generalidade
A estenose aórtica (do grego στενόω, restrito) é uma patologia cardíaca valvular, caracterizada pelo estreitamento ou obstrução da válvula aórtica (que regula o fluxo sanguíneo entre o coração e o resto do corpo). A doença reumática, degeneração senil e malformações congênitas são as três principais e mais freqüentes causas de estenose aórtica. Os sintomas geralmente são conseqüência do grau de estreitamento da válvula: pioram quando a oclusão é maior. Os primeiros sinais de estenose aórtica podem ser diagnosticados pelo médico por meio de um exame estetoscópico: uma respiração no coração pode ser a primeira indicação de doença cardíaca.
O que é estenose aórtica. fisiopatologia
A válvula aórtica, também chamada de semilunar aórtico, regula o fluxo de sangue arterial que é bombeado do coração para o resto do corpo. Tem as seguintes características:
- é tricúspide, ou seja, é formado por três retalhos, também chamados de cúspides. Entretanto, não deve ser confundido com a valva tricúspide propriamente dita (que regula o fluxo sanguíneo entre o átrio direito e o ventrículo direito);
- as três abas, de forma semi-lunar e levemente deslocadas umas das outras, são dispostas de tal maneira que o refluxo de sangue da aorta para o ventrículo é evitado;
- em um indivíduo normal, a superfície do orifício da válvula varia entre 2, 5 e 3, 5 cm2.
Uma obstrução no nível da válvula aórtica resulta em uma redução na saída ou no fluxo de sangue do ventrículo esquerdo para a aorta e na circulação sistêmica. Será, portanto, claro que o aumento do encolhimento da válvula aórtica terá um efeito mais grave sobre a atividade cardíaca. De fato, as primeiras consequências da estenose aórtica ocorrem quando a área valvar interna é reduzida em ¼ em relação ao normal, enquanto o pico de gravidade é atingido quando o orifício atinge menos de 0, 75 cm2.
Na presença de estenose aórtica, o coração deve fazer um esforço maior para bombear o sangue arterial, que é o rico em oxigênio, para a aorta. As conseqüências desse esforço se traduzem em um processo de hipertrofia do ventrículo esquerdo.
Um ventrículo hipertrófico apresenta:
- Paredes espessas.
- Cavidade ventricular inalterada, portanto menor que a estrutura parietal.
A hipertrofia surge pelos seguintes motivos: a estenose valvar é resistente ao fluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo → esta última, portanto, com sua contração deve desenvolver uma pressão sistólica maior e por mais tempo → as fibras musculares do ventrículo passam então por uma tensão maior e são mais estressadas → a resposta adaptativa do coração à sobrecarga de pressão (sobrecarga sistólica) é a geração de novos sarcômeros, as unidades contráteis do tecido muscular estriado, nas paredes ventriculares → consequentemente, a as paredes do ventrículo esquerdo engrossam subtraindo o volume da cavidade interna, o que, portanto, acomodará menos sangue. Mas isso não é tudo, a hipertrofia ventricular, na verdade, esconde mais armadilhas:
- O volume sistólico permanece apenas na aparência normal, pois a frequência cardíaca não se altera até os estágios mais avançados da doença cardíaca. Portanto, pelo menos no início, a estenose aórtica é assintomática.
- As necessidades de oxigênio do miocárdio aumentam, mas não são adequadamente suportadas pelo fluxo coronariano.
Tipos de estenose aórtica. As causas
Três tipos diferentes de estenose aórtica podem ser distinguidos. A distinção é baseada na posição do obstáculo oposto ao fluxo ventricular.
- Estenose valvar aórtica.
- Causa: adquirida
- Causa: congênita
- Estenose aórtica subvalvular, causa: congênita.
- Estenose aórtica supravalvar, causa: congênita.
Existem duas causas comuns do tipo adquirido e são devidas a:
- Uma doença reumática .
- Uma degeneração senil .
1. A origem reumática da estenose aórtica é devida a uma infecção bacteriana (geralmente das vias respiratórias) causada por estreptococos beta-hemolíticos do tipo A. O organismo humano responde a essa infecção produzindo anticorpos, que ajudam a eliminar os patógenos. responsável. Em alguns indivíduos, no entanto, as defesas de anticorpos produzidas contra o estreptococo também reconhecem as células valvares como estranhas e as atacam. Portanto, é criado um estado inflamatório que leva à deformação da válvula aórtica. Este último é engrossado e apresenta as cúspides unidas.
A doença reumática afeta particularmente indivíduos jovens (crianças) que vivem em más condições higiênicas e em ambientes úmidos; Não é por acaso que nos países industrializados a doença tem uma incidência cada vez menor.
2. Nas formas de estenose devido à velhice, a degeneração valvar é causada pela deposição de sais de cálcio ao nível das cúspides. As cúspides tornam-se rígidas, portanto, e a abertura da válvula é mais resistente à contração sistólica. É um processo degenerativo progressivo, cujo desfecho crítico é de cerca de 65 anos de idade.
Um capítulo separado merece a estenose aórtica congênita . De fato, trata-se de um assunto muito amplo e será limitado, por enquanto, para descrever suas características mais importantes. O adjetivo congênito indica que o defeito valvar está presente desde o nascimento, ou que há uma predisposição para desenvolvê-lo. A forma congênita da estenose aórtica pode ocorrer nos níveis valvar, subvalvar e supravalvar, dependendo se a valva aórtica ou as porções adjacentes são modificadas desde o nascimento.
Em particular, a estenose aórtica valvular congênita consiste de uma modificação das cúspides que compõem a válvula. Este último pode ser tricúspide assimétrico tricuspídeo ou monocúspide. Quem é afetado, geralmente tem um membro da família com o mesmo defeito. Existe, portanto, um componente genético.
Sintomas e possíveis complicações
Quando o estreitamento da válvula aórtica ainda é leve, o indivíduo que sofre de estenose aórtica não apresenta sintomas evidentes. Um primeiro aviso é o alívio aleatório de um sopro cardíaco após um exame estetoscópico. Por outro lado, quando o estreitamento começa a aumentar de tamanho, o sujeito afetado manifesta três sintomas característicos:
- Dispnéia por estresse.
- Angina pectoris.
- Síncope de estresse.
A dispnéia do exercício, que é uma respiração difícil, é o sintoma mais frequente. É a consequência do menor fluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo. O coração luta para bombear sangue oxigenado para os tecidos, portanto, a resposta é aumentar o número de respirações; respirações que são, no entanto, difíceis, devido ao estreitamento da válvula. Além disso, como o fluxo circulatório é impedido, ocorre um acúmulo de sangue nas veias pulmonares. Imagine uma represa que continuamente encapsula a água, sem poder descarregá-la. Essa estagnação pode resultar em compressão do trato respiratório e, nos casos mais graves, na descarga de sangue dos vasos para os alvéolos. Esta condição é edema pulmonar: sob essas condições, a troca entre o oxigênio e o dióxido de carbono do alvéolo para o sangue fica comprometida.
Angina pectoris é típica de estenose aórtica grave. Estritamente falando, isso significa uma condição patológica séria. A causa subjacente está ligada à hipertrofia miocárdica no nível ventricular. Um miocárdio hipertrófico requer mais oxigênio, mas o fluxo coronariano, nesse caso, não é capaz de "alimentar" um ventrículo maior e "faminto" de oxigênio e nutrientes. Não há, portanto, oclusão dos vasos coronarianos, mas apenas um desequilíbrio entre o consumo e o suprimento de oxigênio. Angina pectoris se manifesta com dor no peito.
A síncope é a consequência natural de um fluxo comprometido de sangue do ventrículo esquerdo. A síncope, de fato, se manifesta quando o fluxo de sangue para o tecido cerebral é reduzido. A obstrução, ao nível da válvula, impede a pulverização normal do tecido cerebral e esta condição pode ocorrer durante um esforço, ou atividade física, ou, mais grave, em repouso. A síncope em repouso é frequentemente associada a um mau funcionamento do ventrículo esquerdo e pode causar morte súbita.
Finalmente, se o estreitamento atinge níveis críticos, o risco de parada cardíaca ou ataque cardíaco é muito alto. Isso se deve principalmente a um sério desequilíbrio entre o consumo de oxigênio do ventrículo hipertrófico e a contribuição das artérias coronárias. Se não for devidamente liberado, as células do coração sofrem necrose.
diagnóstico
A estenose aórtica pode ser detectada pelos seguintes testes diagnósticos:
- Stethoscopy.
- Eletrocardiograma (ECG).
- Ecocardiografia.
- Radiografia torácica.
- Cateterismo cardíaco.
Estetoscopia A detecção, mesmo aleatória, de um sopro sistólico pode ser a primeira indicação para o diagnóstico de estenose aórtica. O sopro sistólico é produzido quando o sangue passa pela válvula estenótica (restrita). A zona de detecção está entre os 2º e 3º espaços intercostais, à esquerda e à direita do esterno. Também é possível que a respiração possa irradiar-se pelas artérias do pescoço.
ECG . Ao medir a atividade elétrica do coração, o eletrocardiograma mostra hipertrofia e sobrecarga sistólica do ventrículo esquerdo. O diagnóstico pelo ECG dá uma idéia da gravidade da estenose aórtica: quanto maior a quantidade de hipertrofia e sobrecarga sistólica, maior a gravidade da doença cardíaca.
Ecocardiografia . Aproveitando a emissão ultrassônica, esta ferramenta diagnóstica mostra, de forma não invasiva, os elementos fundamentais do coração: átrios, ventrículos, válvulas e estruturas vizinhas. A partir da ecocardiografia, o médico pode detectar:
- Anormalidades ou mudanças nas cúspides.
- Anormalidades anatômicas do caminho de efluxo, isto é, o orifício valvular.
- Espessura aumentada das paredes do ventrículo esquerdo, mas tamanho da cavidade ventricular inalterada.
- Velocidade máxima de fluxo, usando o Doppler. A partir dessa medida, os valores de pressão entre o ventrículo esquerdo e a aorta podem ser obtidos.
Radiografia de tórax . É útil para detectar calcificações valvares, que quase sempre correspondem a estenose aórtica grave.
Cateterismo cardíaco . É uma técnica hemodinâmica invasiva. De fato, envolve o uso de cateteres para alcançar o coração através dos vasos venosos e arteriais. O caminho e a sondagem dos cateteres são seguidos em uma tela especial. A quantidade de fluxo sanguíneo é medida pela válvula aórtica e, com base nesses dados, voltamos ao tamanho da área valvar. Em outras palavras, você pode obter uma figura precisa sobre o tamanho do orifício da válvula. Como vimos, o tamanho normal é de cerca de 3 cm2; enquanto um valor inferior a 1 cm2 é indicativo de estenose grave. A técnica serve para confirmar o diagnóstico, para especificar a localização da anomalia valvular e a gravidade da estenose; Além disso, é útil excluir ou não uma possível doença cardíaca associada.
tratamento
A escolha do tratamento em pacientes com estenose aórtica depende, em primeiro lugar, da gravidade da própria estenose. De fato, a cirurgia é o único procedimento capaz de resolver a anomalia da válvula. Embora as técnicas atuais tenham, até agora, boas chances de sucesso, trata-se de uma intervenção delicada, que deve ser ponderada em qualquer caso. De fato, é imprescindível fazer um diagnóstico instrumental completo, pois pode haver casos de estenose aórtica assintomática, porém grave, para os quais a intervenção é uma necessidade, ou casos opostos, nos quais a estenose não é grave, mas apresenta sintomas evidentes. ligado a outras causas que nos fazem pensar de outra forma. Na última circunstância, a situação do paciente deve ser monitorada ao longo do tempo, mas não requer intervenção imediata. Possíveis operações cirúrgicas são:
- Valvulotomia . Esta é uma cirurgia direta na válvula. É uma técnica quase completamente abandonada. É praticado, em alguns casos, em crianças com estenose aórtica congênita.
- Substituição valvular aórtica com prótese mecânica ou biológica.
- Valvoplastia . A estenose é reduzida com o uso de cateteres de balão, ajustando a pressão ventricular alterada e garantindo melhor fluxo sanguíneo. Está indicado em crianças.
O tratamento farmacológico é indicado para o controle dos sintomas, por curtos períodos de tempo e após certas cirurgias. As drogas comumente usadas são:
- Inibidores da ECA . Eles são inibidores do sistema enzimático que converte a angiotensina. Eles são usados para reduzir a pressão ventricular, que é aumentada como resultado das dificuldades que o coração encontra ao bombear o sangue através de uma válvula estenótica. Eles são drogas hipotensoras.
- Diuréticos Eles também são drogas hipotensoras.
- Antibióticos Eles são administrados ao paciente submetido à troca valvar com prótese. Eles são usados para prevenir a endocardite. Uma endocardite é uma infecção bacteriana das cavidades internas do coração. Nesse sentido, a higiene bucal e a saúde bucal devem ser recomendadas. Se negligenciados, na verdade, eles podem desenvolver, no paciente com estenose aórtica, infecções bacterianas com um desfecho mais grave em comparação com um indivíduo saudável.
