retinoblastoma

generalidade

O retinoblastoma (Rb) é um tumor ocular maligno que se desenvolve a partir das células da retina. Essa neoplasia pode ocorrer em qualquer idade, mas o início é mais comum na infância antes dos cinco anos de idade.

Cerca de 60% dos casos de retinoblastoma ocorrem esporadicamente, enquanto 40% das crianças têm a forma hereditária. O aparecimento do tumor é causado por uma anomalia genética específica, que faz com que as células da retina cresçam rapidamente e sem controle; o gene alterado pode ser herdado dos pais (40% dos casos) ou se desenvolver aleatoriamente durante a vida fetal. Normalmente, o retinoblastoma é unilateral, mas pode ocorrer em ambos os olhos (bilateral).

O câncer infantil é agressivo: o retinoblastoma pode se espalhar para os linfonodos, ossos ou medula óssea. Raramente envolve o sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal).

Cerca de 90% das crianças com retinoblastoma têm um prognóstico positivo (chance de recuperação), desde que o diagnóstico seja precoce e o tratamento comece antes da disseminação do tumor. Quando possível, o objetivo da intervenção médica é preservar a visão do paciente.

causas

A série de eventos que levam ao aparecimento do tumor é complexa. Isso começa quando as células da retina desenvolvem uma mutação (ou deleção), que envolve o gene supressor de tumor RB1, localizado na banda q14 do cromossomo 13 (13q14).

Cada célula normalmente tem dois genes RB1 :

Se pelo menos uma cópia do gene estiver funcionando corretamente, o retinoblastoma não surge (mas aumenta o risco);
Quando ambas as cópias do gene estão mutadas ou ausentes, uma proliferação descontrolada de células aparece.

Em muitos casos, não está claro o que exatamente induz mudanças no gene RB1 (retinoblastoma esporádico); estes podem resultar de erros genéticos aleatórios, que ocorrem, por exemplo, durante a reprodução e a divisão celular. No entanto, sabe-se que as anormalidades genéticas subjacentes ao retinoblastoma também podem ser transmitidas de pais para filhos, com um modelo de herança autossômica dominante. Isso significa que se um pai é portador de um gene mutante (dominante), cada filho terá 50% de chance de herdá-lo e 50% de ter uma constituição genética normal (genes recessivos).

Indivíduo normal saudável	Uma célula pode, ocasionalmente, inativar um dos seus genes RB1 normais (2 eventos de inativação são necessários para o início do retinoblastoma, um para cada alelo).	Resultado: sem tumor.
Retinoblastoma hereditário (com gene Rb mutante herdado)	Uma célula ocasional inativa sua única cópia normal do gene RB1 (uma cópia já mudou); A perda das duas cópias de RB1 leva a uma proliferação excessiva da retina.	Resultado: a proliferação celular excessiva induz o retinoblastoma na maioria das pessoas com mutação hereditária.
Retinoblastoma não hereditário (esporádico)	Uma célula ocasional inativa um dos seus genes normais RB1; A segunda cópia do gene RB1 é inativada; A perda das duas cópias de RB1 induz uma proliferação celular excessiva que leva ao retinoblastoma.	Resultado: apenas uma pessoa normal em 30.000 desenvolve o tumor.

Características genéticas e moleculares

O retinoblastoma foi o primeiro tumor a ser associado diretamente a uma anormalidade genética (deleção ou mutação da banda q14 do cromossomo 13).
O RB1 codifica a proteína pRb, que desempenha um papel fundamental no ciclo celular: permite a replicação do DNA e a progressão do ciclo celular, pois participa do controle da transcrição dos genes da fase S (G1 → † 'S).
Além do retinoblastoma, o gene RB1 é inativado nos carcinomas de bexiga, mama e pulmão.

Retinoblastoma hereditário

Crianças com retinoblastoma hereditário tendem a desenvolver a doença em uma idade mais precoce do que casos esporádicos. Além disso, essas crianças têm um risco aumentado para outros tumores não oculares, uma vez que a anomalia no gene RB1 é congênita (ou seja, presente desde o nascimento) e afeta todas as células do corpo (conhecidas como mutação germinativa), incluindo as de ambos retinas. Por essa razão, as crianças com a forma herdada geralmente apresentam retinoblastoma bilateral, em vez de apenas um olho.

Os sintomas

Para aprofundar: sintomas do retinoblastoma

O sinal mais comum e óbvio do retinoblastoma é o aspecto anômalo da pupila, que tem um reflexo branco-acinzentado quando é atingido por um feixe de luz (leucocoria ou reflexo do gato amaurótico ). Outros sinais e sintomas incluem: visão reduzida, dor e vermelhidão dos olhos e atraso no desenvolvimento. Algumas crianças com retinoblastoma podem desenvolver estrabismo (olhos não alinhados); em outros casos, o glaucoma neovascular pode ser encontrado, o que, após algum tempo, pode causar aumento dos olhos (buftalmo).

Células cancerosas podem invadir ainda mais o olho e outras estruturas:

Retinoblastoma intra-ocular . O retinoblastoma pode ser definido intra-ocular quando o tumor está totalmente localizado dentro do olho. A neoplasia só pode ser encontrada na retina ou em outras partes, como a coróide, o corpo ciliar e parte do nervo óptico. O retinoblastoma intra-ocular, portanto, não é difundido nos tecidos ao redor do olho.
Retinoblastoma extraocular . O tumor pode proliferar para afetar os tecidos ao redor do olho (retinoblastoma orbital). A neoplasia também pode se espalhar para outras áreas do corpo, como o cérebro, coluna, medula óssea e linfonodos (retinoblastoma metastático).

A presença de extensão orbital, envolvimento uveal e invasão do nervo óptico são fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento de retinoblastoma metastático.

diagnóstico

No caso de uma história familiar positiva, o paciente é submetido a exames oftalmológicos regulares para rastreamento do câncer. Se o retinoblastoma congênito é bilateral, geralmente é diagnosticado no primeiro ano de vida, enquanto quando acomete apenas um olho, a presença do tumor pode ser confirmada por volta dos 18 a 30 meses de idade.

O diagnóstico clínico do retinoblastoma é estabelecido com o exame de fundo ocular. Dependendo da posição, o tumor pode ser visível durante um exame ocular simples, por oftalmoscopia indireta. Técnicas de imagem podem ser usadas para confirmar o diagnóstico, definir o estadiamento do tumor (onde é encontrado, até que ponto ele é generalizado, se está afetando as funções de outros órgãos do corpo, etc.) e determinar se o tratamento foi eficaz. As pesquisas podem incluir ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM).

O diagnóstico genético-molecular é possível através da identificação da mutação do gene RB1. A análise citogenética (ou seja, cromossômica) dos linfócitos do sangue periférico é usada para detectar deleções ou rearranjos envolvendo o cromossomo 13 (13q14.1-q14.2).

tratamentos

No caso do retinoblastoma, diferentes opções terapêuticas podem ser utilizadas.

Os objetivos do tratamento são:

Elimine o tumor e salve a vida do paciente;
Salve o olho, se possível;
Preserve a visão o máximo possível;
Evite o aparecimento de outros tipos de câncer, que também podem ser causados pelo tratamento, especialmente em crianças com retinoblastoma hereditário.

O prognóstico (chance de recuperação) e as opções de tratamento dependem dos seguintes fatores:

Estágio tumoral;
Idade do paciente e condições gerais de saúde;
Localização, tamanho e número de surtos tumorais;
Difusão do câncer para outras áreas, além do globo ocular;
Quão provável é que a visão possa ser preservada em um ou nos dois olhos.

A maioria dos casos de retinoblastoma é diagnosticada precocemente e tratada com sucesso, antes que o câncer possa metastatizar para fora do globo ocular, com uma taxa de cura de mais de 90%.

Terapia em estágio inicial

Tratar um tumor pequeno, confinado dentro do olho, geralmente envolve uma das seguintes opções:

Laserterapia (fotocoagulação) : a fotocoagulação é eficaz apenas para tumores menores. Durante a terapia, o laser é usado para destruir os vasos sangüíneos que suprem a massa neoplásica através da pupila. Sem uma fonte de oxigênio e nutrientes, as células cancerígenas podem morrer.
Termoterapia: o procedimento utiliza um tipo diferente de laser, para aplicar calor às células tumorais. As temperaturas não são tão altas quanto as usadas na fotocoagulação e alguns dos vasos sanguíneos na retina podem ser poupados.
Congelamento do Câncer (crioterapia) : A crioterapia usa uma substância muito fria, como nitrogênio líquido, para congelar e matar células anormais. O médico usa uma pequena sonda de metal, que é colocada dentro ou perto da massa neoplásica, antes de ser resfriada. Esse processo de congelamento e descongelamento, repetido algumas vezes em cada sessão de crioterapia, induz a morte de células cancerígenas. O procedimento é mais eficaz quando o tumor é pequeno e localizado apenas em algumas partes do olho (especialmente na frente).

Tratamento de tumores maiores

As massas tumorais mais extensas podem ser tratadas com um dos seguintes tratamentos, frequentemente combinados:

Quimioterapia: A quimioterapia é um tratamento farmacológico que utiliza agentes químicos, como a ciclofosfamida, para reduzir tumores no olho ou eliminar células tumorais residuais após outros tratamentos. As drogas de quimioterapia podem ser administradas por via oral, intravenosa ou intra-arterial. Quimioterapia sistêmica também pode ser usada para tratar retinoblastoma difuso para tecidos além do globo ocular ou outras áreas do corpo.
- A quimioterapia intra-arterial envolve a infusão de quimioterapia diretamente na artéria oftálmica, que é realizada por meio de um microcateter inserido no nível inguinal da artéria femoral; isso garante vantagens indiscutíveis em termos de maior eficácia e menor toxicidade sistêmica.
Radioterapia: a radioterapia usa raios de alta energia para matar células cancerígenas ou diminuir sua taxa de crescimento.
- Radioterapia externa . A radioterapia externa concentra os feixes de radiação de alta potência gerados por uma fonte fora do corpo.
- Radioterapia interna (braquiterapia) . O procedimento é possível se o tumor não for muito grande. Durante a radiação interna, o dispositivo de tratamento, que consiste de um pequeno disco de material radioativo, é temporariamente colocado perto do retinoblastoma. A placa radioativa é suturada sobre as células cancerígenas e deixada no lugar por alguns dias, durante os quais administra lentamente a radiação ao tumor. A aplicação próxima ao retinoblastoma reduz a possibilidade de o tratamento produzir efeitos no tecido saudável do olho.
Cirurgia: quando o tumor é muito grande para ser tratado por outros métodos, a cirurgia pode ser agendada. Pacientes com retinoblastoma unilateral podem ser submetidos a cirurgia de enucleação para remover o olho doente. Portanto, próteses (olho artificial) são usadas para preencher a área ocupada pelo globo ocular. As crianças que perdem a visão em um de seus olhos geralmente são capazes de se adaptar rapidamente à mudança. Pacientes com retinoblastoma bilateral podem sofrer enucleação se a visão não puder ser preservada com outros tratamentos.
- Cirurgia para remover o olho afetado (enucleação). Durante a enucleação, os cirurgiões removem o globo ocular e parte do nervo óptico. Nestas situações, a intervenção pode ajudar a prevenir a propagação do câncer para outras partes do corpo, mas claramente não há possibilidade de que a visão no olho afetado possa ser salva.
- Cirurgia para colocar uma planta. Imediatamente após a remoção do globo ocular, o cirurgião insere um implante na cavidade ocular. Depois de curar o paciente, os músculos oculares se adaptarão ao globo ocular implantado, de modo que ele possa se mover exatamente como o olho natural. Várias semanas após a cirurgia, um olho artificial pode ser colocado sobre o implante. O acompanhamento é necessário por 2 anos ou mais, para verificar o outro olho e verificar se há sinais de recorrência na área tratada.

Os efeitos colaterais do tratamento do retinoblastoma muitas vezes podem ser tratados ou controlados com a ajuda do médico. Estes podem incluir:

Problemas físicos, como dificuldade em enxergar com clareza ou, se o olho é removido, alterar a forma e o tamanho da cavidade ocular;
Mudanças de humor, aprendizagem ou memória.
Segundo tumores (novos tipos de câncer).

Veja também: Reminoblastoma Care Drugs »

complicações

Se o tumor se espalhou para além do olho (retinoblastoma extra-ocular), ele pode causar metástase em todo o corpo e é mais difícil de tratar. No entanto, isso é felizmente raro.

Os pacientes tratados apresentam um risco de que o retinoblastoma possa recidivar dentro do olho ou nas áreas vizinhas. Por esse motivo, após a intervenção terapêutica, o médico agendará exames de acompanhamento frequentes. Além disso, crianças afetadas pela forma hereditária têm um risco aumentado de desenvolver outros tipos de câncer em todo o corpo ao longo dos anos, mesmo após o tratamento. Por esse motivo, esses pacientes podem ser submetidos a exames regulares para identificar precocemente o aparecimento de neoplasias.

prevenção

Para famílias com retinoblastoma hereditário

Em famílias com formas hereditárias de retinoblastoma, prevenir o aparecimento do tumor não é possível. No entanto, investigações genético-moleculares permitem saber se as crianças estão em maior risco de desenvolver retinoblastoma e, no caso da positividade, permitir o planejamento de exames oftalmológicos já em idade precoce. Dessa forma, o retinoblastoma pode ser diagnosticado precocemente, quando o tumor é limitado e as chances de tratamento e conservação da visão ainda são boas.

Testes genéticos também podem ser usados para fins preventivos, para determinar se: