Encefalopatia Hepática

generalidade

A encefalopatia hepática é um tipo de encefalopatia que afeta indivíduos com insuficiência hepática. Na verdade, esses pacientes têm um fígado incapaz de eliminar substâncias do sangue, cuja acumulação leva à deterioração das células nervosas.

Existem vários tipos de encefalopatia hepática, identificados com A (ou agudo), B (de anastomose portossistêmica intrahepática transheugular) e C (ou crônica). O aparecimento de um tipo em vez de outro depende das condições mórbidas que induzem o estado de insuficiência hepática.

As curas variam dependendo da gravidade das causas desencadeantes: por exemplo, uma encefalopatia hepática aguda requer a realização (entre outras coisas em tempo limitado) de um transplante de fígado.

Breve referência sobre encefalopatias

As encefalopatias representam um grupo de doenças neurológicas que determinam, após mudanças estruturais do cérebro, uma alteração característica do estado mental.

Congênita ou adquirida, a encefalopatia pode durar uma vida inteira ( encefalopatia permanente ) ou pode ter uma margem mais ou menos considerável de cura ( encefalopatia temporária ).

Os vários tipos de encefalopatia diferem uns dos outros devido às causas desencadeantes - às quais geralmente devem seus nomes - pelos sintomas, pelas complicações, pelo tratamento e pelo prognóstico.

Em geral, os indivíduos com encefalopatia desenvolvem distúrbios de memória (especialmente amnésia), depressão, alterações de personalidade, incapacidade de resolver problemas simples da vida diária, letargia, mioclonia, tremores, etc.

Lista de algumas encefalopatias:

Encefalopatia traumática crônica
Encefalopatia de Hashimoto
Encefalopatia glicina
Encefalopatia diabética
Encefalopatia de Wernicke
Encefalopatia hipóxica
Encefalopatia hipertensiva
Encefalopatia espongiforme transmissível

O que é encefalopatia hepática?

A encefalopatia hepática é um tipo de encefalopatia que surge devido a uma condição patológica grave conhecida como insuficiência hepática .

Portanto, o aparecimento desta doença neurológica particular é a presença de um fígado gravemente doente e não mais funcional.

O QUE É INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA E COMO É INFLUENTE?

O termo insuficiência hepática indica uma condição mórbida grave, resultando em um fígado irreparavelmente danificado e incapaz de realizar a maioria de suas funções.

Entre os últimos, eles incluem:

A produção de proteínas e hormônios essenciais
A produção de fatores de coagulação, para bloquear a perda de sangue
Regulação dos níveis de colesterol no sangue
A "limpeza" do sangue, de toxinas e agentes infecciosos
Reabasteça o corpo quando estiver em déficit

Determinante, no início da encefalopatia hepática, é a falta de limpeza do sangue de substâncias residuais e agentes infecciosos . De fato, a longo prazo, essas presenças indesejáveis aumentam consideravelmente e isso causa a deterioração progressiva das células nervosas localizadas no cérebro.

Exemplificando, é como se numa cidade, de repente, os serviços de saneamento: o acúmulo de lixo que se segue leva ao mau cheiro, à disseminação de doenças e assim por diante.

É TEMPORÁRIO OU PERMANENTE?

A encefalopatia hepática pode ser temporária, permanente ou até fatal, dependendo das condições desencadeantes.

Geralmente, a regra é baseada na qual as causas mais graves e mais a doença tem consequências duradouras ao longo do tempo ou até mesmo letal.

causas

De acordo com as causas do fígado, os médicos reconheceram a existência de dois tipos de encefalopatia hepática: uma forma aguda (ou tipo A) e uma forma crônica (ou tipo C).

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA AGUDA

Com início súbito e progressão muito rápida, a encefalopatia hepática aguda é o resultado de uma doença hepática grave com um caráter igualmente agudo .

Segundo a Canadian Liver Foundation, as principais condições mórbidas que acompanham a encefalopatia hepática aguda são:

Hepatite viral fulminante aguda . É uma hepatite viral muito perigosa, que determina seus efeitos muito rapidamente.
Hepatite tóxica . É uma forma de hepatite que surge após a exposição a certas substâncias, incluindo álcool, drogas, agentes químicos especiais, etc.
Síndrome de Reye . É uma doença grave que afeta crianças e causa inflamação do fígado e edema cerebral.

As encefalopatias hepáticas agudas são condições potencialmente letais.

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA CRÔNICA

A encefalopatia hepática crônica geralmente está relacionada à cirrose hepática .

A cirrose hepática é uma doença degenerativa grave do fígado, que surge quando esta, em resposta a lesões e insultos, substitui as células normais constituintes por células que não são funcionais. Em outras palavras, o fígado de um cirrótico é alterado na estrutura e o "novo" tecido celular que o constitui é incapaz de desempenhar qualquer função efetiva.

Ao contrário da versão aguda, a encefalopatia hepática crônica é estabelecida de forma mais lenta e mais sutil. Além disso, pode ser temporário (ou episódico), persistente (ou permanente) ou mínimo (isto é, causando sintomas muito leves).

FATORES FAVORÁVEIS

Embora ainda não tenham evidências científicas precisas, médicos e pesquisadores acreditam que o surgimento da encefalopatia hepática é favorecido por certos fatores e situações particulares.

Lembrar que na base deve ser uma doença do fígado de certa gravidade, esses fatores e situações são:

Uma sobrecarga de nitrogênio que leva a um aumento nos níveis de amônia no sangue . Por exemplo, ocorre: quando muitas proteínas são tomadas; na presença de problemas renais graves; devido a uma hemorragia gastrointestinal; após um estado prolongado de obstipação; etc.
Estado de desidratação
Presença de desequilíbrio eletrolítico ou metabólico de vários tipos . Por exemplo, hiponatremia (níveis baixos de sódio no sangue), hipocaliemia (níveis baixos de potássio no sangue) ou alcalose (excesso de bases nos fluidos corporais) são um perigo.
Ingestão indevida de benzodiazepínicos (drogas sedativas), narcóticos (analgésicos) e antipsicóticos .
Intoxicação por álcool
Hipóxia ou baixos níveis de oxigênio nos tecidos do corpo
Infecções de vários tipos, como pneumonia, infecções do trato urinário, peritonite bacteriana espontânea, etc.
Certos procedimentos médicos, tanto radiológicos cirúrgicos como intervencionistas . Em particular, relatamos a operação de anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS), visando o tratamento da hipertensão portal e suas complicações (varizes esofágicas e ascite). Através desta técnica de radiologia intervencionista, o médico operador conecta a veia porta com a veia hepática, criando um canal artificial entre os dois vasos.
De acordo com a pesquisa mais recente, 25-30% dos TIPS resultariam no aparecimento de uma forma temporária de encefalopatia hepática.

Nota importante

O procedimento de anastomose do sistema intra-hepático transjugular pode causar encefalopatia hepática, mesmo na ausência de doença hepática grave.

Diante dessa possibilidade e do enorme número de casos resultantes do TIPS, os médicos participantes do Congresso Mundial de Gastroenterologia de 1998 (Viena) acreditavam que era apropriado reconhecer a existência de um terceiro tipo de encefalopatia hepática: o chamado tipo B ( a letra B significa "bypass" e refere-se à construção do canal artificial entre a veia porta e a veia hepática.

PATOGÊNESE: O QUE NÃO ELIMINAR CONTÉM?

A patogênese é bastante complexa e, para sua compreensão, algumas noções de neurobiologia são necessárias, o que seria muito longo para discutir aqui.

Ao simplificar, nos resíduos não eliminados do fígado existem numerosas moléculas baseadas em nitrogênio amônia em particular - que alteram a estrutura das células nervosas e os mecanismos de sinalização cerebral.

Tudo isso, portanto, afeta as funções encefálicas normais e determina o estabelecimento progressivo da doença.

epidemiologia

De acordo com algumas pesquisas estatísticas, a encefalopatia hepática afetaria 30 a 45% das pessoas com cirrose hepática. Isso significa que, de 1.000 cirróticos, cerca de 300-450 sofrem de encefalopatia hepática.

Os assuntos mais afetados são entre 50 e 60 anos; no entanto, deve ser especificado que a doença pode surgir em qualquer idade.

Ambos os sexos estão envolvidos em igual medida e todas as raças estão igualmente em risco.

Sintomas e Complicações

Como qualquer outra encefalopatia, a doença hepática também causa alterações no estado mental, estado de consciência e comportamento.

Os sintomas e sinais típicos de tais alterações são numerosos e variam de acordo com a gravidade da doença, o que significa: quanto mais avançada a encefalopatia hepática, mais grave é a sintomatologia.

FASES OU GRAUS DE DOENÇA

Para facilitar a consulta do quadro sintomático, médicos e especialistas atribuíram à patologia quatro etapas ou graus ( critérios de West Haven ):

No estágio 1, o paciente apresenta uma ligeira falta de atenção, confusão moderada, perda de consciência, pesadelos, distúrbios do sono, resultando em sonolência diurna, inquietação, ansiedade, irritabilidade, depressão e / ou ansiedade.
No estágio 2, o paciente apresenta alterações de personalidade, piora da sonolência, incapacidade de resolver até mesmo cálculos mentais triviais, amnésia, lentidão da resposta a estímulos, episódios de desobediência, tristeza e / ou desorientação no tempo e no espaço.
Para os doentes nesta fase da doença, também falamos de letargia e apatia.
No estágio 3, o paciente incorre em tiros súbitos e injustificados de raiva, confusão mental severa, comportamento bizarro, uso de linguagem incompreensível, paranóia, sonolência alta e / ou irritabilidade persistente.
Nesta fase da doença, o exame objetivo revela a presença de mioclonia (isto é, tique involuntário de um ou mais músculos) e do sinal de Babinski (isto é, um movimento anômalo do dedão do pé desencadeado por uma estimulação específica no nível da planta do pé). pé).
No estágio 4, o paciente entra em coma e não responde mais a estímulos externos.

OUTROS SINAIS POSSÍVEIS DA DOENÇA

Tendo o fígado doente, muitas vezes os pacientes com encefalopatia hepática também mostram sinais de doença hepática grave, assim: ascites (coleta de líquido na cavidade peritoneal), icterícia (é uma resposta a níveis elevados de bilirrubina no sangue), edema periférico ( geralmente nas pernas) e fetor hepaticus (respiração com cheiro adocicado).

diagnóstico

Para diagnosticar a encefalopatia hepática, os médicos baseiam suas investigações em dois aspectos igualmente importantes:

A identificação e observação de distúrbios neurológicos e
A presença de uma doença do fígado ou uma anastomose portossistêmica anterior.

Uma vez esclarecidos esses dois pontos, passam à exclusão de condições semelhantes do ponto de vista sintomatológico, como a hemorragia cerebral ou a epilepsia.

Essa abordagem - também chamada de diagnóstico diferencial - envolve a execução de uma tomografia computadorizada cerebral (por hemorragia) e um eletroencefalograma (para epilepsia).

LIMITES TAC E EEG

Outras doenças com sintomas semelhantes à encefalopatia hepática:

meningite
encefalite
Encefalopatia de Wernicke
Doença de Wilson

Embora TAC e eletroencefalograma (EEG) sejam essenciais para descartar a presença de uma hemorragia cerebral ou epilepsia, sua execução não é suficiente para decretar o status da encefalopatia hepática.

As razões são diferentes:

Em primeiro lugar, a tomografia computadorizada cerebral não mostra nenhuma anomalia específica, exceto quando o paciente está em coma, em outras palavras, quando a doença já comprometeu irremediavelmente a saúde do paciente.
Em segundo lugar, o eletroencefalograma não distingue as anormalidades da atividade cerebral induzida pela encefalopatia hepática e aquelas induzidas por outras doenças neurológicas similares.
É, portanto, útil para fins de diagnóstico diferencial, mas não para o propósito de um diagnóstico específico da doença atual.

EXAMES DE SANGUE E OUTROS TESTES

A coleta e análise de uma amostra de sangue pode fornecer informações que são bastante válidas para fins de diagnóstico, pois são capazes de destacar uma possível presença de hiperamonemia .

A hiperamonemia - ou alta concentração de amônia no sangue - é um sinal clínico que caracteriza cerca de 90% dos pacientes com encefalopatia hepática e que resulta da redução da função hepática.

Outros testes úteis:

Urinálise
RX do tórax
Paracentese diagnóstica (no caso de ascite)

tratamento

Para planejar o tratamento mais apropriado, os médicos devem, antes de mais nada, voltar ao tipo preciso de encefalopatia hepática em andamento (portanto, entender se é uma forma aguda, crônica ou um desvio portossistêmico); portanto, devem identificar os fatores que favorecem e remediá-los imediatamente.

Exemplificando, isso significa que, se um fator contribuinte é a desidratação, é necessário reidratar o paciente de maneira oportuna e conveniente; se for o uso de benzodiazepínicos, você deve parar de tomar esses medicamentos imediatamente; se é uma dieta rica em proteínas, é necessário mudar radicalmente o tipo de alimento, etc.

Uma vez que estes dois primeiros passos tenham sido concluídos, a necessidade de corrigir a dieta e administrar certos medicamentos entra em jogo.

TRATAMENTO E TIPO DE ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

O tipo A ou encefalopatias hepáticas agudas requerem (ou melhor, requerem) um transplante imediato de fígado, já que a evolução da doença hepática é rápida e o resultado é ameaçador.

As encefalopatias hepáticas do tipo C ou crônicas dão mais tempo do que as anteriores, mas ainda requerem um transplante de fígado, pois a saúde do fígado do paciente fica permanentemente comprometida.

Uma dieta rica em fibras promove o trânsito intestinal e o crescimento de espécies probióticas, em detrimento da flora putrefativa. Tudo isso resulta em menor produção e menor absorção de nitrogênio, aspecto particularmente útil na presença de encefalopatia hepática.

Finalmente, as encefalopatias hepáticas do tipo B, não relacionadas a uma doença hepática grave (NB: este ponto é fundamental), são quase sempre resolvidas espontaneamente.

DIETA

O aconselhamento dietético que um paciente com encefalopatia hepática deve seguir consiste em:

Evite refeições ricas em proteínas .
Ao aumentar os níveis de nitrogênio (amônia em particular), as refeições ricas em proteínas piorariam a situação.
As proteínas presentes na dieta devem ser normais (dieta normoproteica) e de alta qualidade para a manutenção da massa muscular. Eventualmente, a dieta pode ser enriquecida com um suplemento de aminoácidos ramificados.
Coma muitos vegetais e alimentos ricos em fibras .
Legumes e alimentos ricos em fibras aceleram a passagem de alimentos ingeridos para o sistema digestivo. Isso significa que a absorção de algumas moléculas, incluindo aquelas baseadas em nitrogênio, como amônia, é reduzida.

DROGAS: LACTULOSE E ANTIBIÓTICOS

As drogas administradas são lactulose e antibióticos .

A lactulose é um açúcar indigesto de origem sintética, administrado por via oral para reduzir o pH do cólon e favorecer a conversão de amônia em íon amônio.

O íon amônio, na verdade, é menos perigoso que a amônia.

O tratamento antibiótico - geralmente composto de neomicina, metronidazol e rifaximina - serve para limitar o crescimento de bactérias produtoras de amônia, normalmente presentes no sistema digestivo humano. Para o mesmo propósito, a suposição de fermentos lácteos probióticos também pode ser útil.