Hipertermia maligna de I.Randi

generalidade

A hipertermia maligna é uma reação grave que geralmente se manifesta após a administração de alguns medicamentos usados ​​sob anestesia geral.

Mais detalhadamente, a hipertermia maligna representa uma condição patológica particular, potencialmente letal, que se manifesta em indivíduos geneticamente predispostos após a ingestão de certos anestésicos e / ou relaxantes musculares. Felizmente, apesar de sua gravidade, é uma patologia bastante rara.

Infelizmente, não há cura específica para a hipertermia maligna, mas a velocidade da intervenção é fundamental para a proteção do paciente.

O que é isso?

O que é hipertermia maligna?

A hipertermia maligna é uma condição patológica devido a um defeito genético transmitido de pais para filhos.

Mais precisamente, a hipertermia maligna é uma doença de herança autossômica dominante . Isto significa que - estar doente - é suficiente que haja apenas um alelo mutado no par de cromossomos homólogos, porque - sendo uma doença de transmissão autossômica dominante - isso sempre prevalecerá sobre o alelo saudável (não mutado).

A hipertermia maligna, entretanto, apresenta uma característica particular, ou seja, ela se manifesta apenas se o paciente for exposto a certos medicamentos ou, mais raramente, se submetido a estresse físico considerável. Não é por acaso que essa condição patológica também é definida como uma " síndrome genética de drogas ".

curiosidade

A hipertermia maligna é uma doença genética que afeta não apenas humanos, mas também pode ocorrer em algumas espécies animais, como cães, cavalos e algumas raças de suínos.

incidência

Incidência de Hipertermia Maligna na População

A hipertermia maligna pode afetar qualquer indivíduo geneticamente predisposto, independentemente do sexo ou idade. Em detalhe, estima-se que a síndrome ocorre uma vez a cada 15.000 anestesias em bebês e uma vez a cada 50.000 anestesias em pacientes adultos.

Os sintomas

Sintomas e Manifestações Clínicas da Hipertermia Maligna

Os sintomas que distinguem o início da hipertermia maligna consistem em:

• Aumento anormal e súbito da temperatura corporal que pode atingir até 45 ° C;
• Níveis aumentados de dióxido de carbono no sangue (hipercapnia);
• Aumento de potássio na corrente sanguínea (hipercalemia);
• Diminuição do oxigênio disponível no sangue (hipoxemia);
• Diminuição dos níveis de cálcio no sangue (hipocalcemia);
• taquicardia;
• taquipnéia;
• Acidose respiratória e metabólica;
• Rigidez muscular acompanhada de dores;
• Espasmos musculares;
• Destruição de fibras musculares (rabdomiólise);
• Urina escura.

Se não for prontamente diagnosticada e, conseqüentemente, não tratada prontamente, a hipertermia maligna pode levar a condições ainda mais graves, como insuficiência renal, isquemia cerebral, insuficiência respiratória, parada cardíaca e, em casos graves, morte.

Geralmente, a sintomatologia aparece dentro de uma hora do contato com a droga ou drogas usadas durante a anestesia geral, mas em alguns casos a síndrome pode ocorrer mesmo após 12 horas.

causas

Como mencionado, a hipertermia maligna é uma síndrome genética de drogas. Isso significa que a doença se manifesta em indivíduos geneticamente predispostos (ou seja, que têm uma mutação genética bem definida), mas somente após o contato com certos tipos de drogas anestésicas e relaxantes musculares. Portanto, as causas que levam ao aparecimento de hipertermia maligna são substancialmente duas:

• Mutações genéticas;
• Tomar medicamentos usados ​​em anestesia geral.

Essas causas estão intimamente relacionadas umas com as outras, na ausência de qualquer uma delas, a hipertermia maligna não deve se manifestar, exceto em situações extremamente raras, como será visto ao longo deste capítulo.

Mutações genéticas que causam hipertermia maligna

A hipertermia maligna é causada principalmente por uma mutação genética localizada no cromossomo 19, no nível do gene que codifica o receptor da ranodina 1 ( gene RYR1 ). Este receptor é um tipo particular de canal de cálcio presente sobretudo nos músculos esqueléticos, cuja tarefa é liberar íons de cálcio dos calciosomes localizados nas células musculares em resposta a certos sinais . A liberação de íons de cálcio provoca um aumento nos níveis desse íon dentro das fibras musculares, o que resulta em uma contração inevitável do mesmo.

No entanto, a mutação genética do gene RYR1 não parece ser a única responsável por essa síndrome. De fato, alguns casos de hipertermia maligna foram associados a uma mutação que afeta o gene CACNA1S, localizado no cromossomo 1 e que codifica uma das subunidades que formam os canais de cálcio do tipo L presentes no músculo esquelético. A esse respeito, é interessante notar como esses canais são capazes, em certo sentido, de interagir com o receptor para a rianodina 1. De fato, após sua abertura, há a ativação do receptor supracitado, que resulta na fuga. de cálcio do calciosome.

Apesar disso, a mutação que afeta o gene CACNA1S foi identificada apenas em algumas ocasiões, enquanto na grande maioria dos casos, a mutação que leva ao aparecimento de hipertermia maligna é a do gene RYR1.

No entanto, deve-se notar que numerosas variantes da mutação acima mencionada foram identificadas que podem favorecer o aparecimento da síndrome e, portanto, determinar o que é definido como uma suscetibilidade à hipertermia maligna .

Medicamentos que causam hipertermia maligna

Como afirmado repetidamente, a hipertermia maligna ocorre após a administração de alguns tipos de drogas usadas na anestesia geral. Mais precisamente, esta síndrome é desencadeada pela suposição de:

• Anestésicos gerais halogenados, como halotano, sevoflurano, desflurano, isoflurano e enflurano;
• Succinilcolina (um relaxante muscular despolarizante também conhecido como suprametônio ou suxametônio);
• Decametonium (outro bloqueador relaxante muscular da junção neuromuscular).

Devido às mutações genéticas mencionadas acima, após a ingestão de alguns dos medicamentos supracitados, há um aumento descontrolado dos níveis de cálcio nas células do músculo esquelético, resultando em hipermetabolismo e no surgimento da sintomatologia que caracteriza a hipertermia maligna.

Anestésicos locais (por exemplo, lidocaína, mepivacaína, etc.), óxido nitroso (ou óxido nítrico) e relaxantes musculares como pancurônio, cisatracúrio, atracúrio, mivacúrio, vecurônio e rocurônio são considerados seguros e não podem dar origem a hipertermia maligna.

Outros fatores que podem induzir hipertermia maligna

Na presença de algumas das mutações genéticas mencionadas acima, o consumo de drogas usadas sob anestesia geral não parece ser o único fator capaz de desencadear a hipertermia maligna. De fato, foram relatados casos em que a síndrome também se manifestou como resultado de estresse físico considerável devido a atividade física excessiva, calor ou derrame. No entanto, esses casos particulares são extremamente raros e a maioria dos indivíduos geneticamente predispostos manifesta hipertermia maligna somente após tomar os medicamentos descritos acima.

diagnóstico

Como diagnosticar a hipertermia maligna?

Infelizmente, nem sempre é fácil diagnosticar a hipertermia maligna antes que ela ocorra. Na maioria dos casos, de fato, só se torna consciente da doença quando ela se manifesta no meio - ou imediatamente após - uma operação cirúrgica conduzida sob anestesia geral.

No momento, o teste mais seguro para fazer um diagnóstico de suscetibilidade à hipertermia maligna antes da cirurgia envolve a realização de uma biópsia muscular . O tecido do músculo esquelético retirado do paciente é então exposto in vitro à ação do halotano e da cafeína, a fim de avaliar sua contratilidade. Geralmente, o teste é considerado positivo se uma ou ambas as substâncias são capazes de induzir a contratilidade do tecido muscular.

O teste não é excessivamente invasivo, mas, em qualquer caso, é uma biópsia que, como tal, deve ser realizada por pessoal médico especializado na sala de cirurgia.

Sinais Clínicos de Possível Suscetibilidade à Hipertermia Maligna

Os pacientes geneticamente predispostos que não entram em contato com anestésicos gerais halogenados, succinilcolina e decametônio, teoricamente, não devem manifestar hipertermia maligna e, portanto, devem levar uma vida normal sem acusar sintomas específicos.

No entanto, existem alguns sinais clínicos que podem suspeitar de uma possível suscetibilidade à hipertermia maligna e que, portanto, devem levar o médico a investigar mais detalhadamente se o paciente os apresentar. Entrando em mais detalhes, esses sinais consistem em:

• Má resistência ao esforço muscular prolongado (isto é, o paciente se cansa muito facilmente);
• Presença de dores musculares e / ou cãibras;
• Níveis elevados de creatina quinase (CK) no sangue (esta condição é significativa para a suscetibilidade à hipertermia maligna se você for capaz de descartar que a alteração dos níveis de CK não é causada por alto estresse muscular, não é causada por um ataque cardíaco e não é causada pela ingestão de drogas que podem induzir notoriamente um aumento nos valores sanguíneos de CK).

Nota

A presença de uma ou mais das condições acima mencionadas não significa necessariamente que o paciente possua a mutação genética que leva ao aparecimento de hipertermia maligna; mas sem investigações detalhadas não é possível excluir essa possibilidade. Por esse motivo, se você sofre de alguma dessas condições antes de se submeter a qualquer cirurgia sob anestesia geral, deve informar seu médico e o anestesiologista.

Patologias Relacionadas à Hipertermia Maligna

A hipertermia maligna está intimamente relacionada a certos distúrbios congênitos que afetam os músculos esqueléticos, como miopatia congênita do miocárdio central e doença multiminigos.

A miopatia congênita do núcleo central (ou CCD, do inglês Central Central Disease) está intimamente relacionada à síndrome genético-medicamentosa em questão, porque é causada por mutações no gene RYR1 (o mesmo implicado na suscetibilidade à hipertermia maligna). Não surpreendentemente, a maioria dos pacientes com esta doença também é suscetível à hipertermia maligna.

A doença multi-minicore (ou MmD, da English Multi-minicore Disease) é uma doença neuromuscular hereditária causada por mutações genéticas que também estão localizadas no nível do gene RYR1. De fato, mesmo neste caso, os pacientes que sofrem desta doença são mais propensos a desenvolver episódios de hipertermia maligna como resultado do contato com drogas usadas sob anestesia geral.

Quando realizar biópsia muscular?

Geralmente, se um paciente manifesta alguns dos sinais clínicos acima mencionados e / ou se sofre de uma das doenças acima mencionadas, seria aconselhável recorrer à biópsia muscular, especialmente se houver história familiar de hipertermia maligna e / ou se o paciente está sofrendo de CCD ou MmD.

Testes genéticos

Como mencionado, a suscetibilidade à hipertermia maligna pode ser causada por mutações genéticas de vários tipos (variantes diferentes) que, às vezes, também podem envolver genes diferentes do RYR1. Infelizmente, os testes genéticos atualmente disponíveis para o diagnóstico de suscetibilidade à síndrome parecem não ser capazes de identificar com absoluta certeza todas as potenciais mutações devido à suscetibilidade à hipertermia maligna.

Cuidado e Tratamento

Existe uma cura para a hipertermia maligna?

Infelizmente, uma vez que é uma doença causada, pelo menos em parte, por uma mutação genética, não existe uma cura real para a hipertermia maligna. De fato, no momento, não é possível intervir nas mutações genéticas que causam o distúrbio. No entanto, é possível agir sobre a causa que desencadeia a crise, ou a administração de drogas anestésicas ou relaxantes musculares usados ​​durante a anestesia geral.

Tratamento da Crise Maligna da Hipertermia

O tratamento de um episódio agudo de hipertermia maligna consiste na interrupção imediata da administração da droga que desencadeou a síndrome e na administração intravenosa imediata de dantroleno sódico (Dantrium®). O último princípio ativo tem indicações específicas para o tratamento do hipermetabolismo fulminante do músculo esquelético típico da hipertermia maligna. Naturalmente, o paciente também passará por todas as terapias de suporte adequadas (por exemplo, fornecimento de oxigênio a 100%) para controlar os sintomas induzidos pela síndrome, a fim de restaurar as condições fisiológicas normais.

O sucesso do tratamento da hipertermia maligna depende da velocidade de intervenção; na verdade, se não for prontamente tratada, essa síndrome pode ser fatal para o paciente.