generalidade
O ombro é a região par do tronco, localizada na posição lateral superior, na qual três importantes ossos se encontram: a clavícula, a escápula e o úmero.
As articulações e os músculos do ombro permitem que o ser humano realize uma ampla variedade de gestos: de atirar um objeto a levantar um peso, de escrever a desenhar um círculo ideal com o braço.
O ombro pode sofrer diferentes tipos de lesões: fraturas ósseas, luxações da articulação glenoumeral e lesões nos tendões musculares.
definição
O ombro é a região par do corpo que marca o encontro de três ossos muito importantes: a clavícula, a escápula e o úmero.
Esses três elementos ósseos - todos estritamente iguais - trabalham juntos para prender cada membro superior ao tronco.
O assento de duas articulações fundamentais, de músculos, ligamentos e tendões, o ombro ocupa a seção lateral superior do tronco, desde a base do pescoço até a origem do braço.
Breve revisão dos conceitos: plano sagital, posição medial e posição lateral
Na anatomia, medial e lateral, são dois termos com significado oposto. No entanto, para entender completamente o que eles significam, é necessário dar um passo para trás e rever o conceito de um plano sagital.
Figura: os planos com os quais os anatomistas dissecam o corpo humano. Na imagem, em particular, o plano sagital é destacado.
O plano sagital, ou plano mediano de simetria, é a divisão ântero-posterior do corpo, uma divisão da qual derivam duas metades iguais e simétricas: a metade direita e a metade esquerda. Por exemplo, de um plano sagital da cabeça derivam uma metade, que inclui o olho direito, a orelha direita, a narina nasal direita e assim por diante, e uma metade, que inclui o olho esquerdo, a orelha esquerda, a narina nasal esquerda etc.
Retornando então aos conceitos mediais e laterais, a palavra medial indica uma relação de proximidade com o plano sagital; enquanto a palavra lateral indica uma relação de distância do plano sagital.
Todos os órgãos anatômicos podem ser medial ou lateral a um ponto de referência. Alguns exemplos esclarecem essa afirmação:
Primeiro exemplo. Se o ponto de referência é o olho, este é lateral à narina nasal do mesmo lado, mas medial ao ouvido.
Segundo exemplo. Se o ponto de referência é o segundo dedo do pé, este elemento é lateral ao primeiro dedo do pé (dedo do pé), mas medial a todos os outros.
Anatomia do ombro
O objetivo deste artigo é descrever os elementos anatômicos mais importantes do ombro, depois os ossos, as articulações com seus ligamentos, músculos, vasos sangüíneos e nervos.
OSSOS
Como já mencionado anteriormente, o esqueleto do ombro compreende três ossos: a clavícula, a escápula e o úmero.
A clavícula é o osso em forma de S, localizado na parte ântero-posterior do tórax, que conecta o esterno a cada omoplata (para ser preciso ao chamado acrômio de cada escápula).
Figura: clavícula.
Pertence à categoria de ossos longos, é convexa medialmente e côncava lateralmente e é o único elemento ósseo do corpo humano completamente horizontal.
Dividida em três porções - a extremidade esternal, o corpo acromial e a extremidade - a clavícula participa da formação do ombro com o extremo acromial e o corpo ; a extremidade acromial é a porção mais lateral, isto é, mais próxima do ponto de origem do membro superior; o corpo, ao contrário, é a porção central, comprimida entre o final do acrômio e a extremidade esternal.
A escápula é o osso par, localizado pós-lateralmente à caixa torácica, que conecta o tronco ao membro superior de cada lado do corpo.
Figura: escápula.
Plana e triangular, possui algumas características anatômicas que a tornam um elemento ósseo verdadeiramente único. De fato, em suas superfícies, apresenta dois processos ósseos ( acrômio e processo coracóide ) - que garantem a união entre a escápula e clavícula - e uma cavidade ( cavidade glenoidal ) - que aceita a cabeça do úmero e prende o membro superior ao tronco .
O úmero é o osso par que constitui o esqueleto de cada braço, ou seja, a seção do membro superior entre o ombro e o antebraço.
Pertencente à categoria de ossos longos, contribui para a formação de duas importantes articulações do corpo humano: a articulação glenoumeral (comumente conhecida como articulação do ombro) e a articulação do cotovelo .
Figura: úmero
A articulação glenoumeral vê a cabeça do úmero, localizada na extremidade proximal, e a cavidade glenoidal da escápula. A articulação do cotovelo, por outro lado, envolve os elementos anatômicos da extremidade distal do úmero (a chamada tróclea e o chamado capítulo ) e as extremidades distais dos ossos do antebraço, ulna e rádio.
Quanto ao ombro, as porções do úmero que fazem parte dele são a extremidade proximal, que é a que serve para a formação da articulação glenoumeral, e a primeira parte do chamado corpo (ou diáfise) do úmero.
JUNTAS
De acordo com a maioria dos anatomistas, existem cinco articulações do ombro: a articulação glenoumeral (ou articulação do ombro ou escapulo-umeral), a articulação acromioclavicular, a articulação esternoclavicular, a articulação escapulotorácica e articulação subdeltoide.
Entre esses elementos articulares, tanto pelo papel que desempenham como pela complexidade estrutural, merecem destaque a articulação glenoumeral e a articulação acromioclavicular.
- Articulação glenoumeral . Como dito anteriormente, a articulação do ombro é o resultado da interação entre a cabeça do úmero e a cavidade glenoidal da escápula.
No entanto, limitar-se a tal descrição seria realmente muito redutivo, pois a articulação gleno-umeral inclui muitos outros elementos estruturais e muitas outras peculiaridades, sem as quais não poderia existir.
Primeiro aspecto: a articulação do ombro é uma diartrose e, como todas as diartroses, está contida em uma manga fibroso-conectiva, chamada de cápsula articular . Com uma extensão que vai desde o chamado colo anatômico do úmero (inferiormente) até as bordas da fossa glenóide (superior), a cápsula articular mantém o úmero e a escápula juntos e possui uma camada membranosa específica, que é chamada de membrana sinovial .
A membrana sinovial tem a tarefa de produzir um fluido, o chamado fluido sinovial, que reduz os atritos entre as superfícies articulares. Para superfícies articulares, queremos dizer a cabeça do úmero e o recesso da fossa glenóide.
Segundo aspecto: em alguns pontos estratégicos fora da cápsula articular, a membrana sinovial forma sacos (ou bolsas ) preenchidos com líquido sinovial: os três mais importantes são a bolsa subacromial, a bolsa subescapular e a bolsa subacróide .
Atuando como almofadas anti-fricção e anti-fricção, estas três bolsas evitam que as superfícies articulares se esfreguem contra os músculos vizinhos (ou tendões), causando danos durante os movimentos articulares.
A bolsa subacromial reside abaixo do músculo deltóide e do acrômio da escápula e acima do tendão do músculo supraespinhoso (NB: um dos quatro elementos musculares do manguito rotador). Sua função é preservar, a partir de repetidas fricções e possíveis lesões, os músculos deltóides e supra-espinhosos.
A bolsa do subescapular ocorre entre o tendão do músculo subescapular (NB: outro elemento muscular do manguito rotador) e a escápula, evitando o contato direto.
Finalmente, a bolsa subcorhoraoid localiza-se em frente ao músculo subescapular e abaixo do processo coracoide. Sua tarefa específica é preservar os músculos coracobraquiais e subescapulares e os tendões do músculo bíceps braquial.
Terceiro aspecto: para estabilizar a relação entre úmero e escápula dentro da cápsula articular, há uma série de ligamentos e tendões . Um ligamento é uma formação de tecido conjuntivo fibroso que une dois ossos distintos ou duas partes diferentes do mesmo osso; um tendão é uma estrutura muito semelhante, mas com a diferença substancial que une um músculo a um elemento ósseo.
Os ligamentos da articulação do ombro são: os ligamentos glenoumeral, o ligamento coracomeral e o ligamento umeral transversal . Os tendões, no entanto, são: o tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial e os tendões dos músculos constituintes do manguito rotador (subescapular, supraespinhal, redondo pequeno e infraespinal).
- Articulação acromioclavicular . A articulação acromioclavicular é o resultado da comunicação entre o acrômio da escápula e a extremidade acromial (ou lateral) da clavícula.
O acrômio da escápula é um processo ósseo em forma de gancho, que deriva da espinha da escápula e se projeta em uma direção lateral superior.
Onde o acrômio e a clavícula se unem, eles apresentam duas superfícies ósseas, mais propriamente chamadas de facetas, adequadas para o propósito.
Para aumentar a estabilidade da articulação acromioclavicular, são os dois ligamentos coracoclaviculares : o ligamento conoide e o ligamento trapezoide .
O aspecto realmente curioso desses dois elementos é que eles realizam uma ação estabilizadora, mesmo que não estejam diretamente ligados ao acrômio. Na verdade, eles começam a partir da borda inferior da extremidade acromial da clavícula até o processo coracóide da escápula.
Eles devem sua eficácia à força e resistência que possuem.
Figura: a articulação glenoumeral. Como em todas as diartroses, as superfícies articulares são cobertas por cartilagem hialina. A cartilagem hialina torna as superfícies articulares particularmente suaves e facilita os movimentos articulares.
Para diminuir a probabilidade de a cabeça do úmero escorregar para fora da fossa glenóide, há uma formação de cartilagem fibrosa, localizada nas bordas da própria fossa (lábio). Embora seja sempre tecido cartilaginoso, essa cartilagem fibrosa tem uma consistência decididamente diferente da cartilagem hialina: é muito mais difícil.
Figura: ligamentos da articulação glenoumeral. Os ligamentos glenoumerais são, na verdade, três bandas que vão da fossa glenoide até o colo anatômico do úmero. Sua função é estabilizar a região anterior da articulação.
O ligamento coracomeral combina o processo coracoide com o principal tubérculo do úmero. Sua tarefa é garantir solidez à parte superior da articulação.
O ligamento umeral transversal varia do tubérculo maior do úmero ao tubérculo menor (sempre do úmero). Sua função é estabilizar o tendão da cabeça longa do músculo bíceps femoral, dentro de um sulco do úmero conhecido como o sulco intertubercular .
Os leitores mais atentos terão notado que a imagem mostra outro ligamento: o chamado ligamento coracoacromial, interposto entre o acrômio escapular e o processo coracoide escapular. Embora não tenha contato direto com as estruturas da articulação glenoumeral, contribui para sua estabilidade, em particular para manter a cabeça do úmero no lugar.
Na imagem, bolsas sinoviais também são destacadas.
Do site: //www.studyblue.com/notes/note/n/kinesiology-review/deck/1011482
A articulação esternoclavicular pertence ao ombro?
A articulação esternoclavicular é o resultado da união entre a extremidade esternal da clavícula e o haltere esternal.
A extremidade esternal da clavícula é a porção medial da clavícula. O haltere esternal é a região superior do osso plano localizado na parte média-superior do tórax (NB: o esterno também tem uma região central chamada corpo esternal e uma região inferior conhecida como processo xifóide ).
Especialistas em anatomia há muito debatem se incluem a articulação esternoclavicular no argumento da "articulação do ombro", por várias razões. Certamente, a principal razão é que a extremidade esternal da clavícula ocupa uma posição bastante central no corpo humano e é mais parte do tórax do que do ombro.
MÚSCULOS
Premissa: os músculos possuem duas extremidades, uma de origem e uma terminal, que se ligam ao esqueleto através dos tendões.
No ombro, muitos músculos são colocados.
Alguns desses elementos musculares se ligam ao esqueleto do ombro com ambas as extremidades (inicial e terminal), enquanto outros (o restante) com apenas uma extremidade (ou a inicial ou o terminal).
Para simplificar o estudo do arranjo muscular do ombro, os anatomistas decidiram explorar a característica supracitada dos músculos e distinguir os músculos em duas categorias: intrínsecos, que correspondem àqueles com ambas as extremidades de inserção no ombro, e extrínsecos, que são aqueles que têm apenas uma extremidade de inserção no nível do esqueleto do ombro.
Os músculos do ombro estão em todos os 6: o deltóide, o supra-espinhal, o infra-espinhal, o pequeno círculo, o subescapular, o grande redondo.
Os músculos extrínsecos do ombro, no entanto, estão em todos os 11: o serrátil anterior, o escápula, o peitoral menor, o esternocleidomastóideo, o elevador da escápula, o grande rombóide, o pequeno rombóide, o trapézio, o coracobraquial, o bíceps braquial. (tanto a cabeça longa quanto a cabeça curta) e o tríceps braquial (somente a cabeça longa).
Na tabela abaixo, o leitor pode consultar, com mais detalhes, o andaime muscular do ombro: foi tomado o cuidado de relatar, para cada músculo, o ponto de origem e a end zone.
Músculos intrínsecos | Casa do final inicial | Assento do terminal |
| Músculo deltóide | Tem três pontos de origem:
| Tuberosidade deltoidea do corpo humeral |
| Músculo supra-espinhal | Borda axilar (ou lateral) da escápula | Tubérculo maior do úmero (localizado na extremidade proximal) |
| Músculo Abovepine | Vala de substrato da escápula (superfície posterior) | Tubérculo maior do úmero |
| Músculo redondo pequeno | Fossa supraespinhada da escápula (superfície posterior) | Tubérculo maior do úmero |
| Músculo subescapular | Fossa subescapular da escápula (superfície anterior) | Tubérculo maior do úmero |
| Músculo redondo grande | Ângulo inferior e borda lateral da escápula | Sulco intertubercular do úmero |
Músculos extrínsecos | Qual extremidade ocorre no ombro? | Assento do outro lado |
| Músculo serrátil anterior | Extremidade terminal, na borda medial da escápula | Extremidade inicial, na superfície externa das primeiras 8-9 costelas da caixa torácica |
| Succlavus do músculo | Extremidade terminal, na face inferior do corpo da clavícula | Final inicial, na primeira costela |
| Músculo pequeno peitoral | Fim do terminal, no processo coracóide da escápula | Final inicial, no espaço entre a 3ª e a 5ª costela |
| Músculo esternocleidomastoideo | Extremidade inicial, na porção medial do corpo da clavícula (NB: tem uma segunda extremidade inicial, que se origina do guidão do esterno) | Terminal final, no processo mastóide do osso temporal (osso do crânio) |
| Lâmina de levantamento da escápula | Fim do terminal, na borda lateral da escápula | Final inicial, em um processo transversal das primeiras quatro vértebras cervicais (C1-C4) |
| Músculo rombóide grande | Fim do terminal, na borda lateral da escápula | Fim inicial, em um processo espinhoso das vértebras torácicas T2, T3, T4, T5 |
| Músculo pequeno rombóide | Extremidade terminal na borda lateral da escápula | Final inicial, em um processo espinhoso da sétima vértebra cervical (C7) e da primeira vértebra torácica (T1) |
| Músculo trapézio | Extremidades extremas, na clavícula (porção lateral do corpo), espinha da escápula e acrômio | Final inicial, em um processo espinhoso de todas as vértebras cervicais e de todas as vértebras torácicas |
| Músculo coracobraquial | Final inicial, no processo coracoide | Extremidade terminal, em uma porção mediana do corpo umeral |
| Músculo bíceps braquial | A cabeça longa tem o fim inicial na tuberosidade supraglenoidal. A cabeça curta tem a extremidade inicial no processo coracóide da escápula | Extremidade terminal, na tuberosidade radial do raio (osso do antebraço) |
| Cabeça longa do músculo tríceps braquial | Final inicial, na tuberosidade subglenóide da escápula | Terminal final, no olecranon da ulna |
* Nesta lista de músculos, apenas aparecem os músculos que, de alguma forma, também residem na região anatômica do ombro.
Entretanto, é bom lembrar aos leitores a existência de dois músculos - o grande dorsal e o peitoral maior - que, apesar de não estarem adequadamente assentados no ombro, respondem às características dos elementos musculares intrínsecos e participam de inúmeros movimentos do braço (ver capítulo dedicado às funções).
Figura : sede dos músculos do ombro ombro da escápula, pequeno romboide, grande rombóide e grande dorsal.
O músculo grande dorsal possui várias extremidades iniciais: na coluna vertebral T7-L5, na crista ilíaca, no ângulo inferior da escápula, na fáscia toraco-lombar e nas últimas 3-4 costelas. Por outro lado, possui uma extremidade terminal única, localizada no nível do sulco intertubercular do úmero.
SPRAYING DE OMBRO
A região anatômica do ombro recebe sangue arterial (portanto rico em oxigênio) de numerosas ramificações diretas e indiretas da artéria axilar .
No que diz respeito ao sangue venoso, este flui para o chamado sistema venoso profundo, com as veias axilar e subclávia, e para o chamado sistema venoso superficial, com a veia cefálica .
INOVAÇÃO DO OMBRO
Entre as estruturas nervosas da região do ombro, há algumas que transitam apenas para esse distrito anatômico e outras, ao contrário, que inervam elementos anatômicos locais (músculos, pele, etc.).
Tanto as estruturas nervosas que se limitam a atravessar o ombro como as que inervam os músculos, a pele e os outros elementos anatômicos locais derivam do plexo braquial, precisamente de alguns de seus ramos colaterais e terminais.
O plexo braquial é uma importante formação reticular de vários nervos espinhais (isto é, nervos do sistema nervoso periférico ), que têm a função de inervar não apenas o ombro, mas também todo o membro superior (braço, antebraço e mão).
funções
Graças aos seus muitos músculos e suas articulações importantes (o glenoumeral em particular), o ombro tem uma mobilidade que permite ao ser humano realizar uma enorme variedade de gestos: dos mais simples, saudáveis com um gesto da mão ou da escrita, para os mais complexos, como atirar um objeto ou levantar um peso.
Durante sua pesquisa, especialistas em fisiologia e biomecânica estudaram todos os movimentos possíveis do ombro e concluíram que existem pelo menos 13 tipos diferentes:
- O movimento de adução escapular . É o gesto pelo qual as duas omoplatas tendem a se mover o mais próximo possível do plano sagital.
- O movimento de abdução escapular É o gesto oposto à adução escapular, depois aquela em que as omoplatas tendem a se mover o mais longe possível do plano sagital.
- A elevação das omoplatas . É o gesto de levantar as omoplatas.
- Depressão das omoplatas . É o movimento de abaixamento das omoplatas.
- A rotação para cima das omoplatas . É o gesto das omoplatas, quando levantam os braços para o céu.
- A rotação para baixo das omoplatas . É o gesto que executa as omoplatas, quando você traz os braços de cima ao longo do corpo.
- O verdadeiro rapto do braço . Consiste em levantar o braço de uma posição que fica ao longo dos lados do corpo para uma que é perpendicular à coluna.
Quando o braço é levantado mais (indo além do plano perpendicular), o movimento de rotação ascendente das omoplatas é explorado.
- A verdadeira adução do braço . É o movimento oposto à verdadeira abdução do braço e é usado para trazer o braço perpendicularmente à coluna vertebral paralelamente aos lados do corpo (isto é, a posição inicial, no caso de verdadeira abdução).
Como no caso anterior, mas ao contrário, se o braço começa de uma posição mais alta que o plano de perpendicularidade, a habilidade de girar para baixo as escápulas (N: B somente até o plano perpendicular) é explorada.
- A flexão do braço . Consiste em elevar o úmero para frente, a partir de uma posição inicial paralela ao tronco. O gesto correto requer que a palma da mão esteja voltada para cima.
- A extensão do braço . Consiste em elevar o úmero para trás, a partir de uma posição inicial paralela ao tronco. O movimento correto requer que a palma da mão olhe para o chão.
- A rotação interna do braço . Consiste em girar o braço para dentro, com o cotovelo dobrado a 90 ° e a mão paralela ao chão (NB: a palma da mão está voltada para cima).
- A rotação externa do braço . Consiste em girar o braço para fora, com o cotovelo dobrado a 90 ° e a mão paralela ao chão (NB: a palma da mão está voltada para baixo). Na verdade, é o movimento oposto à rotação interna do braço.
- O movimento do braço . Consiste em mover o braço, com o cotovelo e a mão estendidos, de forma circular. Em outras palavras, é como desenhar um círculo com todo o membro superior.
Figura: alguns movimentos do ombro.
Figura : sede dos músculos do ombro ombro da escápula, pequeno romboide, grande rombóide e grande dorsal.
O músculo grande dorsal possui várias extremidades iniciais: na coluna vertebral T7-L5, na crista ilíaca, no ângulo inferior da escápula, na fáscia toraco-lombar e nas últimas 3-4 costelas. Por outro lado, possui uma extremidade terminal única, localizada no nível do sulco intertubercular do úmero.
| Os principais movimentos do ombro e os músculos que participam dele. | |
| Movimento do ombro | Músculos envolvidos |
| Adução escapular | Grande romboide, pequeno rombóide e trapézio |
| Abdução escapular | Dentado anterior, peitoral pequeno e peitoral maior |
| Elevação da escápula | Elevador da escápula e fibras trapézio superior |
| Depressão da escápula | Peitoral pequeno, trapézio (fibras inferiores), subclávia e dorsal grande |
| Rotação das omoplatas para cima | Trapézio e serrátil anterior |
| Rotação para baixo das omoplatas | Peitoral pequeno, peitoral grande, succlavus e dorsal grande |
| Verdadeira abdução do braço | Supraespinhal e deltóide |
| Adução de braço verdadeiro | Pequenas fibras redondas e inferiores do deltóide |
| Flexão do braço | Peitoral grande, coracobraquial, bíceps braquial e deltóide (apenas fibras frontais) |
| Extensão do braço | Grande dorsal, pequeno redondo, cabeça longa do tríceps braquial e deltóide (fibras posteriores) |
| Rotação interna do braço | Sottoscapolare, grande dorsal, pequeno redondo, peitoral maior e deltoide (fibras frontais) |
| Rotação externa do braço | Indocent, pequeno redondo e deltóide (fibras posteriores) |
| Circulação do braço | Peitoral amplo, subescapular, coracobraquial, bíceps braquial, supraespinal, deltóide, grande dorsal, grande redondo, pequeno redondo, infraespinhal e cabeça longa do tríceps braquial |
Doenças do ombro
Figura: músculos anteriores que participam dos movimentos do ombro. Entre estes, destaca-se o músculo peitoral maior, que se origina do corpo da clavícula e do esterno e termina no nível do sulco intertubercular do úmero.
Os problemas que podem afetar o ombro, em alguns casos muito consideravelmente, são numerosos. Certamente, as fraturas ósseas do esqueleto do ombro, as luxações do ombro e as lesões do manguito rotador merecem uma menção especial.
FRATURAS DE ESQUELETO DE OMBRO
As fraturas do esqueleto do ombro incluem: fratura da clavícula, fratura da escápula e fratura da porção proximal do úmero .
A quebra da clavícula é uma circunstância muito comum. Segundo algumas investigações, de fato, a clavícula é um dos ossos do corpo humano que se rompe mais facilmente.
A fratura da escápula é uma condição bastante rara, que geralmente ocorre após trauma torácico grave. Não requer tratamentos específicos, mas apenas um período de repouso absoluto.
Finalmente, a fratura da porção proximal do úmero tem uma incidência razoável e diz respeito principalmente às vítimas de quedas ou trauma direcionado ao braço. Em alguns casos infelizes, pode ser acompanhado por uma lesão do nervo axilar e da artéria circunflexa posterior do úmero.
OMBRO LUSSAZIONI
Na medicina, o termo luxação indica um evento traumático que causa a perda de relações mútuas entre as superfícies ósseas envolvidas em uma articulação.
Pode ser de dois tipos: frente e verso . Nas luxações anteriores do ombro, o úmero se move para frente; nas luxações posteriores do ombro, entretanto, o úmero sai para trás.
Raramente, a luxação do ombro é um fenômeno isolado. Na verdade, é frequentemente associada a danos nos ligamentos, ossos, cartilagens e músculos.
Luxações de ombro têm uma alta incidência, especialmente entre pessoas jovens e ativas.
LESÕES DO FONE DE OUVIDO DO ROTATOR
O manguito rotador é um complexo músculo-tendíneo, localizado na escápula, no qual participam 4 músculos com os tendões correspondentes: no compartimento superior, ocorre o tendão do músculo supraespinhal ; anteriormente, o tendão do músculo subescapular ; finalmente, posteriormente, os tendões dos músculos redondos e infra-espinhosos .
A lesão do manguito rotador consiste na ruptura parcial ou total de um ou mais dos tendões que unem os músculos anteriormente mencionados às estruturas ósseas.
Provocá-lo pode ser trauma direto ao ombro, mas também movimentos repetidos, que causam a deterioração progressiva da estrutura tendínea. Este último é, por exemplo, o caso dos grandes nadadores que sofrem do chamado "ombro do nadador", devido ao movimento contínuo dos braços.
Geralmente, o músculo mais afetado é o supraespinhal, que reside na face posterior da escápula, acima da chamada espinha da escápula.
As lesões do manguito rotador são lesões no ombro que afetam principalmente pessoas com 40 anos ou mais.
