generalidade
O transplante de medula óssea, também conhecido como transplante de células-tronco hematopoiéticas, é o tratamento terapêutico pelo qual uma medula óssea doente é substituída por outro osso saudável, a fim de restaurar a produção normal de células sanguíneas.
O procedimento é muito complexo e, para ser realizado, requer várias condições: entre todos, um estado de saúde do bom paciente (apesar da doença que o aflige) e a impraticabilidade de qualquer outra intervenção alternativa.
Figura: Hematopoese de células-tronco totipotentes. Destes derivam diferentes tipos de células estaminais, incluindo as hematopoiéticas. As células-tronco hematopoiéticas possuem o dom de se replicar e escolher continuamente se tornar glóbulos vermelhos, glóbulos brancos ou plaquetas. Do site: www.liceotorricelli.it
Os riscos relacionados ao procedimento são numerosos e nada desprezíveis. Portanto, antes de prosseguir com um transplante de medula óssea, é bom certificar-se de que existem todas as condições ideais para a sua implementação.
Breve referência ao que é a medula óssea e como ela funciona
A medula óssea é um tecido mole, presente na cavidade interna de alguns ossos (fêmur, úmero, vértebras, etc.)
Sua tarefa é produzir células sanguíneas, ou seja, glóbulos vermelhos (eritrócitos), glóbulos brancos (leucócitos) e plaquetas (trombócitos). Este processo de maturação é chamado hematopoiese (ou hematopoiese ) e começa com células particulares, chamadas células-tronco hematopoiéticas . Estas últimas são células progenitoras reais, capazes de se replicar continuamente e de atender a diferentes destinos.
- Glóbulos vermelhos : eles conduzem oxigênio para os tecidos e órgãos do corpo.
- Glóbulos brancos : fazem parte do sistema imunológico e defendem o organismo de patógenos e do que pode danificá-lo.
- Plaquetas : estão entre os principais atores da coagulação.
O que é transplante de medula óssea?
O transplante de medula óssea, também conhecido como transplante de células-tronco hematopoiéticas, é o procedimento médico que substitui uma medula óssea danificada por outra saudável de um doador saudável.
Por que você pratica?
O transplante de medula óssea é usado para tratar todas as condições patológicas ou doenças que danificam a medula óssea, na medida em que é incapaz de produzir células sanguíneas funcionais.
As situações clássicas, que podem exigir a execução de um transplante de medula óssea, são:
- Anemia aplástica
- leucemia
- Linfoma não-Hodgkin
- Doenças genéticas do sangue ou do sistema imunológico
Ao inserir uma medula óssea saudável, pretende-se restaurar a hematopoiese normal e recuperar a funcionalidade das células sanguíneas.
O que acontece se:
- As células vermelhas do sangue estão faltando, o sangue circulante é pobre em oxigênio, então o indivíduo se sente cansado e seus órgãos estão destinados a desacelerar.
- Os glóbulos brancos estão faltando, o risco de infecções aumenta drasticamente.
- As plaquetas estão faltando, a facilidade com a qual hemorragias e hematomas são aumentados.
ANJO APLÁSTICO
A substituição contínua de eritrócitos, leucócitos e plaquetas, operados pela medula óssea, permite que um indivíduo tenha uma vida saudável. Por outro lado, uma medula óssea incapaz de realizar essa função provoca uma condição patológica chamada anemia aplástica .
LEUCEMIA
A leucemia é um câncer das células brancas do sangue, que se reproduzem de maneira descontrolada e não mais cumprem sua função de proteção. Além disso, o seu número nos vasos sanguíneos torna-se tão alto que impede que os eritrócitos e plaquetas permaneçam em níveis quantitativos normais (anemia e trombocitopenia).
Existem vários tipos de leucemia:
- Leucemia linfoblástica aguda
- Leucemia mieloide aguda
- Leucemia linfocítica crônica
- Leucemia mielóide crônica
NÃO-HODGKIN LINFOMA
O linfoma não-Hodgkin é também um tumor dos glóbulos brancos, mas, ao contrário da leucemia (que se espalha na corrente sanguínea), afeta o sistema linfático .
O sistema linfático é uma coleção de vasos e órgãos ( linfonodos ), disseminados por todo o corpo, que protegem o corpo contra infecções e agentes estranhos.
DOENÇAS GENÉTICAS DO SANGUE E DO SISTEMA IMUNOLÓGICO
Algumas doenças do sangue, como anemia falciforme ou talassemia, e do sistema imunológico, como as imunodeficiências primitivas, podem ser causadas por uma mutação genética do DNA, presente desde o nascimento.
Candidatos a transplante
Qual é o melhor paciente para receber um transplante?
Os estados patológicos mencionados, nem sempre, são resolvidos por um transplante de medula óssea. De fato, por se tratar de um tratamento não isento de riscos e complicações, certas condições devem estar presentes para que seja possível colocá-lo em prática.
- O paciente, que precisa de um transplante, deve estar bem, apesar da doença que o aflige (por exemplo, os afetados pelo câncer estão em fase de remissão).
- O paciente tem um irmão ou irmã, que pode fazer dele um doador de medula óssea. Como você verá um pouco mais adiante, membros da mesma família (ou parentes de sangue) têm um tecido medular muito semelhante, então o risco de rejeição é menor.
- A doença, que aflige o paciente, não respondeu positivamente a nenhum tratamento alternativo e menos perigoso do transplante de medula óssea.
- A relação risco / benefício favorece o último.
TIPO DE HLA
O que você entende se os tecidos e órgãos de duas pessoas diferentes são semelhantes? Como você identifica um doador ideal de medula óssea?
Nos tecidos e órgãos de cada um de nós, existe uma marca genética, equivalente a um crachá, chamada HLA (do inglês English Human Leukocyte Antigen ). Este HLA é geralmente muito diferente de indivíduo para indivíduo, mas em alguns casos pode parecer muito com isso. Quando há similaridade entre o HLA, isso é chamado de compatibilidade . A compatibilidade do HLA é uma das condições necessárias para que um transplante de órgão seja bem sucedido.
Os doadores ideais de medula óssea, portanto, devem possuir, nas células de seus órgãos e tecidos, um implante de HLA compatível com o dos receptores.
Em que pessoas é mais fácil encontrar compatibilidade HLA?
Os parentes de sangue, especialmente os irmãos, provavelmente têm HLA similar, se não o mesmo.
Para ter certeza, é suficiente realizar testes específicos nos dois irmãos (os saudáveis e os doentes) e comparar o HLA resultante.
DEMANDA POR MEDULA ÓSSEA
Quem é filho único ou não tem irmãos com um HLA compatível só pode solicitar medula óssea, inscrevendo-se em uma lista de espera . Neste caso, a medula óssea pode vir de qualquer pessoa com um HLA semelhante e regularmente inscrita no registro do doador .
Infelizmente, a espera pode durar anos, com consequências mais do que dramáticas no paciente solicitante.
TODOS PODEM FAZER OS DOADORES DA MEDULA ÓSSEA?
Para se registrar no registro de doadores, você deve:
- Pelo menos 18 anos de idade, por razões legais, e não mais de 40 anos, por razões médicas. Um doador pode ser chamado até atingir a idade de 55 anos.
- Pesar mais de 50 kg
- Desfrute de boa saúde e não seja infectado com qualquer doença infecciosa
Preparação e Procedimento
O transplante de medula óssea é um procedimento muito longo e pode ser subdividido em 5 fases (ou estágios). Em ordem cronológica:
- Exame físico do paciente
- Coleta (ou retirada) da medula óssea a ser transplantada
- condicionamento
- Transplante de células-tronco hematopoiéticas
- Período de recuperação (ou recuperação)
EXAME FÍSICO
Para que o transplante de medula óssea seja bem sucedido, é essencial que o paciente esteja bem, apesar da doença que o aflige.
Portanto, com um exame físico preciso, analisam-se os órgãos internos mais importantes, como coração, fígado e pulmões: o estado de saúde fornece ao médico todas as informações úteis, para saber como todo o corpo responderá às drogas para o fase de condicionamento.
Dois casos especiais em que o exame físico é muito importante:
No caso de infecções . Após o transplante, o paciente é exposto a infecções, pois deve tomar imunossupressores para reduzir a resposta do sistema imunológico e, com isso, a possibilidade de rejeição. Por esse motivo, saber se, mesmo antes do transplante, o paciente sofre de alguma doença infecciosa tem um valor essencial.
No caso de doenças tumorais . Neste caso é realizada uma biópsia, que é a coleta e análise de uma amostra de células tumorais. Se o exame mostrar que a neoplasia está em remissão, então é possível prosseguir com o transplante e esperar o sucesso deste último; vice-versa, se a neoplasia ainda estiver em fase aguda, o transplante não é recomendado, pois pode não ter resultado válido.
COLETA DA MEDULA ÓSSEA
Se o exame físico deu resposta positiva, prosseguimos com a coleta da medula óssea a ser transplantada.
Isso pode ser feito de duas maneiras: por um método clássico ou por um método recentemente introduzido.
- Método clássico (ou doação de medula óssea tradicional) . Consiste na coleta direta, por seringa, da medula óssea presente ao nível das cristas ilíacas. O doador é submetido a anestesia geral e a operação dura cerca de 45 minutos. O conteúdo da medula óssea removido varia de acordo com a idade; no entanto, em geral, é de cerca de um litro. Uma vez que a retirada tenha sido feita, o doador é mantido sob observação por pelo menos 24 horas e ele é aconselhado a permanecer em repouso pelos próximos 4-5 dias. Os únicos perigos e efeitos indesejáveis do procedimento estão ligados à anestesia geral e à sensação dolorosa que é criada no nível da área de amostragem. É um método amplamente aplicado entre os jovens doadores.
- Método não tradicional (ou doação de células-tronco hematopoiéticas do sangue periférico) . Nos 5 dias anteriores à doação da medula óssea, o doador é submetido a um tratamento farmacológico que promove a produção de células-tronco hematopoiéticas e sua passagem no sangue circulante. Após o tempo necessário, esse sangue é retirado de um braço, passado por uma máquina especial, que separa as células-tronco do restante do sangue e as coleta separadamente, e é novamente infundido no doador, através do outro braço. É um procedimento de cerca de 4 horas de duração (realizado em hospital-dia) e com efeitos colaterais mínimos (dor de cabeça, dor óssea, etc.), que é colocado em prática especialmente entre os doadores adultos. Se as doses de células-tronco hematopoiéticas tomadas são insuficientes para um transplante, uma segunda amostra deve ser tomada após pelo menos 6 dias.
Devido à extrema dificuldade em encontrar uma medula óssea adequada para cada paciente, uma alternativa à chamada estratégia de transplante alogênico foi desenvolvida, na qual a medula óssea vem de outra pessoa. Este é o transplante autólogo, cuja execução requer que a medula óssea seja retirada diretamente do paciente a ser tratado.
NB: para uma descrição completa do que são transplantes alogénicos e transplantes autólogos, consulte o subcapítulo dedicado ao procedimento de transplante real.
CONDICIONADO
A fase de condicionamento é, de fato, uma fase preparatória para o transplante real.
Consiste em um tratamento farmacológico, do tipo quimioterápico e / ou radioterapêutico, visando três objetivos distintos:
- Destrua a medula óssea do paciente para deixar espaço para o novo ser inserido
- Destruir todas as células neoplásicas, presentes na medula óssea, que poderiam influenciar a boa execução do transplante (NB: este objetivo é válido se a origem dos distúrbios da medula óssea for neoplasia)
- Limitar a resposta do sistema imunológico, de modo a reduzir a possibilidade de rejeição.
O condicionamento geralmente dura de 4 a 7 dias e requer que o paciente permaneça no hospital.
Alguns efeitos colaterais da quimioterapia condicionante:- náusea
- vómitos
- diarréia
- Perda de apetite
- Úlceras bucais
- cansaço
- Erupção cutânea
- Perda de cabelo
- Distúrbios pulmonares
- Distúrbios hepáticos
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO EMATOPOIÉTICAS
A operação de transplante deve ser realizada um ou dois dias após a fase de condicionamento.
As células-tronco hematopoiéticas, de qualquer maneira que foram tomadas, são infundidas no paciente, através de uma grande veia que flui em direção ao coração (por exemplo, a veia subclávia ). Este é escolhido como o ponto de injeção para uma questão de praticidade.
Todo o processo pode durar de um mínimo de uma hora e meia a várias horas, dependendo da condição do paciente e da medula óssea.
A execução do transplante, por si só, não é dolorosa.
Os transplantes autólogos e alogênicos são descritos abaixo; O que distingue esses dois métodos, como previsto, é apenas a origem das células-tronco hematopoiéticas.
- Transplante Autólogo A medula óssea vem diretamente do paciente a ser transplantado. Esse procedimento evita os longos tempos de espera e todos os riscos relacionados à compatibilidade, uma vez que infunde uma substância que já pertence ao paciente.
Para realizar este procedimento, é necessário que a medula óssea ainda esteja funcionando ou possa ser feita. Por exemplo, em casos de leucemia, uma vez tomada, ela é submetida a ciclos de radioterapia e quimioterapia, para limpá-la das células tumorais presentes.
Vantagens: reduz os tempos de espera para uma medula óssea; compatibilidade absoluta; risco mínimo de rejeição.
Desvantagens: nas patologias tumorais, a neoplasia deve estar em fase de remissão, caso contrário, a quimioterapia e / ou radioterapia têm um efeito limitado.
Limite de idade: 60-70 anos.
- Transplante alogênico . Prossegue-se com o transplante alogênico, ou seja, com a remoção da medula óssea de outra pessoa, quando o paciente não é adequado para o transplante autólogo. De acordo com uma estatística anglo-saxônica, somente em 30% dos casos, os pacientes têm uma irmã ou irmão compatível, enquanto nos 70% restantes eles têm que se registrar para uma lista de espera. O procedimento de retirada pode ser clássico e não tradicional.
Vantagens: a medula óssea vem de uma pessoa saudável.
Desvantagens: longos tempos de espera (se você não tem irmãos compatíveis) e risco de rejeição.
Limite de idade: 55 anos.
PERÍODO DE RISTABILIMENTO (OU CURA)
Figura: exemplo de transplante alogênico de medula óssea. Neste caso, a remoção de medula óssea saudável é realizada ao nível das cristas ilíacas, utilizando o método tradicional. Do site drugs.com
Durante o período de reestabelecimento, está prevista uma hospitalização de vários meses (até mais de três, em casos excepcionais).
Nos primeiros 15-30 dias, ocorre o transplante, ou seja, a primeira produção de células sanguíneas efetivas pela nova medula óssea.
Durante esse tempo, o paciente recebe transfusões de sangue regularmente; deve ser mantido isolado de qualquer possível fonte de agentes infecciosos e, finalmente, submetido a um tratamento com antibióticos, pois tem um número muito baixo de leucócitos (são os efeitos da quimioterapia).
Após o enxerto, é necessário iniciar um tratamento baseado em imunossupressores (e às vezes corticosteroides ), que continuam a manter as defesas imunológicas (leucócitos, etc.) baixas, para evitar a possibilidade de rejeição da medula óssea.
Perguntas frequentes sobre o período de admissão:
Quanto tempo o paciente está em risco de infecção?
Por um ou dois anos, dependendo de como o paciente reage ao transplante.
O paciente precisa de suporte nutricional imediatamente após a cirurgia?
Sim, pode precisar de ser nutrido através de um tubo naso-gástrico, a fim de garantir todos os nutrientes essenciais de que necessita nesta fase delicada do tratamento.
Quando no hospital, o paciente pode receber visitas?
Sim, visitas familiares são permitidas, desde que tomem todas as precauções necessárias: o risco, na verdade, de que o visitante carrega, inadvertidamente, patógenos é alto.
riscos
O transplante de medula óssea é um tratamento arriscado e não-complicativo. É por isso que, antes de proceder à sua execução, é bom informar o paciente de todas as possíveis conseqüências que ele possa ter.
Os principais perigos consistem em:
- Rejeição da medula óssea transplantada, também chamada de doença do transplante contra o hospedeiro
- Infecções recorrentes
DOENÇA TRANSPLANTADA CONTRA O CONVIDADO OU REJEITAR
A rejeição, ou a agressão do sistema imunológico contra a nova medula óssea transplantada, é, em absoluto, a complicação mais séria de todo o tratamento.
Pode ser de dois tipos:
- Doença de transplante contra o tipo agudo de hospedeiro . Geralmente se desenvolve nos primeiros três meses após a operação e causa febre alta (38 ° C), diarréia, cólicas estomacais, icterícia e manchas vermelhas nas mãos, pés e face (erupção cutânea).
- Doença de transplante contra o tipo crônico de hospedeiro . É assim definido quando seus distúrbios duram anos e geralmente aparecem vários meses depois (pelo menos três) a intervenção. Os distúrbios mais freqüentes são coceira, endurecimento da pele, xerostomia, secura nos olhos e queda de cabelo.
Quando a doença do transplante do hospedeiro se torna muito grave, pode alterar a função hepática (isto é, do fígado) e pulmonar, com consequências dramáticas para o paciente transplantado.
O único remédio, colocado em prática para prevenir a rejeição, é representado, como já foi mencionado várias vezes, por um tratamento farmacológico baseado em imunossupressores e corticosteróides.
INFECÇÕES
O alto risco de infecções está ligado a tratamentos para prevenir a rejeição.
As infecções mais temidas são as infecções pulmonares ( pneumonia ).
QUANDO OS PERIGOS SÃO MENORES?
Os perigos são reduzidos, se:
- O paciente é jovem. De alguns estudos, emergiu que os transplantes de medula óssea realizados em jovens são mais bem sucedidos do que aqueles em pessoas mais velhas.
- O doador é um irmão ou uma irmã.
- O paciente está bem, apesar da patologia que o aflige.
resultados
Os melhores resultados são obtidos quando todos os principais requisitos descritos até agora e necessários para a implementação do tratamento são atendidos. No entanto, continua difícil para qualquer pessoa prever os efeitos de um transplante de medula óssea, já que cada paciente é um caso em si mesmo.
