urina ( glicosúria ).
Geralmente, nas circunstâncias acima mencionadas, a presença de diabetes justifica hiperglicemia e glicosúria.
ANEMIA
A descoberta de um estado de anemia, através de exames de sangue apropriados, cobre cerca de 30% dos casos de câncer de pâncreas.
Nestas circunstâncias, a anemia pode ter várias causas, incluindo, principalmente, uma deficiência nutricional ou a perda de sangue oculto nas fezes (50% dos casos).
ANÁLISE DA FECI
Em uma de suas análises, as fezes de um indivíduo com carcinoma pancreático podem ter uma consistência polislúbica totalmente anômala e ser ricas em substâncias gordurosas (esteatorréia).
A esteatorréia é um sinal clínico devido à má absorção de gorduras, um fenômeno típico de outras doenças do pâncreas, também muito diferente do adenocarcinoma ductal pancreático.
BILIRRUBINA E ENZIMAS HEPÁTICAS
Quando o câncer de pâncreas é responsável por icterícia obstrutiva (normalmente, esse fenômeno é típico de tumores localizados na cabeça), exames de sangue detectam um aumento anormal nos níveis de bilirrubina e algumas enzimas hepáticas, como γ-glutamiltranspeptidase e fosfatase alcalina .
CEA E CA19-9
Estudos recentes demonstraram a importância diagnóstica da determinação no sangue e na urina de pacientes com alguns tumores (inclusive câncer pancreático), CEA (ou Antígeno Carcino-embrionário) e CA19-9, também conhecido como GICA. Antígeno Associado ao Carcinoma Gástrico.
Considerados marcadores tumorais verdadeiros, CEA e CA19-9 são proteínas que, em pessoas saudáveis, estão presentes em quantidades muito pequenas, enquanto que, em pessoas com um dos tumores mencionados anteriormente, elas estão presentes em níveis elevados ( são precisamente as células cancerígenas que as produzem).
- CEA: a detecção de grandes quantidades de CEA afeta 70% dos pacientes com carcinoma pancreático. Essa porcentagem poderia levar a pensar que sua quantificação pode fornecer dados diagnósticos importantes; entretanto, este não é o caso: o CEA está freqüentemente presente em grandes quantidades, mesmo em outras condições mórbidas, incluindo cirrose hepática, pancreatite crônica e vários tumores gastrointestinais, e, portanto, não é muito específico.
- CA 19-9: níveis elevados de CA19-9 afetam até nove pacientes com câncer pancreático a cada 10 (ou seja, 90%). Diferentemente da quantificação do CEA, a medida CA 19-9 possui boa especificidade.
RELATO DE TESTOSTERONA - DIIDROTESTOSTERONA
De acordo com várias pesquisas médicas, em homens, um indicador da presença de um carcinoma pancreático poderia ser a relação entre testosterona e diidrotestosterona (dois hormônios): de fato, em mais de 70% dos pacientes do sexo masculino, a relação acima assume valores próximos a 5 (onde a normalidade é igual a 10).
Para os médicos, a relação testosterona-dihidrotestosterona é um indicador de diagnóstico mais específico do que o CA 19-9, mas menos sensível.
Exames instrumentais
Os exames instrumentais resolvem qualquer dúvida, pois representam uma passagem obrigatória.
Entre os exames instrumentais que permitem verificar a presença de um carcinoma do pâncreas, incluem:
- Ultrassonografia abdominal;
- Exame radiológico (raios X) do aparelho digestivo com meio de contraste a sulfato de bário;
- Colangio-pancreatografia endoscópica retrógrada e suas variantes;
- Tomografia computadorizada abdominal;
- Ressonância magnética abdominal;
- Ultrassonografia endoscópica;
- Biópsia de tumor.
ECOGRAFIA ABDOMINAL
No diagnóstico do carcinoma pancreático, a ultrassonografia abdominal é especialmente útil como investigação inicial: é de baixo custo, de fácil repetição e indolor; Além disso, quando a massa tumoral tem um diâmetro superior a 2 centímetros e reside na cabeça ou no corpo, a ultrassonografia abdominal é particularmente significativa do ponto de vista diagnóstico.
A principal desvantagem desta investigação é que ela não é muito eficaz na detecção de carcinomas pancreáticos localizados na cauda.
RAIOS-X PARA O SULFATO DE BARIO
O exame radiológico do trato digestivo com contraste do sulfato de bário permite destacar os sinais indiretos de um carcinoma do pâncreas, especialmente quando este afeta a cabeça da glândula em questão.
Infelizmente, apresenta uma limitação importante: é um exame instrumental que é eficaz somente nos estágios avançados da doença, quando as condições de saúde do paciente já podem ser enormemente comprometidas.
Embora seja indolor, o exame radiológico do aparelho digestivo com contraste do sulfato de bário é uma prática diagnóstica levemente invasiva, pois envolve a exposição do paciente a uma dose de radiação ionizante prejudicial ao organismo humano.
COLÂNIO-PANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA
A colangio-pancreatografia endoscópica retrógrada (ou CPRE ) é um exame instrumental que, através do uso de raios X e de um agente de contraste, permite um estudo detalhado da patência dos ductos biliares e pancreáticos .
Portanto, graças à colangiophagografia endoscópica retrógrada, os médicos são capazes de identificar quaisquer obstruções aos ductos acima mencionados (particularmente o duto de Wirsung), e entender se essas obstruções dependem de um carcinoma pancreático ou de alguma outra condição.
A colangio-pancreatografia endoscópica retrógrada é um tanto invasiva: provê a inserção de um endoscópio no duodeno - onde residem os ductos biliares e pancreáticos - através da passagem oferecida pela boca, esôfago e trato digestivo do estômago; em outras palavras, na execução da CPRE, o médico introduz um endoscópio na boca do paciente e empurra-o gentilmente para o duodeno, onde os canais biliares e pancreáticos estão localizados, explorando a passagem no esôfago, primeiro e no estômago. Uma vez que o endoscópio está no local necessário para a coleta de informações diagnósticas, o meio de contraste é liberado, o qual se espalha nos órgãos e nas estruturas anatômicas a serem observadas.
Apesar da "desvantagem da invasão", CPRE é um procedimento diagnóstico muito eficaz: de acordo com alguns dados estatísticos, de fato, permitiria destacar um adenocarcinoma ductal pancreático em cerca de 75-85% dos casos.
Alguns detalhes relacionados à CPRE, que podem interessar aos leitores:
- Poucos dias antes do exame, o paciente deve passar por um exame de sangue, que é usado para avaliar a presença de coágulos sanguíneos, e informar ao médico se ele toma anticoagulantes e / ou antiplaquetários, como a varfarina ou a aspirina;
- De 6 a 8 horas antes do exame, o paciente deve observar um jejum completo;
- Pouco antes do procedimento, um médico anestesista fornece a sedação do paciente;
- O procedimento pode durar de 30 a 60 minutos;
- Antes de poder voltar para casa, o paciente deve esperar por várias horas no hospital para que os principais efeitos da sedação sejam resolvidos e para que os médicos realizem as investigações clínicas do caso (eles querem ter certeza de que o procedimento não está irritado de forma alguma o pâncreas);
- Após o procedimento, o paciente pode comer e beber algo somente depois que os médicos completarem suas investigações clínicas;
- Para o retorno ao domicílio, o paciente deve ter um acompanhante, pois uma atividade como dirigir, após o tipo de sedação praticada, pode ser muito perigosa (a sedação envolve uma desaceleração dos reflexos com duração de até 24 horas).
VARIANTES DA CPRE
Resumidamente, as possíveis variantes da CPRE são:
- CPRE com biópsia final (o procedimento é o mesmo descrito acima, com a única adição que o médico coleta uma amostra de tecido através do endoscópio);
- Colangiografia trans-hepática percutânea ;
- Wirsungrafia retrógrada ;
- Colangio-RM ou colangio-pancreatografia por ressoncia magnica .
TACA ABDOMINAL
TAC, ou tomografia computadorizada axial, é um teste de diagnóstico que explora radiação ionizante, para criar imagens tridimensionais altamente detalhadas de uma área anatômica mais ou menos extensa do corpo humano.
Graças à tomografia computadorizada abdominal, os médicos visualizam os órgãos do abdome, incluindo o pâncreas, e detectam quaisquer anormalidades ou patologias (incluindo tumores).
Comparado com a ultrassonografia abdominal, o TAC do abdome é mais preciso em indicar o tamanho de um carcinoma do pâncreas e em definir as relações da massa tumoral com estruturas vizinhas, mas também é mais caro e apresenta um risco radioativo que desaconselha contra seu uso repetido.
De acordo com várias investigações médico-clínicas, a TC abdominal é diagnóstica para o adenocarcinoma ductal pancreático em mais de 80% dos casos.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ABDOMINAL
A ressonância magnética, ou ressonância magnética nuclear, é um teste de diagnóstico que permite visualizar o interior do corpo humano, sem recorrer a incisões cirúrgicas ou radiação ionizante, mas graças a campos magnéticos inofensivos e ondas de rádio inofensivas.
Graças à ressonância magnética abdominal, os médicos visualizam os órgãos do abdome, incluindo o pâncreas, e identificam quaisquer anormalidades ou patologias (por exemplo, tumores).
Mais acurada do que a ultrassonografia abdominal, a ressonância magnética abdominal fornece imagens cuja precisão é superponível àquela da tomografia computadorizada abdominal; em comparação com este último, no entanto, tem a vantagem, para o paciente, de repeti-lo várias vezes, mesmo após um curto período de tempo, por não estar associado a nenhum risco radioativo.
Na presença de um carcinoma do pâncreas, o uso de ressonância magnética nuclear oferece a possibilidade singular de diagnosticar ou excluir um envolvimento, pelo tumor, dos vasos sanguíneos (em particular da veia porta).
A maioria das ressonâncias magnéticas abdominais para a pesquisa de carcinoma pancreático requer o uso de um agente de contraste iodado, que o médico radiologista injeta no paciente antes de começar a coletar as imagens.
Para descobrir em detalhe o que inclui o uso de material de contraste iodado durante uma ressonância, os leitores podem consultar o artigo aqui.
ECOGRAFIA ENDOSCÓPICA
A ultrassonografia endoscópica é o teste diagnóstico que combina as vantagens do ultrassom (assim, a ausência de radiação prejudicial) às vantagens da endoscopia (observação dos órgãos do corpo humano por dentro).
Em essência, portanto, a ultrassonografia endoscópica envolve o uso de um endoscópio, equipado com uma sonda de ultrassom semelhante à dos ultrassons normais, e sua inserção no corpo humano, através da boca.
O ponto final do endoscópio, dentro do corpo humano, é o estômago: é a partir daqui que o radiologista recolhe as imagens relacionadas ao pâncreas e aos órgãos vizinhos, incluindo os gânglios linfáticos.
A ultrassonografia endoscópica requer a administração de um sedativo pelo paciente e geralmente dura entre 30 e 60 minutos.
Após a realização, o paciente é convidado a aguardar algumas horas no hospital.
Uma possível variante é a ultrassonografia endoscópica com biópsia, durante a qual o radiologista usa o endoscópio para coletar uma amostra de tecido tumoral a ser analisada mais tarde no laboratório (ver a subpágina dedicada à biópsia do tumor).
BIOPSY TUMORAL
A biópsia do tumor consiste na coleta e na análise histológica, em laboratório, de uma amostra de células provenientes da massa tumoral.
É o teste mais adequado para definir as principais características de um tumor (incluindo carcinoma do pâncreas), da histologia para as células de origem, passando pelo grau de malignidade, estadiamento, etc.
Aprofundamento: quais são o estadiamento e o grau de um tumor maligno?
O estadiamento de um tumor maligno inclui toda essa informação, coletada durante a biópsia, quanto ao tamanho da massa tumoral, seu poder infiltrativo e sua capacidade de metastização. Existem 4 níveis de estadiamento (ou estágios): o estágio 1 é o menos sério, o estágio 4 é o mais sério.
O grau de um tumor maligno, no entanto, inclui todos esses dados, surgidos durante a biópsia, que dizem respeito à extensão da transformação de células tumorais malignas, em comparação com suas contrapartes saudáveis. Existem 4 graus de gravidade crescente: portanto, o grau 1 é o menos grave, enquanto o grau 4 é o mais grave.
Tirar uma amostra de células de um carcinoma pancreático pode ser feito de várias maneiras:
- Por meio de uma aspiração por agulha muito pequena, introduzida no corpo humano com o endoscópio que os médicos empregam durante as técnicas de diagnóstico da ultrassonografia endoscópica e colangiopancreatografia endoscópica retrógrada;
- Por meio de uma aspiração por agulha normal, introduzida através da pele (via transcutânea) sob a orientação das técnicas diagnósticas de TC abdominal, ressonância magnética abdominal ou ultrassonografia abdominal;
- Usando um laparoscópio, durante uma laparoscopia exploratória .
A escolha da técnica de amostragem cabe ao médico, que geralmente decide sobre a localização precisa do carcinoma pancreático e o tamanho da massa tumoral.
A biópsia do tumor é absolutamente decisiva para o diagnóstico de tumores pancreáticos exócrinos, como o adenocarcinoma ductal pancreático.
| As etapas de um carcinoma do pâncreas: | |
Estágio 1 | A massa do tumor é limitada ao pâncreas. Aspectos terapêuticos: a remoção cirúrgica do tumor maligno é possível. |
Estádio 2 | O tumor invadiu os tecidos e órgãos mais próximos do pâncreas; às vezes, algumas de suas células malignas também podem ser encontradas nos gânglios linfáticos. Aspectos terapêuticos: a remoção cirúrgica da massa tumoral ainda é possível. |
Estágio 3 | A massa do tumor se expandiu para invadir os vasos sanguíneos ao redor do pâncreas e dos gânglios linfáticos. Aspectos terapêuticos: a cirurgia pode não ser um caminho viável. |
Estágio 4 | O tumor pancreático em questão espalhou suas células malignas para longe de seu local de origem, afetando órgãos como o fígado e os pulmões. Aspectos terapêuticos: a cirurgia não é viável. |
