generalidade
A estenose carotídea é uma doença que afeta o sistema arterial carotídeo.
O termo estenose, neste caso, indica uma redução do tamanho do vaso, como resultado do qual o fluxo sanguíneo a jusante do estreitamento é reduzido; segue um estado de sofrimento dos órgãos a que chegou, devido à falta de oxigênio e nutrientes transportados pelo sangue.
A principal causa da estenose carotídea é a aterosclerose, uma forma particular de arteriosclerose que afeta os grandes vasos.
O que é estenose carotídea? Anatomia patológica
A estenose (do grego στενόω ‰, estreito) da carótida é o estreitamento da luz do vaso carotídeo. Antes de prosseguir com a descrição detalhada da patologia, é útil relembrar brevemente a anatomia do sistema carotídeo. Este último consiste em:
- Duas artérias carótidas comuns, direita e esquerda.
- Duas ramificações para uma única carótida comum: a carótida interna e externa .
- Ramos colaterais, que surgem de artérias carótidas internas e externas.
O sistema carotídeo, através de suas diversas ramificações, vai irrigar o cérebro e as áreas da cabeça correspondentes à face e aos olhos. A oclus parcial ou total da carida surge num feneno isquico que afecta os tecidos pulverizados, uma vez que o fluxo do fluxo sangueo bombeado pelo corao estcomprometido. O resultado de uma oclusão das carótidas é claramente dramático, uma vez que os tecidos não oxigenados sofrem necrose (morte celular). Na necrose tecidual, pode acompanhar o acidente vascular cerebral e, quando a estenose carotídea é grave, a morte do indivíduo doente.
A partir dos estudos de anatomia patológica (isto é, da aparência de um tecido ou órgão afetado por uma patologia), realizados na artéria carótida afetada pela estenose, surgiram as seguintes características:
- As oclusões são mais frequentes na artéria carótida esquerda, que surge diretamente do arco aórtico no tórax. O motivo é o seguinte. A aterosclerose afeta, preferencialmente, os grandes vasos e, no caso da carótida esquerda, a conexão direta com um vaso maior predispõe ao risco de estenose, de origem ateromatosa, maior que a artéria carótida direita; o último, de fato, surge da artéria anônima, que por sua vez se origina do arco aórtico.
- As lesões cerebrais, devido à isquemia, são mais ou menos marcadas de acordo com a extensão do estreitamento carotídeo. Existe uma proporcionalidade direta: uma maior oclusão do vaso significa, portanto, um dano mais grave e um agravamento progressivo da sintomatologia.
- As oclusões geralmente ocorrem no nível das bifurcações e na origem dos ramos colaterais das carótidas.
A estenose carotídea é uma patologia tipicamente masculina, pois a aterosclerose, principal causa de estenose, afeta mais os homens que as mulheres. Além disso, é uma patologia que não poupa ninguém, uma vez que a aterosclerose é uma condição que, mais cedo ou mais tarde, aflige cada indivíduo.
Causas da estenose carotídea. fisiopatologia
A principal causa da estenose carotídea é a aterosclerose, uma forma particular de arteriosclerose, que afeta, preferencialmente, grandes vasos arteriais. A aterosclerose é caracterizada pela aparência, ao nível da túnica íntima e das camadas mais internas da túnica média do vaso arterial, de uma placa detectada e de contornos precisos. Esse foco é chamado de ateroma . O ateroma tem uma consistência fibrolipídica : o componente fibroso é devido a uma proliferação do tecido conjuntivo fibroso (tecido "cicatricial"); o componente lipídico, em vez disso, vem do plasma sanguíneo e consiste em cristais de colesterol, triglicérides e ácidos graxos.
O aparecimento de um ateroma é devido a vários fatores, todos igualmente importantes. Os mais conhecidos são:
- hipertensão
- obesidade
- fumador
- hipercolesterolemia
- Vida sedentária
- diabetes
- envelhecimento
O ateroma, que se desenvolve no nível da túnica íntima do vaso, surge como resultado de um desequilíbrio entre a parede do vaso e o sangue circulando no lúmen da artéria. Em outras palavras, os fatores causadores da aterosclerose fazem com que o fluxo sanguíneo no vaso seja alterado a ponto de gerar uma lesão na parede do vaso, ou seja, no endotélio. A lesão cria uma situação inflamatória e lembra células plasmáticas do sangue, como glóbulos vermelhos e glóbulos brancos, cuja operação gera a primeira pequena placa. A hipertensão, por exemplo, cria um fluxo rodopiante nas artérias. Isso explica por que os ateromas se desenvolvem eletricamente onde há bifurcações da carótida: aqui, as tensões às quais o vaso é submetido são superiores. Outro exemplo de instabilidade na relação entre a parede interna da carótida e o sangue diz respeito ao envelhecimento, um evento que afeta todos os indivíduos. Reduz a elasticidade e a contractilidade das artérias, modificando assim o fluxo sanguíneo.
A imagem é enriquecida, além disso, com a formação, no nível do ateroma, de um trombo . O trombo é uma massa sólida de células sanguíneas. A consequência é natural, uma vez que, quando uma lesão é criada, há também uma lembrança de plaquetas, ou trombócitos, e de fatores que lidam com o processo de coagulação . Esses atores contribuem para aumentar o espessamento do ateroma. Neste ponto, o lúmen do vaso arterial carotídeo encolhe ainda mais.
Para tornar a situação ainda pior, existe a possibilidade de que o trombo se desintegre em partículas menores, que se perdem na corrente sanguínea. Essas partículas livres, chamadas êmbolos, podem atingir o cérebro, acelerando os processos de isquemia cerebral e derrame cerebral .
Outras causas de estenose carotídea são:
- aneurismas
- Displasias fibromusculares
- arterite
- kinking
- enrolando
Sintomas e sinais
Um sinal clínico de estenose carotídea é a ausência das pulsações no vaso afetado. A verificação é realizada por palpação e tem um certo grau de incerteza. De fato, a pulsação também pode estar presente em concomitância com um estreitamento da carótida.
O principal sinal que caracteriza uma estenose carotídea é o chamado ataque isquêmico transitório, também conhecido como TIA . É definido como transitório, pois tem um limite de duração: não mais de 24 horas. O ataque isquêmico ocorre no nível cerebral, facial e ocular, isto é, áreas não suficientemente pulverizadas pela artéria carótida ocluída. Os sinais clínicos, devido à AIT, manifestam-se com:
- Perda de controle do membro: hemiplegia do lado oposto ao da carótida ocluída. Isso explica por que - por exemplo - o hemisfério direito do cérebro, pulverizado pela carótida direita, controla os membros do lado esquerdo do corpo.
- Dificuldade em falar : a linguagem às vezes se torna incompreensível.
- Problemas de visão : visão dupla ou turva. Possível cegueira, que inicialmente se apresenta com um véu preto ou cinza que cai diante do olho. Neste caso, o olho afetado está no mesmo lado da carótida ocluída.
- Falta de coordenação na caminhada.
- Paresia do rosto.
Se a estenose envolve um grande dano isquêmico, que dura até 3 dias, falamos de RIND, ou seja, déficits neurológicos isquêmicos reversíveis . Os sintomas são semelhantes aos do TIA.
Finalmente, se a oclusão da carótida é grave e quase, se não completamente completa, o sintoma resultante é o acidente vascular cerebral isquêmico, ou acidente vascular cerebral . As conseqüências são óbvias e não mais transitórias: o indivíduo, que é afetado, perde totalmente a sensibilidade, a faculdade de movimento e as diferentes funções controladas por áreas não mais oxigenadas pela corrente sanguínea. Na maioria dos casos, essa situação leva à morte.
diagnóstico
Um diagnóstico inicial de estenose carotídea pode basear-se na monitorização, por simples palpação, das pulsações carotídeas. A ausência de pulsação no nível de uma das duas carótidas poderia significar que há uma oclusão.
Um teste importante é o chamado sinal carotídeo, útil para determinar não apenas a presença de estenose, mas também qual das duas vias carotídeas é ocluída. Consiste em comprimir alternadamente uma das duas carótidas, interrompendo o fluxo sanguíneo que flui através do vaso carotídeo. Se a carótida comprimida estiver saudável, após um tempo que varia de 10 a 30 segundos, o paciente apresenta sinais de mal-estar, palidez e perda de consciência. Se a carótida comprimida é a que já está ocluída, o paciente não apresenta sintomas, já que a via contrária, no entanto, compensa o menor influxo, devido à estenose, aos distritos cerebrais.
Os testes diagnósticos instrumentais consistem em:
- ecodoppler
- Angiografia digital
- Angioscanner
- Angio
Ecodoppler . Este é um exame não invasivo, útil para o médico identificar a posição da placa ateromatosa e o grau de estenose, ou seja, quanto o lúmen encolheu. De fato, é um método que permite, através de um exame ultrassonográfico, observar a morfologia das paredes dos vasos e identificar sua possível anomalia; por meio de um doppler, por outro lado, é possível avaliar, com uma análise ultrassonográfica, a situação hemodinâmica, ou seja, a velocidade do fluxo sanguíneo, na área carotídea acometida pela placa. Este último dado, isto é, quanto o sangue percorre no ponto de oclusão, revela o grau de estenose da placa de ateroma.
Angiografia digital . É a pesquisa mais precisa e é útil para avaliar o grau de estenose. Consiste em injetar um meio de contraste iodado na circulação arterial, por meio de um cateter. O cateter é conduzido na área a ser investigada. Nesta área, o caminho do cateter é seguido por uma instrumentação de raios-X, que mostra a estrutura interna da carótida.
Angiotomografia computadorizada ou angiotomografia . Baseia-se na varredura da área carótida. As imagens, obtidas por meio de instrumentação radiográfica, relatam a estrutura tridimensional das cavidades do vaso carotídeo. Requer meio de contraste iodado.
Ressonância angiomagnética ou angiografia . O exame usa um agente de contraste paramagnético, que é injetado no paciente. Permite avaliar o local e a extensão das alterações da luz do vaso carotídeo.
terapia
A terapia medicamentosa é útil para melhorar os sintomas do paciente ou prevenir seu agravamento, mas não "fixa" uma lesão, como o ateroma, presente nas artérias. Ele prevê a administração de:
- Drogas que afinam o sangue . Eles são usados para evitar a formação ou agravamento do trombo presente nas áreas afetadas por ateromas. O agravamento de um trombo pode degenerar, como dito anteriormente, em um êmbolo. Para afinar o sangue, você pode administrar ao paciente:
- Agentes antiplaquetários. Agregação plaquetária e diminuição da formação de grumos. Um dos mais usados é a aspirina.
- Anticoagulantes Eles agem em fatores de coagulação. Eles devem ser usados com cautela, antes da cirurgia ou se o paciente estiver sofrendo de outras condições que necessitem de tratamento anticoagulante. Um dos mais usados é o coumadin.
- Drogas que limitam a evolução da placa ateromatosa
- O hipolipidêmico. A taxa de colesterol e triglicerídeos no sangue diminui, ou seja, os lipídios que atuam na formação da placa.
- Antidiabéticos. Eles são indicados para diabéticos. Diabetes é uma condição que predispõe à estenose carotídea.
- Anti-hipertensivos Eles são usados para normalizar a pressão arterial. O fluxo sanguíneo do vórtice, gerado pela hipertensão, favorece a lesão da túnica íntima dos vasos e a consequente formação de placas de ateroma.
A cirurgia, por outro lado, é a única abordagem terapêutica para restaurar o fluxo sanguíneo normal dentro da carótida ocluída.
Dois tipos de intervenção são possíveis:
- Endoarteriectomia . Com esta intervenção, a placa ateromatosa e quaisquer grumos e resíduos, ligados respectivamente a trombos e êmbolos, são eliminados.
- Angioplastia e implante de stent carotídeo . A intervenção serve para "repelir" a placa de ateroma, restabelecendo o tamanho normal da luz do vaso da artéria carótida. É praticado sob anestesia local. O cirurgião vascular opera usando dois cateteres : um é fornecido com uma malha de metal ( stent ) e outro com um balão . Introduzindo-os no círculo arterial e alcançando a área afetada pelo ateroma, o médico garante que, através do balão, o diâmetro normal da carótida ocluída seja restabelecido e o aumento seja mantido através da malha metálica. O balão é insuflado apenas quando o cateter é conduzido para a área afetada pela placa. Mais tarde será removido.
A cirurgia é necessária quando a oclusão da carótida afeta mais de 70% da luz do vaso. O mesmo se aplica nos casos em que, apesar do estreitamento em termos percentuais, os sintomas proporcionam a possibilidade de situações críticas, como TIA, RIND ou AVC. Na ausência destas condições sintomáticas graves e com taxas de estenose inferiores a 70%, a intervenção não é uma prioridade. O motivo é devido à extrema delicadeza das operações cirúrgicas que afetam a artéria carótida. Quando o paciente tem um estágio avançado de estenose carotídea, os riscos associados à cirurgia não excedem aqueles que poderiam criar um derrame. Portanto, a placa é removida.
