ICSI - Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóides

generalidade

ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozóides) é uma técnica de procriação medicamente assistida (PMA) que envolve a inseminação de um oócito por microinjeção de um único espermatozóide diretamente nele.

Nesta prática, os gametas (oócitos e espermatozóides) encontram-se fora do corpo da mulher, de modo que a fertilização e a formação de um ou mais embriões ocorrem "em tubos de ensaio" (mais precisamente, em uma placa de cultura), em vez de dentro das trompas de falópio do paciente.

Posteriormente, os embriões são transferidos para o útero, onde ocorre o implante que pode resultar em gravidez.

O método ICSI geralmente envolve a estimulação farmacológica do ovário para produzir mais oócitos, seguido pela amostragem cirúrgica do mesmo (esta é uma pequena intervenção chamada pick-up ); a coleção de gametas masculinos pode ser realizada por masturbação, biópsia percutânea ou testicular.

No laboratório, os gametas fêmeas escolhidos são colocados em placas de cultura dentro de incubadoras, em seguida, os espermatozóides individuais são inoculados com uma micropipeta diretamente no citoplasma do oócito.

Se os oócitos são fertilizados com sucesso, os embriões são transferidos para o útero via transvaginal, guiada por ultra-som ou histeroscópica, dentro de 48-72 horas.

O uso de ICSI é previsto somente após o médico especialista do centro da PMA ter excluído a possibilidade de uma concepção natural. Esta técnica é indicada, em particular, nos casos em que a infertilidade masculina grave está presente; De fato, o ICSI permite superar as dificuldades da fertilização, pois um único espermatozóide é inserido diretamente dentro do citoplasma do oócito.

Notas introdutórias

A procriação medicamente assistida (PMA) ajuda casais que querem um filho, mas não podem espontaneamente fazer uma gravidez. Esta opção é indicada pelos médicos no contexto de uma via de tratamento, nos casos em que a infertilidade de pelo menos um dos dois parceiros é encontrada e não existem outros métodos terapêuticos eficazes para resolver esta condição.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a infertilidade como "a incapacidade de conceber um casal após 12-24 meses de relações objetivas desprotegidas " (isto é, durante os dias de provável ovulação).
A fertilização assistida utiliza várias técnicas simples ou complexas, envolvendo a manipulação de gametas femininos (oócitos), masculinos (espermatozóides) ou embriões. Entre os métodos de primeiro nível estão a estimulação hormonal, o monitoramento ultrassonográfico da ovulação da mulher e a inseminação intra-uterina (IIU); este último é caracterizado pelo fato de que a fertilização ocorre diretamente dentro do aparato genital feminino. Os tratamentos complexos de segundo e terceiro níveis, por outro lado, prevêem que a fertilização ocorra primeiro in vitro e inclua: FIV (fertilização in vitro com transferência de embriões), ICSI e GIFT (transferência intratubar de gametas). Esses procedimentos são indicados quando a infertilidade a ser tratada é grave e requer métodos mais invasivos, que exigem anestesia local e / ou sedação profunda.

indicações

As causas que podem determinar a infertilidade são múltiplas e podem depender de um ou ambos os parceiros.

Normalmente, a técnica ICSI é recomendada em casos de:

Fatores tubários : as trompas de falópio (os dois canais que conectam os ovários ao útero) podem estar obstruídas ou danificadas por vários motivos; isto impede a concepção (isto é, o encontro do fluido seminal com o óvulo) ou a descida do oócito fertilizado no útero para implantação. As lesões tubárias dependem frequentemente de infecções sexuais negligenciadas (como a clamídia), mas também podem derivar de doenças congênitas, cirurgia pélvica ou gravidez ectópica prévia .
Infertilidade masculina grave : pode resultar de várias condições que comprometem a produção ou a qualidade do fluido seminal, como varicocele (dilatação varicosa das veias escrotais), criptorquidia (falta ou descida incompleta dos testículos no saco escrotal) e deficiências hormonais (es). hipogonadismo hipogonadotrópico). Outras causas podem incluir: infecções crônicas que causam alterações no fluido seminal ou causam fechamento parcial ou completo dos ductos deferentes, anormalidades genéticas e fatores imunológicos (produção de anticorpos antiespermatozoários pelo organismo masculino ou parceiro).
A falha da técnica terapêutica de técnicas de primeiro nível, ou seja, quando o tratamento médico-cirúrgico ou inseminações intra-uterinos não produziram resultados;
Adubação perdida ou reduzida em ciclos anteriores de fertilização in vitro (FIV).

Outras condições que tornam o ICSI necessário incluem:

Infertilidade inexplicada (isto é, que nenhuma causa determinada pode ser atribuída), se o tratamento anterior (por exemplo, ciclos de inseminação) não deu resultados ou foi considerado inadequado;
Azoospermia obstrutiva (ausência de espermatozóides no líquido seminal, devido a obstruções que impedem a ejaculação) e secretiva (falta de produção de espermatozóides nos testículos);
Reserva ovariana reduzida : baixo número de oócitos nos ovários para o avanço da idade da mulher ou para causas congênitas ou cirúrgicas;
Infertilidade endócrino-ovulatória : os ovários não produzem oócitos por motivos de origem hormonal;
Endometriose : crescimento anormal de tecido semelhante ao que normalmente cobre o interior do útero (endométrio) em outros locais; Esta condição pode levar à infertilidade, uma vez que muitas vezes produz aderências nos ovários ou nas trompas de falópio.
Fatores de infertilidade masculina e feminina : há simultaneamente várias causas que influenciam a concepção.

Investigações médicas preliminares

Quando um casal deixa de procriar apesar da relação sexual direcionada, durante um período de 12 a 24 meses, investigações médicas podem ser indicadas para verificar a infertilidade de pelo menos um dos parceiros.

Primeiro, o médico atende os dois pacientes e faz um histórico médico baseado em sua história clínica, e estabelece se há fatores que afetam a fertilidade (por exemplo, infecções sexuais, obesidade ou magreza excessiva, tratamento antitumoral, tabagismo, abuso de álcool). etc.) e recomenda o procedimento terapêutico mais adequado para a resolução de problemas reprodutivos.

Se as condições encontradas não puderem ser tratadas com outras intervenções farmacológicas e / ou cirúrgicas apropriadas, então, se a procriação for impossível ou em qualquer caso, a probabilidade de iniciar uma gravidez é remota (como no caso de tubas não preenchidas ou danificadas, por exemplo) com valores de deficiência, etc.), os médicos indicam o recurso à procriação medicamente assistida. O procedimento adotado é geralmente escolhido com base na causa da infertilidade apresentada pelo casal.

Rota diagnóstica para avaliação da infertilidade

Dependendo do perfil do casal, o especialista do centro PMA pode recomendar exames específicos para excluir a presença de disfunção hormonal, útero e patologias tubulares, anormalidades seminais e assim por diante.

Para o casal

Dosagens hormonais (os níveis de hormônios sexuais no sangue são avaliados para excluir disfunções);
Investigações genéticas (para avaliar quaisquer anomalias);
Testes imunológicos para a presença de anticorpos anti-espermatozóides.

Para o homem

Espermograma (exame do líquido seminal para avaliar sua capacidade de fertilização e outras funções fundamentais, como número, morfologia e porcentagem de espermatozóides móveis);
Espermatocultura (análise espermática para avaliar a presença de agentes infecciosos nos órgãos genitais).

Para a mulher

Histerossalpingografia (para verificar o estado dos tubos e sua patência);
Ultrassonografia do útero e dos ovários (permite controlar a ovulação, a quantidade de oócitos, a presença de cistos, miomas ou outras formações);
Histeroscopia (exame endoscópico da cavidade uterina);
Teste de Papanicolau (exame citológico que investiga a presença de uma lesão do HPV e alterações celulares no colo do útero);
Procure por agentes infecciosos (por exemplo, esfregaço vaginal para a pesquisa de patógenos comuns, como clamídia e Candida ).

Como isso acontece?

O método ICSI é utilizado em conjunto com o FIVET, com a diferença de que a modalidade de fertilização oocitária ocorre com a injeção de um único espermatozoide dentro do citoplasma.

Também neste caso, portanto, o encontro dos gametas ocorre fora do corpo da mulher (isto é, em uma placa de cultura). Após a fertilização, os embriões são transferidos para o útero.

Obtendo oócitos

O ICSI pode ser executado:

Em um ciclo espontâneo (sem qualquer terapia de estimulação ovariana);
Com estimulação farmacológica da ovulação para amadurecer mais ovócitos, ou seja, com a indução do crescimento folicular com a produção simultânea de vários gametas femininos através da administração de fármacos (doses diárias).

Neste último caso, a resposta ovariana é controlada por:

Monitoramento de ultra-som : uma série de ultrassonografias são realizadas, a cada dois dias, para observar o crescimento dos folículos, dos quais os oócitos irão derivar;
Dosagem hormonal : amostras de sangue são tomadas para avaliar a secreção de hormônios associados ao crescimento de folículos no ovário.

Remoção cirúrgica de oócitos produzidos e coleta de espermatozóides

Depois de ter estimulado o ovário a produzir mais folículos, pegamos os oócitos (pick-up) com um procedimento transvaginal, sob anestesia local e / ou sedação profunda. Sob o controle do ultra-som, os folículos são "pontos" com uma agulha e o óvulo contido neles é aspirado. Na técnica de ICSI, o procedimento de punção e sucção dura em média de 5 a 15 minutos, dependendo do número de folículos presentes.

O sêmen é coletado por masturbação após 2-3 dias de abstinência ejaculatória, no mesmo dia da retirada do oócito. Em alguns casos, a coleta de gametas masculinos é realizada por via percutânea ou biópsia testicular.

A fertilização dos oócitos tomados ocorre no dia da coleta.

Fertilização de oócitos no laboratório

O fluido folicular é analisado sob um microscópio para isolar os oócitos, que são transferidos para um líquido de cultura especial e armazenados em uma incubadora. Ao mesmo tempo, a amostra seminal é preparada, com seleção de espermatozóides móveis e vitais.

Prosseguimos, então, para a união e cultura extracorpórea dos gametas. A técnica ICSI é baseada no princípio de "imitação" do processo de fertilização, por manipulação sob orientação microscópica: o oócito é mantido no lugar com uma pipeta de vidro e com a ajuda de uma agulha de cânula é injetada no citoplasma um único espermatozóide.

O produto desta operação é colocado em placas especiais com meios de cultura que nutrem as células dentro das incubadoras. Essa fase é muito delicada e ocorre sob o estrito controle de biólogos e embriologistas, que monitoram todos os processos de divisão celular que levarão à formação do embrião.

Quanto a fertilização in vitro, 16-18 horas após a inseminação ocorre a fertilização bem sucedida, ou seja, a formação do zigoto, onde você pode observar os dois pronúcleos (masculino e feminino).

Desenvolvimento de embriões e transferência no útero

Após 48-72 horas, 1 a 3 embriões são selecionados e a transferência é continuada no útero. A amostra é introduzida em um cateter de plástico fino e canalizada pelo ginecologista até o final do útero. A introdução de embriões dura apenas alguns minutos e geralmente é indolor.

criopreservação

Dentro dos limites das regulamentações em vigor, os embriões não transferidos são congelados no nitrogênio líquido, portanto são armazenados no banco de amostras. A técnica ICSI pode fornecer, de fato, o uso de gametas ou embriões recém-fertilizados (" ciclos frescos ") ou criopreservados, isto é, transportados e mantidos a temperaturas muito baixas (" ciclos de descongelamento ").

Se a gravidez não for alcançada na primeira tentativa, embriões ou oócitos previamente criopreservados podem ser usados para ciclos de tratamento subsequentes.

Porcentagem de sucesso

A técnica de ICSI está associada a uma alta porcentagem de fertilização com a formação de embriões (o espermatozóide salva a passagem da membrana transparente) e tem um bom sucesso na presença de infertilidade masculina grave. No caso da azoospermia, de fato, a técnica pode ser realizada utilizando os gametas presentes nos testículos ou no epidídimo, de onde são retirados por aspiração ou por microcirurgia (semelhante a uma biópsia). A única condição necessária para a aplicação da ICSI é, de fato, que os espermatozóides sejam vitais.

A taxa de sucesso da gravidez também é boa (em geral, estima-se que seja em torno de 20% por ciclo). O resultado do tratamento depende da qualidade dos embriões transferidos in vitro e da capacidade do útero em recebê-los.

Riscos e possíveis complicações

A resposta aos vários protocolos terapêuticos para induzir a ovulação deve ser controlada (com ultrassonografia dos ovários e / ou dosagens de hormônios) para evitar a síndrome de hiperestimulação ovariana, ou seja, maturação excessiva dos folículos e produção de oócitos.
Essa condição pode levar a vários sintomas, como falta de ar, náusea e inchaço dos ovários, que são dolorosos, causando desconforto no paciente; em casos graves, podem ocorrer distensão abdominal e coágulos sanguíneos que podem requerer hospitalização.
Uma das possíveis conseqüências dos procedimentos laparoscópicos associados à técnica de ICSI, direcionada para a recuperação dos óvulos, são as infecções peritoneais .
Além disso, uma maior probabilidade de gravidez múltipla deve ser relatada, uma vez que, para aumentar a possibilidade de concepção, durante o procedimento de ICSI, mais embriões podem ser transferidos para dentro do útero. Uma gravidez múltipla envolve riscos para a saúde da mãe e das crianças, que têm maior probabilidade de nascer prematuramente e estar abaixo do peso no final da gestação.