generalidade
A acalásia do esôfago é um distúrbio de motilidade que afeta o esôfago. A doença é determinada pela falta de peristaltismo e por uma abertura incompleta do esfíncter esofágico inferior (válvula muscular localizada entre o esôfago e o estômago), durante a deglutição.
A forma mais comum, a acalasia primária, é causada por uma inervação anormal do músculo liso do esôfago, na ausência de outras condições patológicas. No entanto, uma pequena porcentagem de casos ocorre como uma forma secundária a outras doenças, como o câncer de esôfago ou a doença de Chagas. Não há predomínio do sexo e o início da doença ocorre principalmente em adultos com idades entre 20 e 40 anos de ambos os sexos. O diagnóstico é definido por estudos radiográficos com manometria de bário e esôfago. Alguns medicamentos ou injeções de toxina botulínica podem aliviar temporariamente os casos leves ou moderados de acalasia esofágica, enquanto a intervenção mais eficaz e duradoura envolve terapia endoscópica (dilatação esofagiana por balão) ou procedimentos cirúrgicos (como a miotomia de Heller).
Esôfago, acalasia e deglutição
- O esôfago é um tubo muscular que conecta a faringe ao estômago; dentro desse órgão oco, o bolus transita impulsionado por movimentos peristálticos, isto é, por ondas rítmicas de contrações musculares involuntárias. O peristaltismo envolve a contração do trato esofágico que precede o bolo alimentar (a montante) e o relaxamento do trato seguinte (a jusante), a fim de determinar o rápido progresso da alimentação do esôfago para o estômago.
- O esfíncter esofágico inferior é uma válvula interposta entre o trato terminal do esôfago e a parte inicial do estômago; tem a função de prevenir o refluxo do conteúdo de ácido gástrico no esôfago, abrindo-se apenas para permitir que o alimento transite durante a deglutição ou vômito.
- A acalasia do esôfago é uma doença motora caracterizada por perda ou alteração do peristaltismo e falha na liberação do esfíncter esofágico inferior ao engolir.
- A acalasia não envolve o esfíncter esofágico superior e a faringe, de modo que o paciente pode comer e engolir, mas o bolo alimentar pode parar facilmente ao longo do esôfago. Segue-se: vômito de alimentos não digeridos, dor no peito, azia e perda de peso.
Lentamente, ao longo de vários anos, as pessoas com acalasia esofágica experimentam uma dificuldade crescente em engolir alimentos sólidos e líquidos. Se progredir, a doença pode causar considerável perda de peso, anemia e desnutrição. Além disso, com a progressão da condição patológica, o esôfago pode ser deformado, alongado ou dilatado. Pacientes com acalasia também têm um pequeno aumento no risco de desenvolver câncer de esôfago, particularmente se a obstrução estiver presente há muito tempo. O médico pode recomendar periodicamente exames endoscópicos para a prevenção e diagnóstico precoce do carcinoma de esôfago.
causas
As causas da acalasia esofágica ainda não estão definidas, mas acredita-se que na base haja um déficit neurogênico, ou seja, um dano do peristaltismo dos neurônios na parede do esôfago. Em condições normais, os nervos coordenam o relaxamento, a abertura dos esfíncteres (superior e inferior) e as ondas peristálticas no corpo do esôfago.
Estudos recentes mostram que a acalasia ™ é causada por uma alteração de algumas células do sistema nervoso involuntário localizadas dentro das camadas musculares do esôfago. Estes são atacados pelo sistema imunológico do paciente e degeneram lentamente, por razões que atualmente não são compreendidas. Conforme a doença progride, os nervos começam a degenerar, envolvendo progressivamente a função muscular. Segue-se a incapacidade de obter comida através do canal de alimentos.
Além disso, a etiologia da acalásia esofágica pode estar ligada a uma infecção anterior. Em particular, o distúrbio parece ser comum em indivíduos com doença de Chagas, causada pelo Trypanosoma cruzii .
Não há evidências que sugiram uma possível origem ou transmissão hereditária.
Sinais e sintomas
A achatasia é um problema persistente que pode causar sintomas que duram meses ou anos. Pessoas que sofrem apenas de um breve episódio sintomático, como dificuldade em engolir, geralmente não são afetadas por um distúrbio real da motilidade esofágica.
Os sintomas da acalasia podem começar a qualquer momento da vida e geralmente ocorrem gradualmente.
A maioria das pessoas com acalasia inicialmente sofre de disfagia, uma condição na qual é difícil e às vezes doloroso engolir alimentos. Essa condição tende a piorar ao longo de alguns anos. A disfagia pode causar: regurgitação de alimentos não digeridos logo após as refeições, asfixia, dor no peito e azia. Algumas pessoas podem até sofrer ataques de tosse quando estão deitados na posição horizontal. A dor que ocorre no tórax (atrás do esterno) é também conhecida como cardiospasmo e muitas vezes pode ser confundida com um ataque cardíaco. Deste ponto de vista, a Achalasia pode ser extremamente dolorosa em alguns pacientes.
A disfagia tende a piorar progressivamente com o tempo.
No estágio seguinte da doença, quando o esôfago é deformado por dilatação, a disfagia ocorre com uma quantidade menor (a comida não para mais, depois de ter sido engolida), mas novos sintomas surgem como arrotos freqüentes.
Finalmente, na fase mais avançada, a disfagia aparece novamente, de modo a induzir uma redução gradual e significativa do peso, o aparecimento de anemia e a regurgitação de alimentos não ingeridos. Alimentos e líquidos sólidos, incluindo saliva ou muco, ficam presos no esôfago e podem ser inalados para os pulmões. Se a regurgitação alimentar pode penetrar no trato respiratório devido a ataques de tosse, pode causar infecções pulmonares, como a pneumonia ab ingestis.
Em algumas pessoas, a acalásia do esôfago não causa sintomas e só é descoberta quando uma radiografia de tórax é realizada ou outras investigações são realizadas por outro motivo.
Os principais sintomas da acalásia do esôfago incluem:
- Dificuldade em engolir fluidos e sólidos (disfagia);
- Regurgitação de alimentos ingeridos (especialmente à noite);
- Dor no peito, que pode aumentar depois de comer;
- Pirose (queima retroesternal);
- Sialorréia (salivação excessiva) e halitose;
- Tosse e insuficiência respiratória;
- Perda de peso.
Possíveis complicações da acalasia esofágica são:
- Refluxo ácido do estômago para o esôfago;
- esofagite;
- Infecção nos pulmões e pneumonia ab ingestis;
- Perfuração do esôfago;
- Câncer do esôfago ('Acalasia se correlaciona com um risco ligeiramente aumentado).
diagnóstico
Três testes são mais comumente usados para diagnosticar e avaliar a acalasia esofágica?
- Radiografia com bário. Uma sequência de imagens radiográficas é realizada depois que o paciente ingeriu uma preparação de bário. Na presença de acalasia, o movimento peristáltico através do esôfago não é normal e está associado a um atraso na passagem do bário no estômago. Uma radiografia torácica tradicional pode mostrar a deformidade do esôfago.
- Endoscopia. Um instrumento flexível, chamado endoscópio, é introduzido pela boca para permitir que o médico observe diretamente a morfologia do esôfago e do estômago.
- Manometria esofágica. Esta pesquisa avalia a função esofágica e, por sua sensibilidade, fornece a confirmação diagnóstica: mede o tempo e a força das ondas peristálticas esofágicas e as contrações no nível do esfíncter esofágico inferior. Um tubo de plástico fino é inserido através do nariz ou da boca. A sonda mede as contrações musculares em diferentes partes do esôfago durante a deglutição. No caso de acalasia, a manometria revela a incapacidade do esfíncter esofágico inferior de relaxar com a deglutição e a falta de peristaltismo funcional do músculo liso do esôfago.
tratamento
O tratamento da acalasia do esôfago visa reduzir a pressão no interior do esfíncter esofágico inferior, para permitir uma passagem mais fácil dos alimentos do esôfago para o estômago. A doença básica não pode ser curada, mas existem várias maneiras de melhorar os sintomas.
Os tratamentos para a acalásia esofágica incluem:
- Medicamentos tomados por via oral, que ajudam a relaxar o esfíncter esofágico inferior;
- Expansão do balão (alongamento do esfíncter esofágico inferior);
- Esotagomia ou miotomia laparoscópica de Heller (procedimentos cirúrgicos que cortam o músculo na extremidade inferior do esfíncter esofágico);
- Injeção de toxina botulínica (Botox®).
Terapia Farmacológica
A terapia medicamentosa é especialmente indicada para pacientes com doença leve ou moderada. Algumas drogas nitroderivadas (por exemplo, dinitrato de isossorbida) ou antagonistas do cálcio (como a nifedipina) podem ajudar a relaxar temporariamente os músculos esofágicos espásticos e o esfíncter na extremidade inferior do esôfago. No entanto, os medicamentos funcionam apenas no curto prazo, pois a terapia medicamentosa não oferece a resolução definitiva do problema.
O tratamento mais eficaz envolve o seccionamento da camada muscular na base do esôfago (miotomia de Heller) ou sua expansão mecânica por meio da introdução de um balão inflável (dilatação do esfíncter inferior do esôfago).
Expansão do balão do esfíncter inferior do esôfago
Às vezes, a acalasia pode ser tratada não cirurgicamente por um procedimento endoscópico de dilatação esofágica. Um pequeno balão especialmente projetado é inserido pela boca através de um endoscópio, desce até o esfíncter esofágico inferior e ali inflado (atinge um diâmetro de cerca de 3-4 cm). A técnica é usada para alongar e dilatar as fibras musculares do pênis, alargando a abertura para permitir que o alimento entre no estômago e melhore a deglutição. Alguns pacientes podem ser submetidos a repetidos tratamentos de dilatação para melhorar os sintomas; Além disso, o tratamento pode ser repetido após um ou mais anos para garantir resultados a longo prazo. O alongamento do esfíncter esofágico inferior oferece a possibilidade de aliviar os sintomas por um período de alguns anos. O principal risco associado ao procedimento, no entanto, é a potencial perfuração do esôfago.
Cirurgia (miotomia de Heller)
A abordagem cirúrgica tradicional no tratamento da acalasia consiste na miotomia de Heller. Durante a operação, as fibras musculares da válvula entre o esôfago e o estômago são dissecadas, permitindo uma melhora permanente da deglutição. A intervenção está correlacionada com um resultado muito positivo, no entanto, algumas complicações, como a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) podem surgir. Atualmente, a operação é realizada com o uso de algumas técnicas cirúrgicas minimamente invasivas laparoscópicas (esofatomia ou miotomia laparoscópica de Heller), que utilizam pequenas incisões. Tradicionalmente, na verdade, a miotomia de Heller foi completada por uma incisão aberta no abdome ou no lado esquerdo do tórax, entre as costelas. A miotomia laparoscópica de Heller geralmente requer um curto período de hospitalização e a recuperação geralmente é acelerada em comparação à cirurgia convencional. Até dois terços dos pacientes com acalasia esofágica são tratados com sucesso através de cirurgia, embora alguns indivíduos possam necessitar de uma nova cirurgia ou solicitar a dilatação por balão para alcançar resultados satisfatórios a longo prazo.
Injeção de toxina botulínica
Uma alternativa recente à cirurgia é a inoculação endoscópica de quantidades muito pequenas de toxina botulínica (Botox ®), que resolvem temporariamente o distúrbio, relaxando as fibras musculares do esfíncter esofágico inferior. A injeção de toxina botulínica é indolor e eficaz por alguns meses e ocasionalmente por alguns anos. As injeções devem ser repetidas freqüentemente para obter alívio dos sintomas, mas esta opção permite obter bons resultados sem o risco de perfuração esofágica. Este procedimento pode ser o mais adequado para pacientes que não podem se submeter à cirurgia.
Recuperação após o tratamento
Para reduzir os sintomas, tanto antes como depois do tratamento, os pacientes com acalasia esofágica podem:
- Mastigue sua comida bem;
- Coma devagar;
- Beba muita água durante as refeições;
- Sempre coma comida enquanto mantém uma posição vertical;
- Evite comer antes de dormir;
- Use almofadas diferentes para dormir, a fim de manter a cabeça bastante ereta e facilitar o esvaziamento do esôfago pela gravidade.
Após a cirurgia ou dilatação, o médico pode prescrever certos inibidores da secreção de ácido gástrico (inibidores da bomba de prótons). Finalmente, alimentos que podem exacerbar o refluxo gastroesofágico, incluindo frutas cítricas, chocolate, álcool e cafeína devem ser evitados.
