O que é pyelonephritis agudo
A pielonefrite aguda é uma infecção da pelve renal e do tecido intersticial do rim, com início rápido, que geralmente afeta mulheres jovens.
A patologia requer ação imediata: se não tratada adequadamente, a pielonefrite aguda pode causar danos permanentes ao órgão e as bactérias podem se espalhar para a corrente sanguínea, causando a disseminação da infecção para todo o organismo.
O tratamento da pielonefrite aguda inclui antibioticoterapia e geralmente requer hospitalização.
diagnóstico
O diagnóstico de pielonefrite aguda nem sempre é simples: existem diferenças na apresentação clínica e na gravidade da doença, na verdade não há um conjunto coerente de sinais e sintomas que permita identificar a doença de forma específica (os sintomas também podem estar associados a outras infecções do trato urinário, como cistite ou uretrite).
Em um ambiente ambulatorial, o diagnóstico de pielonefrite aguda geralmente começa com a coleta de informações relacionadas à história médica do paciente, com uma história e exame físico, e é confirmado pelos resultados do exame de urina, que deve incluir análises microscópicas. Outras investigações laboratoriais são utilizadas para identificar a ocorrência de complicações secundárias. Em geral, os exames de imagem são utilizados nos seguintes casos: suspeita de apresentação subclínica da doença, doença atípica ou atípica atípica (gradual e geralmente associada a prognóstico desfavorável), resistência à terapia, necessidade de diagnosticar subitamente o aparecimento de complicações secundárias graves (pedras nos rins, uropatia obstrutiva, abscesso perirrenal, etc.).
Por estas razões, os médicos devem manter um alto índice de suspeitos.
A presença de uma sintomatologia, característica de um processo infeccioso, pode orientar o diagnóstico: | |
Sintomas CHIARS, indicativos de pielonefrite aguda | Febre alta, dor lombar, disúria e envolvimento renal no exame objetivo. |
Alguns sintomas que podem causar DIAGNÓSTICO DE INCERTEZA | O aparecimento de infecção renal às vezes ocorre na criança apenas com o aparecimento de febre, mas é frequentemente associado a inapetência, dor abdominal, astenia e urina malcheirosa. No paciente idoso, o único sintoma pode ser uma sensação vaga de indisposição. |
A investigação microbiológica (cultura microbiológica da urina + exame microscópico direto) confirma a suspeita clínica em todos esses casos. | |
Exame objetivo
Seu médico pode suspeitar que uma infecção nos rins está em andamento, realizando um exame físico completo. A avaliação inclui o controle de parâmetros clínicos, tais como: frequência cardíaca, pressão arterial, controle de temperatura e qualquer sinal de desidratação. O paciente que sofre de pielonefrite aguda geralmente tem dor lombar (no nível de um ou ambos os rins), que se manifesta com uma sensibilidade marcante do rim à palpação. No caso do sujeito afetado ser uma mulher jovem, um exame pélvico também pode ser útil.
Investigações laboratoriais
Exame de urina : microscopia direta e cultura microbiológica
O diagnóstico microbiológico é uma ferramenta fundamental para o diagnóstico direto.
A urina é a amostra típica em que o agente etiológico da pielonefrite aguda é investigado e deve ser analisado por microscopia e cultura, mesmo no caso de uma fraca correlação entre sintomas e bacteriúria. A urocultura também deve ser incluída na "triagem" de pacientes de alto risco, como gestantes, idosos, portadores de cateteres, sujeitos com alterações anatômico-funcionais no sistema urinário e em todos os casos de sepse de origem desconhecida. . Lembramos também que a presença de bactérias na urina (bacteriúria) pode ser "assintomática" e causar recorrência da infecção.
Para obter resultados confiáveis, a amostra de urina deve ser coletada ANTES DO INÍCIO DA TERAPIA ANTIBIÓTICA, a fim de evitar qualquer contaminação: quando da realização da amostra, usando técnica intermediária intermediária, cateterismo ou punção suprapúbica, deve ser realizada considerando a presença de flora bacteriana residente na uretra e áreas adjacentes.
Microscopia direta
O exame microscópico direto permite analisar uma baixa de urina fresca, logo deixar secar e processar-se com o método de Grama (permite distinguir as bactérias Gram-positivas, que retêm o corante básico que assume uma cor violeta, do Gram-negativo) .
A análise do sedimento urinário permite destacar se existe uma condição de piúria (presença de material purulento na urina), bem como permitir a possível identificação de leucócitos e sua quantificação ( contagem de leucócitos ).
Teste rápido de urina: vareta
O teste é realizado mergulhando as tiras de teste diretamente na amostra de urina.
A vareta permite que você realize rapidamente alguns testes enzimáticos específicos, a fim de destacar a atividade enzimática dos leucócitos (esterase) e bactérias (nitrato redutase, catalase, glicose oxidase).
O exame permite testar a amostra para alguns parâmetros relevantes para o diagnóstico de pielonefrite aguda:
- A presença de nitritos, a partir da transformação de nitratos realizada por germes patogênicos (se positivo, depende da presença de uma carga microbiana adequada).
- Esterase de leucócitos (confirma a presença de glóbulos brancos). Um resultado positivo indica uma possível infecção do trato urinário.
- Hematúria e proteinúria, na pielonefrite aguda, são parâmetros presentes em quantidades modestas, mas indicativos da presença de sangue e proteínas na urina.
Exame de colheita
A amostra de urina é diluída e semeada em meios de cultura adequados para o crescimento de espécies bacterianas que, com maior frequência, causam o aparecimento de pielonefrite; o procedimento visa determinar a carga bacteriana (UFC / ml). O teste de cultura de urina padrão visa encontrar microrganismos não exigentes, como enterobactérias, bactérias Gram-negativas, bactérias Gram-positivas, Staphylococcus spp ., Streptococcus spp. e leveduras. Análises microbiológicas específicas, por outro lado, permitem identificar patógenos, como micobactérias, bactérias anaeróbias, etc. Uma bacteriúria significativa da cultura deve ser avaliada de acordo com várias condições e interpretada como uma função do caso individual.
Em frente a uma urocultura positiva, associa-se o antibiograma, que permite avaliar a sensibilidade dos patógenos, que interferem na infecção, aos diferentes antibióticos.
O teste de cultura de urina, portanto, assume grande importância, pois permite o isolamento do microrganismo causador do aparecimento da pielonefrite aguda, confirma o diagnóstico e facilita a escolha da terapia adequada com base nas características do patógeno identificado.
Exame visual
No caso de pielonefrite aguda, a urina é frequentemente turva devido à presença de material purulento.
A aparência opaca da amostra pode ser determinada pela presença de eritrócitos, leucócitos, bactérias, células epiteliais ou material amorfo.
Outros testes podem suportar os resultados:
- Pesquisa de anticorpos : reação de aglutinação para a detecção de anticorpos anti-enterobacteríacos. A presença de imunoglobulinas secretoras tipo A (IgA) é uma indicação de resposta local e de infecção atual ou recente.
- Teste PAR (determinação do Potencial Antibacteriano Residual): busca por substâncias com atividade antibacteriana (geralmente certos fármacos ou quimioterápicos).
Exame hematoquímico
- Cultura de sangue . Positivo em cerca de 12-20% dos pacientes com pielonefrite.
- Hemograma, com hemograma completo e com particular interesse na detecção da leucocitose neutrofílica, típica dos processos inflamatórios agudos.
- Marcadores inflamatórios : presença de proteína C reativa, alta taxa de sedimentação de eritrócitos (VHS).
- Procalcitonina . Estudos recentes identificam-no como marcador biológico no diagnóstico de pielonefrite aguda em crianças menores de dois anos.
Teste de Farley
O teste é digno de nota, pois ainda está presente na literatura científica, mas hoje é pouco utilizado, pois exige uma manobra exigente com a introdução de um cateter de Farley em um sistema urinário já infectado:
- Uma amostra de urina é retirada através de um cateter e é cultivada.
- Em seguida, a bexiga é esvaziada e tratada com uma solução contendo antibióticos e enzimas fibrinolíticas.
- Esta solução é deixada na bexiga durante 30 minutos para permitir a eliminação da carga microbiana, antes de ser esvaziada e lavada com estéril fisiológico.
- A solução salina é eliminada da bexiga e são colhidas 3 amostras, de acordo com um intervalo de 10, 20 e 30 minutos.
Se a infecção afetar o rim, todas as amostras serão positivas com um aumento progressivo do título (a carga bacteriana estará presente na primeira amostra retirada, como em todas as seguintes).
imagem
O diagnóstico por imagem é útil em caso de evidência do quadro clínico, para confirmar o diagnóstico suspeito ou a presença de problemas estruturais. A imagem é mandatória em pacientes com pielonefrite recorrente e pode ajudar a identificar qualquer obstrução (exemplo: cálculos ou estenoses).
A tomografia computadorizada (TC) espiral é a melhor investigação em pacientes adultos e pode ser usada para confirmar o diagnóstico. A espiral TC não utiliza agentes de contraste e revela uma condição patológica moderada a grave (como os casos mais leves podem ser "normais").
A pesquisa de ultra-som permite identificar abscessos, pedras nos rins ou estenose.
Para as crianças, a escolha pode ser entre ultrassonografia e tomografia computadorizada: a TC é mais sensível, mas a primeira é a opção mais segura para o pequeno paciente (não há exposição à radiação).
Atualmente, a ressonância magnética (RM) ainda é uma investigação limitada na avaliação da pielonefrite aguda, devido a custos e disponibilidade. Em adultos, a ressonância magnética pode detectar infecção renal, obstrução do trato urinário, cicatrização e avaliar a vasculatura renal. Além disso, a ressonância magnética, no caso do abscesso perirrenal, permite definir melhor a extensão da pielonefrite em relação à tomografia computadorizada.
A cintilografia renal com 99mTc-DMSA (radiofármaco composto de tecnécio + ácido dimercaptosuccínico, localizado no córtex renal) permite detectar anormalidades anatômicas e funcionais dos rins durante a pielonefrite aguda (exemplo: cicatrizes, distribuição da função real, surtos de infecção ...).
Biópsia renal
A biópsia renal identifica a evidência histológica de pielonefrite aguda e é usada ocasionalmente para excluir a necrose capilar ou a formação de abscesso no rim.
Manejo da pielonefrite aguda
Condições que requerem hospitalização
As condições graves de pielonefrite aguda que requerem hospitalização são:
- gravidez;
- diabetes;
- desidratação grave;
- sinais de sepse (exemplo: taquicardia, taquipneia, hipotensão, etc.);
- falta de resposta ao tratamento da atenção primária;
- obstrução do trato urinário;
- oligúria (diminuição da excreção urinária) ou anúria (ausência de emissão de urina);
- suspeita de complicações secundárias;
- diagnóstico incerto;
- recorrência dos sintomas, assim que a antibioticoterapia terminou.
