Indicações gerais
As opções de tratamento da leucemia dependem do tipo de doença, seu estágio, o estado geral de saúde do paciente e sua idade no momento do diagnóstico.
A leucemia mielóide crônica foi a primeira forma de tumor para a qual uma droga específica (mesilato de imatinibe) foi introduzida, ativa contra células leucêmicas com o cromossomo Filadélfia. Este inibidor efetivo da tirosina quinase tem sido o progenitor de uma nova estratégia de tratamento, mesmo que ao longo dos anos tenha sido entendido como os clones tumorais podem desenvolver uma forma de resistência à sua ação farmacológica após uma mutação genética. Atualmente, a pesquisa está experimentando inibidores alternativos de tirosina quinase, capazes de intervir em casos em que o mesilato de imatinibe perde sua eficácia. Terapias biológicas (exemplo: interferon) exploram o componente imune natural do corpo para reconhecer e destruir células alteradas ou indesejáveis. Finalmente, a radioterapia permite o uso de raios de alta energia para danificar as células leucêmicas e impedir seu crescimento.
Transplante de células estaminais e medula óssea
Em casos reincidentes ou quando os tratamentos padrão não prometem um bom prognóstico, podemos pensar em alternativas terapêuticas mais agressivas, como o transplante de células-tronco autólogo ou alogênico .
Prefácio : as fontes de células estaminais são representadas pela medula óssea, sangue periférico e cordão umbilical. Pode-se distinguir entre o transplante:
- Autólogo : o paciente se entrega a células-tronco.
- medula óssea do paciente;
- sangue periférico (mobilização).
- Alogênica : as células-tronco são de um doador.
- medula óssea do doador;
- sangue periférico (mobilização):
- cordão umbilical (sangue do cordão umbilical).
Um transplante de células estaminais é um procedimento que visa substituir a medula óssea alterada por uma herança celular saudável, obtida de um dador ou do próprio paciente, capaz de repor o sistema hematopoiético e imunitário do receptor.
Antes de um transplante de células-tronco, o paciente passa por altas doses de quimioterapia ou radioterapia para reduzir o resíduo neoplásico e destruir a medula óssea doente (terapia mieloablativa). Posteriormente, o órgão hematopoiético, na condição de aplasia medular, deve ser reconstruído por:
- Transplante de células-tronco : as células são retiradas do sangue periférico (por mobilização com terapia com citostato em altas doses) do próprio paciente ou coletadas por um doador compatível e, posteriormente, reinfundidas no leucêmico por uma transfusão de sangue. Suspensão de células-tronco ajudará a reconstruir a medula óssea.
- Transplante de medula óssea : as células são retiradas diretamente do órgão hematopoiético por aspiração por agulha.
Duas formas diferentes de transplante podem ser distinguidas:
- Transplante autólogo : para o paciente, antes da quimioterapia de alta dose, são tomadas células-tronco ou uma amostra de medula óssea, que são criopreservadas.
- Transplante alogênico : o indivíduo recebe células-tronco ou medula óssea de um doador adequado ou parcialmente histocompatível (exemplo: irmão HLA-idêntico, membro da família haploidentical ou doador não-familiar HLA-idêntico).
No caso de transplante alogênico, as células-tronco transplantadas, os linfócitos T e NK do doador podem reagir contra quaisquer clones leucêmicos residuais (efeito antitumoral imunomediado, chamado " enxerto versus leucemia "), bem como permitir a reconstituição imunológica. Também por esse motivo, o transplante alogênico, ao contrário do autólogo, parece ser potencialmente curativo, principalmente se o tratamento ocorrer antes dos pacientes terem apresentado quimio-resistência.
Transplante de medula óssea
Justificativa para o transplante de medula óssea : na fase preparatória inicial, conhecida como o "regime de condicionamento", uma terapia antitumoral citostática supra-máxima é administrada. Esta intervenção visa reduzir o resíduo neoplásico e induzir aplasia prolongada ou irreversível (insuficiência medular). Na próxima fase, a injeção de células-tronco (transfusão) permitirá a recuperação da função medular.
Condicionamento (fase preparatória para transplante) tem o duplo propósito de:
- reduzir as células patológicas restantes ao máximo (erradicar a patologia)
- no transplante alogênico de medula óssea, "preparar" o enxerto de células-tronco do doador dentro da cavidade medular do receptor e induzir imunossupressão profunda para evitar a rejeição.
De 24 a 48 horas após o término do condicionamento, passamos para a fase real do transplante. As células saudáveis, previamente coletadas e criopreservadas, são infundidas (ou "reinfundidas" se for um transplante autólogo) por via intravenosa. Graças aos mecanismos de reconhecimento mediados por moléculas específicas, as células infundidas são capazes de encontrar seu caminho até a medula óssea sozinha. Durante a fase subsequente de " enxerto hematopoiético " as células estaminais são capazes de assentar no microambiente medular e iniciar a recuperação da hematopoiese, com a subida da contagem de leucócitos, plaquetas e hemoglobina após 15-30 dias.
Mobilização de células-tronco hematopoiéticas
Os progenitores hematopoiéticos em circulação no sangue periférico podem ser colhidos por leucaférese (procedimento que permite recolher as células estaminais hemopoiéticas do sangue periférico), depois criopreservados e depois transplantados para reconstituir o sistema hematopoiético de pacientes neoplásicos submetidos à fase de condicionamento anterior (antes do transplante)., os pacientes são tratados com doses potencialmente curativas (mas mieloablativas) de quimioterapia ou radioterapia).
Vantagens do procedimento comparado ao transplante de medula óssea:
- evita anestesia geral;
- coleta células-tronco mesmo em caso de radioterapia prévia na pelve;
- enraizamento mais rápido após a infusão;
- redução da toxicidade infecciosa e hemorrágica associada à citopenia após o condicionamento.
O transplante de células-tronco hematopoiéticas é, portanto, identificado com a cicatrização. A conquista dessa condição depende, por sua vez, da realização dos seguintes objetivos principais:
- O desaparecimento total do compartimento de células-tronco totipotentes: é obtido submetendo o paciente a uma terapia citostática de liberação (quimioterapia ou radioterapia) na fase anterior ao transplante ( fase de condicionamento ).
- Para o enxerto hematopoiético de células-tronco reinfundidas, é essencial superar a reação do transplante, mediada por células imunocompetentes : - do paciente, responsável pela rejeição (uma complicação grave na qual o organismo rejeita as células transplantadas);
- do doador, responsável pela doença do enxerto contra o hospedeiro ( doença Graft versus Host, GVHD), em que as células re-infundidas rejeitam o organismo em que foram transplantadas.
O transplante de células-tronco ou medula óssea é uma opção terapêutica considerada especialmente para pacientes jovens, pois requer boas condições gerais e envolve um procedimento intensivo e uma internação prolongada. Hoje, no entanto, se as condições permitirem, os transplantes de células-tronco também podem ser realizados em indivíduos mais velhos, adaptando o procedimento ao caso clínico específico de leucemia (por exemplo, usando doses mais baixas de quimioterapia para alcançar a mieloabulação).
