generalidade
A fístula perianal é uma lesão tubuliforme (um canal pequeno) que conecta a porção terminal do intestino com a pele ao redor do ânus. Este canal representa a evolução patológica de um abcesso, que, por sua vez, se origina da infecção de uma das glândulas secretoras de muco presentes no canal anal; desta infecção vem uma coleção de pus, que atinge a pele e tenta abrir caminho para o exterior.
O diagnóstico de fístula perianal é baseado no exame objetivo, com exploração retal e palpação do ânus e tecidos adjacentes. Para definir o curso do canal e identificar quaisquer extensões secundárias, o médico pode recorrer à ultrassonografia endoanal ou à ressonância magnética.
O tratamento da fístula perianal é cirúrgico e é essencial para remover o processo infeccioso crônico, preservando a integridade dos esfíncteres e preservando a continência anal.
Premissa: o abscesso perianal
Abscesso perianal é uma coleção de pus que resulta de um processo inflamatório. Na maioria dos casos, a inflamação é um mecanismo de defesa contra uma infecção inespecífica, afetando as glândulas microscópicas de Hermann e Desfosses, localizadas no interior do canal anal. A função normal dessas estruturas anatômicas consiste em secretar muco para facilitar a passagem das fezes.
O abscesso e a fístula perianal representam dois estágios diferentes da mesma patologia:
- O abscesso representa a fase aguda de uma infecção que se origina das glândulas secretoras de muco presentes no canal anal;
- A fístula representa uma evolução crônica deste processo supurativo (infecção com formação de pus).
A infecção se espalha nos tecidos usando os canais glandulares e atinge a pele perianal onde, devido à resistência oposta, ela pára. Imediatamente sob a pele, portanto, todo o material produzido pelo processo inflamatório se acumula, evoluindo em pus.
Fatores que podem favorecer o desenvolvimento de um abscesso perineal são variados e incluem mudanças na consistência das fezes (síndromes diarreicas ou, inversamente, na passagem de material fecal muito duro), algumas doenças intestinais crônicas (como a doença de Crohn e retocolite ulcerativa) e seqüelas de procedimentos cirúrgicos em hemorróidas e fissuras.
O abscesso perianal é uma condição muito dolorosa, que pode ser acompanhada de febre e mal-estar geral. A coleção de pus, colocada imediatamente perto do ânus, pode escapar da pele que a contém, espontaneamente ou após uma incisão cirúrgica.
o que
Uma fístula perianal é um tipo de túnel. que tem um orifício no canal anal e outro na superfície da pele perianal.
A fístula pode espontaneamente formar ou representar a complicação de várias condições patológicas na região anorretal.
Na maioria dos casos, uma fístula perianal é a consequência da drenagem de abscesso recorrente devido a uma infecção purulenta.
Classificação de parques
O processo supurativo pode ser organizado de várias maneiras em torno e através dos músculos da região perineal.
Dependendo do tipo de rota, ou seja, a maneira como atravessam os esfíncteres, as fístulas são classificadas em:
- Intersfinterica (70%);
- Transfinteriche (23%);
- Excesso de intensificação (5%);
- Extrasfinteriche (2%).
As principais rotas (ou rotas) podem ter, por sua vez, ramais secundários.
causas
Quando o abscesso, que se origina de uma glândula anal, perfura a pele perineal, forma-se uma fístula que conecta o orifício interno com uma segunda abertura cutânea.
Portanto, a fístula perianal apresenta:
- Um orifício interno ou primitivo;
- Um caminho fistuloso (ou rota);
- Um orifício secundário, geralmente externo (os casos em que o orifício secundário é interno, como a fístula intramural do reto) são raros.
Normalmente, as glândulas de Hermann e Desfosses favorecem a passagem das fezes, secretando um muco de lubrificação nas criptas anais (pequenas depressões em forma de cauda de andorinha que são dispostas na região do ânus de forma circular). A infecção vem da penetração de bactérias ou material estranho na glândula anal, que obstrui o canal de onde o muco escapa.
Inflamação - induzida como um mecanismo de defesa - determina a coleção de pus. Enquanto isso, a infecção se espalha para os tecidos circundantes, formando um canal que conecta a glândula anal (da qual o abscesso se origina) com a pele da região perianal. O material purulento procura, de fato, uma saída para o exterior, mas permanece contida pela pele perianal onde, devido à resistência oposta, cessa.
Quando a pele se rasga, cria-se uma fístula: o canal através do qual o pus passou pode persistir e o orifício externo, perto do ânus, permanece aberto.
Fatores predisponentes
Algumas condições patológicas, como diverticulite, colite, doença de Crohn ou outras doenças inflamatórias do intestino, podem contribuir para o desenvolvimento de uma fístula perianal mais provável. Às vezes, essa lesão é congênita.
Outros fatores predisponentes para o desenvolvimento de uma fístula perianal são:
- Traumatismo local (penetração de corpos estranhos, erotismo anal, execução inadequada de enemas, bolo fecal duro, etc.);
- Presença de resíduos sólidos no material fecal, que estão encravados no orifício glandular;
- Alteração do pH ou consistência das fezes (por exemplo, síndromes diarreicas, obstipação, etc.);
- Neoplasias do trato anal ou retal;
- Complicações da cirurgia (episiotomia, hemorroidectomia, prostatectomia, etc.);
- tuberculose;
- Doenças sexualmente transmissíveis (por exemplo, clamídia, sífilis e linfogranuloma venéreo).
Sintomas, sinais e complicações
A maioria das fístulas se origina nas criptas anorretais e conecta o interior do canal anal ou o reto com o períneo.
Esta lesão é tipicamente acompanhada por:
- Irritação ao redor do ânus com coceira, ardor e dor às vezes intensa;
- Secreção intermitente ou constante de pus ou material seroso de um pequeno orifício localizado perto do ânus, que não tem tendência a cicatrizar;
- Dor e febre quando a fístula fica infectada e causa um abcesso novamente.
Os sintomas da fístula perineal tendem a se acentuar durante a defecação e podem estar associados ao aparecimento de perda de sangue e sujeira da roupa (em alguns casos, o material secretado é afetado pelas fezes).
O orifício externo da fístula pode fechar-se espontaneamente por um período variável, reabrir e voltar a secretar material purulento de soro (cicatrização aparente com a formação de um novo abscesso).
Em alguns casos, sintomas gerais também podem ocorrer, como exaustão, febre e dor pélvica.
Se o processo patológico da canalização progride e se torna crônico, envolvendo a superfície perianal em pontos diferentes, ela pode causar sérios danos aos esfíncteres (músculos ao redor do ânus que atuam por continência).
diagnóstico
O diagnóstico de fístula perianal é baseado no exame objetivo, com exploração retal e palpação do ânus e tecidos adjacentes.
Após a inspeção, o proctologista pode ter um ou mais orifícios secundários externos, às vezes com a aparência de um botão de granulação secretor de pus. À palpação, a fístula perianal pode resultar em lesão subcutânea cordoniforme e fibrosa, levando do orifício fistuloso ao ânus.
Em alguns casos, a localização do orifício interno pode ser suspeitada pelo achado de um endurecimento ou de uma covinha digitalmente apreciável para a exploração retal.
Para definir o curso da fístula perianal e identificar quaisquer extensões secundárias, o médico pode recorrer a algumas investigações:
- Ultra-sonografia endoanal : permite visualizar com precisão os ramos da infecção em relação aos esfíncteres;
- Ressonância magnética : permite o estudo morfológico da fístula.
Outras investigações (retoscopia, colonoscopia, TAC) permitem excluir outras patologias associadas.
terapia
O tratamento da fístula perianal envolve várias abordagens cirúrgicas. De qualquer forma, o objetivo é eliminar a lesão e prevenir recidivas, tentando preservar a continência dos esfíncteres.
A cirurgia da fístula anal é complexa e envolve a aplicação de muitas técnicas, escolhidas de acordo com o caso específico. Às vezes, intervenções em mais tempo são necessárias. A dor pós-operatória é leve ou moderada e é facilmente controlada com analgésicos normais.
Os tempos de internação pós-operatória são muito curtos (24 a 48 horas) e os medicamentos domiciliares são simples.
Os principais tipos de intervenção são:
- Fistulotomia : é tipicamente reservada para pacientes com fístulas simples e baixas (intersistica ou transférmica inferior); o procedimento envolve o achatamento da via fistulosa. A técnica está associada a uma alta taxa de sucesso e não é sobrecarregada por um risco significativo de incontinência. Se houver diarréia ou doença de Crohn, a fistulotomia não é recomendada. devido ao atraso na cicatrização da ferida. Nestes pacientes, a terapia médica com antibióticos apropriados e drogas imunossupressoras é possível.
- Fistulectomia : envolve dissecção de toda a fístula perianal e uma micro porção do tecido saudável circundante.
- Colocação de um seton : é uma técnica usada em pacientes com fístulas complexas; o tratamento envolve a inserção de uma espécie de grande fio de sutura (ou um tubo de silicone) no trajeto da lesão, depois unido a suas duas extremidades fora do corpo. O seton tem duas vantagens: a drenagem contínua do material contido no canal da fístula (como o pus) e elastodieresis, ou seja, a possibilidade de periodicamente colocar o elástico em tensão para dissecar lentamente o tecido muscular, registrando um novo segmento como a lesão anterior cicatriza; Ao fazê-lo, evita cortes bruscos e diminui o risco de incontinência.
- Fistulectomia a dois tempos : realizada em diferentes momentos, a fim de minimizar o risco de complicações, como danos ao esfíncter anal e incontinência fecal. Esta operação é indicada no tratamento de fístulas complexas, que também envolvem os músculos anais. A primeira fase envolve a colocação de um seton, enquanto a segunda consiste em uma fistulotomia ou fistulectomia.
- Retalho endorretal : consiste na reconstrução da mucosa e da submucosa, obtida pela aplicação de um retalho bem vascularizado da mucosa retal (retirada do reto supracitado) na abertura interna da fístula (orifício da fístula). Com este procedimento, a probabilidade de incontinência é de 35%.
- Cola de fibrina : proporciona o fechamento da fístula perianal por meio de injeção no túnel de fístula previamente limpo de uma mistura solúvel para selá-lo. O procedimento é minimamente invasivo e garante um retorno mais rápido às atividades normais. No entanto, o risco de recaída permanece alto, com baixa taxa de sucesso para a cicatrização definitiva das fístulas perianais.
- Próteses biológicas (plug anal) : a técnica prevê a colocação de dispositivos inertes na fístula (não geram reações de um corpo estranho). Esses plugues anal medicinais estimulam a geração de novos tecidos e são então reabsorvidos espontaneamente pelo organismo. Também neste caso, as complicações pós-intervenção são quase nulas, incluindo os riscos de incontinência; a taxa de sucesso terapêutico é boa (40-80%), mas permanece um risco importante de recaída.
- LIFT (ligadura do Inter do Fístula Esfíncter) : um procedimento cirúrgico baseado no fechamento do orifício fistular interno (através do espaço intersetorial e não do espaço endorretal), combinado com a remoção do tecido glandular infectado. Técnica minimamente invasiva recente, eficaz e segura, com boa taxa de sucesso e baixo risco de recidiva.
- VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment) : explora ferramentas avançadas de diagnóstico (fistuloscópio operacional), que permitem que você tenha uma visão direta da fístula por dentro, também destacando quaisquer complicações locais. Além da visão, este dispositivo permite limpar e tratar a própria fístula de dentro, seguindo passo a passo os passos de operação no monitor. A técnica é particularmente indicada para o tratamento de fístulas perianais complexas. Ao tratar a lesão de dentro, o risco de causar danos aos esfíncteres é eliminado; também neste caso, portanto, o risco de incontinência pós-operatória é zerado.
prognóstico
Se bem tratada, a fístula perianal não deve recorrer. Após o tratamento cirúrgico, a patologia pode recorrer à drenagem incompleta da lesão ou à infecção dos espaços adjacentes.
Se a fístula é complexa, a recaída pode depender de muitos fatores, não apenas relacionados à cirurgia.
A incontinência fecal pode resultar de dano iatrogênico e é favorecida pela ação prolongada do material purulento nos esfíncteres (atraso no diagnóstico).
A recorrência da doença pode ser objeto de tratamento adicional, mesmo repetido várias vezes, se necessário.
