generalidade
A colestase na gravidez (ou colestase intra-hepática da gravidez) é uma complicação que pode se desenvolver durante a segunda metade da gravidez .
Esta patologia é causada por uma alteração da secreção ou do fluxo normal no duodeno da bile, uma substância densa verde-amarelada, que é produzida pelo fígado para permitir a digestão e a absorção de gorduras. Isso envolve o derramamento no sangue de sais biliares e outros compostos coliformes, como a bilirrubina, normalmente secretada na bile.
O principal sintoma da colestase gravídica é a coceira intensa e persistente. Essa manifestação geralmente é precoce e não está associada a uma erupção cutânea. A coceira da colestase gravídica pode afetar qualquer parte do corpo, mas geralmente começa nas palmas das mãos e nas solas dos pés, e depois se generaliza para todo o corpo. Na presença dessa sensação pruriginosa característica, a confirmação do diagnóstico é obtida com exames de sangue específicos, como dosagem de ácido biliar, bilirrubina e transaminases.
Se não for tratada, a colestase na gravidez pode ter sérias consequências tanto para a mãe quanto para o feto. Estes incluem: aumento do risco de prematuridade fetal, morte ao nascer e síndrome do desconforto respiratório .
O manejo da colestase gravídica envolve a tomada de drogas úteis para evitar o acúmulo de ácidos biliares na corrente sanguínea e a indução do parto .
o que
O que é a colestase de gravidade?
A colestase gravídica é uma síndrome clínica de gravidade variável, que resulta do comprometimento do fluxo normal da bile . Geralmente, a doença se manifesta no terceiro trimestre da gestação.
A colestase gravídica é caracterizada pelo aumento dos ácidos biliares na corrente sanguínea, o que resulta em prurido generalizado, associado ou não à urina hipercrômica, icterícia e esteatorréia . Na presença desse distúrbio, a alteração dos parâmetros da função hepática também pode ser observada.
Sinônimos de Colestasi Gravidica
A colestase gravídica também é conhecida como hepatogestose ou colestase intra-hepática da gravidez (CIG).
Causas e Fatores de Risco
A colestase gravídica reconhece uma etiologia multifatorial, resultante da interação de várias causas. Na base, há um aumento na estase biliar secundária a uma alteração da secreção ou do fluxo normal de bile para o duodeno. Transbordando no sangue e nos tecidos, os sais biliares causam irritação dos nervos periféricos, o que, por sua vez, causa uma sensação de coceira, às vezes de intensidade insuportável.
Vários outros fatores contribuem para a patogênese da colestase gravídica:
- Fatores hormonais : a colestase gravídica parece depender de um aumento da estase normal da bile intra-hepática, combinada com as concentrações plasmáticas mais altas de estrogênio e progesterona . O papel dos hormônios é sugerido pelo fato de que a gravidez colestase manifesta-se principalmente na parte terminal da gravidez. Além disso, os sintomas tendem a se resolver após o parto, quando os níveis hormonais se normalizam. A colestase na gravidez ocorre com maior freqüência em gestações gemelares, pela simples razão de que mais estrogênio é produzido, o que sobrecarrega mais facilmente o fígado.
- Fatores genéticos : a colestase gravídica parece ocorrer em mulheres predispostas do ponto de vista genético, acompanhando a interação de vários fatores ambientais (como a alimentação ) e as alterações hormonais que ocorrem fisiologicamente durante a gravidez. Recentemente, em alguns pacientes com colestase, uma mutação genética específica foi detectada. Também deve ser notado que a colestase é mais provável se a mãe grávida ou irmãs já desenvolveram hepatogestose gestante.
- Fatores ambientais : a incidência de colestase gravídica varia de acordo com diferentes áreas geográficas . Além disso, a doença parece ser mais severa nos meses de inverno . A dieta também pode influenciar o aparecimento de colestase gravídica. Em particular, alguns estudos científicos afirmam que uma deficiência de selênio pode desempenhar um papel na patogênese da doença.
A colestase na gravidez pode ser favorecida por uma doença hepática prévia na gestação; em particular, o quadro clínico está freqüentemente associado a infecções do trato urinário e colelitíase .
Gravidica colestase: quão difundida?
A incidência de colestase gravídica varia de acordo com a etnia. Mais detalhadamente, as populações em que encontramos com mais frequência são as do Chile, Bolívia e países escandinavos, nas quais pode atingir uma mulher grávida em 50. Na Europa Ocidental e Central e na América do Norte, entretanto, a colestase é gravídica Observa-se em cerca de 0, 5-1, 5% das mulheres grávidas.
Mulheres em risco de contrair colestase (por exemplo, por antecedentes pessoais ou familiares, gravidez gemelar, etc.) devem ser monitoradas de perto durante a gestação, especialmente no terceiro trimestre, quando os níveis estrogênicos são mais altos.
Sintomas e Complicações
A colestase na gravidez geralmente ocorre no segundo e terceiro trimestres da gravidez (em 80% dos casos, ocorre após a 30ª semana de gestação).
O sintoma mais precoce é uma comichão intensa na pele, por vezes seguida de urina escura (hiper crómica), icterícia ligeira (a parte branca dos olhos e por vezes a pele fica amarelada) e fezes claras (hipocloradas, coloridas) . acinzentado).
O achado laboratorial mais típico da colestase gravídica, por outro lado, é a elevação dos níveis séricos de ácidos biliares e / ou o aumento do nível das transaminases hepáticas (aspartato aminotransferase, AST e alanina aminotransferase, ALT).
Na colestase gravídica, os sintomas geralmente menos comuns são: fadiga, diminuição do apetite, náuseas e vômitos.
A colestase na gravidez tende a recorrer em gestações subsequentes (60-90%).
Gravidica colestase: características do prurido
A colestase gravídica é caracterizada por uma sensação pruriginosa, persistente e muito intensa, que começa no segundo ou terceiro trimestre. No início, esse sintoma envolve principalmente as extremidades (palma das mãos e solas dos pés), depois se acentua progressivamente, estendendo-se até os membros, tronco e face.
O prurido da colestase na gravidez é exacerbado durante a noite e pode ser tão grave que limita a qualidade de vida da mulher. Em alguns casos, essa manifestação pode estar associada a lesões coaguladas (escoriações, protuberâncias, etc.).
Como distingui-lo do prurido "fisiológico" na gravidez?
Durante a gravidez, a coceira pode ser considerada um sintoma bastante comum . As mudanças que ocorrem na futura mãe, como, por exemplo, o aumento da retenção de água e o aumento do volume de algumas partes do corpo, podem fornecer um alongamento cutâneo do qual pode resultar uma sensação de coceira. Ao contrário do que acontece na colestase gravídica, no entanto, o prurido é leve e localizado em áreas sob maior tensão, como abdome, coxas e quadris . Em caso de dúvida, no entanto, basta entrar em contato com seu médico e fazer alguns exames laboratoriais para confirmar ou excluir a presença da colestase gravídica.
Colidase Gravidica: possíveis riscos para a gestante
Geralmente, a colestase gravídica é benigna para o paciente, mas pode ter um prognóstico negativo para o feto. Essa patologia está relacionada, na verdade, a um risco maior de aborto espontâneo e morte perinatal .
Possível complicação para a futura mãe é o aumento da tendência à hemorragia pós - parto . Este último evento depende da má absorção de vitamina K, associada à doença (nota: a vitamina K está envolvida nos mecanismos de coagulação do sangue). Portanto, nas últimas semanas de gravidez, o médico pode indicar a ingestão de vitamina K para reduzir o risco de complicações hemorrágicas.
Gravidica colestase: possíveis riscos para o feto
A acumulação no sangue dos ácidos biliares pode ser tóxica para o feto.
Se não tratada adequadamente, a colestase gravídica correlaciona-se com um risco aumentado de complicações fetais e neonatais, incluindo:
- Nascimento prematuro ;
- Líquido amniótico tinto-mecônio (primeiras fezes produzidas pela criança);
- Ritmo cardíaco fetal anormal (por exemplo, bradicardia durante o parto);
- Síndrome do desconforto respiratório neonatal .
Estas ocorrências são mais prováveis na presença de uma concentração no soro dos ácidos biliares superior a 40 μmol / L (micromoles por litro) em estado de jejum. O manejo de complicações da colestase gravídica no feto requer hospitalização em terapia intensiva neonatal .
Em alguns casos, a morte endotraqueal é possível: na maioria dos casos, esse evento ocorre após a 34ª semana de gestação, devido a uma anóxia fetal de início agudo.
Colestase: curso após a gravidez
Geralmente, a colestase na gravidez sofre regressão espontânea após duas a três semanas pós-parto, mas tende a recorrer a cada gravidez ou com o uso de contraceptivos orais.
diagnóstico
A colestase da gravidez é suspeitada com base em sintomas e dados anamnésicos e é confirmada por alguns exames de sangue, como dosagem de ácido biliar, bilirrubina, fosfatase alcalina e transaminases.
A alteração mais frequente relacionada ao laboratório da doença é o aumento dos níveis séricos totais de ácido biliar, acima de 10 μmol / L. Além disso, as enzimas específicas da estase biliar, como a fosfatase alcalina e a gama-glutamiltransferase (gama-GT), também podem estar alteradas, embora seu aumento não seja significativo em relação à patologia examinada.
Para procurar a causa da colestase gravídica, o médico pode indicar a execução de um ultrassom.
Gravidica colestase: de que exames de sangue você precisa?
Para apoiar e confirmar o diagnóstico, são realizados exames de sangue para destacar as alterações mais frequentes relacionadas à colestase gravídica. O achado laboratorial mais sensível e específico é o aumento da concentração sérica de ácidos biliares (> 10 mmol / L). Na presença de colestase gravídica, esta pode ser a única anomalia bioquímica encontrada.
Outros parâmetros que podem ser altos (mas nem sempre) no caso de colestase gravídica são:
- aminotransferase;
- Bilirrubina (hiperbilirrubinemia direta);
- Fosfatase alcalina;
- Gama-GT.
Testes pré-natais e acompanhamento pós-parto
Uma vez diagnosticada a colestase, está prevista a monitorização cuidadosa do gestante e do feto, através de:
- Exames pré-natais, como Doppler da artéria umbilical e teste sem estresse;
- Verificar os níveis de ácidos biliares .
Estes testes devem ser realizados semanalmente ou a cada 15 dias para orientar a terapia e ter uma indicação para o momento da indução ao parto.
Após o parto, os pacientes com colestase devem medir os níveis de ácido biliar e os parâmetros hepáticos a cada 3-6 meses: se os valores permanecerem altos, o médico indicará as investigações diagnósticas apropriadas.
tratamento
A terapia da colestase gravídica deve ser iniciada assim que o diagnóstico é feito.
Os objetivos são evitar o acúmulo na corrente sangüínea dos ácidos biliares, corrigir anormalidades bioquímicas, aliviar a coceira e realizar a gravidez.
A terapia de primeira escolha para esta patologia consiste na ingestão oral de ácido ursodesoxicólico (UDCA) .
Deve-se notar que, como acontece em outras síndromes colestáticas, nenhum tratamento é sempre completamente efetivo e a solução é representada pelo parto.
Terapia Farmacológica
O ácido ursodesoxicólico é um ácido biliar hidrofílico, não tóxico e bem tolerado que pode melhorar o fluxo biliar.
Este medicamento ajuda a evitar a potencial citotoxicidade dos ácidos biliares acumulados no sangue, reduz o prurido e normaliza os marcadores bioquímicos da função hepática; no entanto, o ácido ursodesoxicólico não diminui a incidência de complicações fetais. Por esse motivo, sugere-se um monitoramento constante das condições da futura mãe e do feto.
Além do ácido ursodesoxicólico, no caso da colestase gravídica, o médico também pode prescrever o seguinte:
- S-Adenosil-Metionina : o aminoácido essencial associado ao ácido fólico parece ter um efeito preventivo sobre a DTN (defeitos do tubo neural); em combinação com o ácido ursodesoxicólico, a S-adenosil-metionina pode ajudar a reduzir a gravidade do prurido e normalizar os níveis séricos de ácidos biliares;
- Colestiramina : é uma resina de troca iônica que representa a alternativa terapêutica ao ácido ursodesoxicólico. Isso se liga aos ácidos biliares no intestino e previne a reabsorção, formando um complexo que é posteriormente excretado nas fezes. Via de regra, o uso deste medicamento não é recomendado durante a gestação, pois interfere na absorção das vitaminas lipossolúveis e pode piorar as coagulopatias maternas e fetais. Se prescrito para administrar a colestase na gravidez, o médico indicará uma suplementação vitamínica adequada (vitaminas A, D, E, K);
- Anti-histamínicos orais (por exemplo, cetirizina e loratadina): podem diminuir a intensidade do prurido.
Nas proximidades do parto, para reduzir o risco de sangramento devido a um déficit de má absorção, além disso, é indicada a administração de vitamina K, na forma de:
- Fitomenadiona (Vitamina K1);
- Menadiona (Vitamina K3).
poder
Do ponto de vista nutricional, na presença de colestase gravídica, é importante adotar uma dieta com baixo teor de gordura . Neste sentido, o cozimento elaborado e as batatas fritas devem ser limitados, enquanto você pode optar por carnes magras e peixes, azeite extra-virgem (3 colheres de sopa por dia) e queijos frescos (não mais que 2-3 vezes por semana).
Em geral, cozinhar alimentos deve ser simples (cozido no vapor, cozido, grelhado). Finalmente, é uma boa prática, também para promover a função intestinal regular, diariamente, tomar pelo menos 2-3 porções de legumes e frutas por dia.
Indução do parto
Na presença de colestase gravídica, o parto pode ser induzido na 36ª a 37ª semana de gestação, quando o desenvolvimento pulmonar está completo. Atualmente, a indução parece ser a melhor abordagem para reduzir o risco de morte fetal.
Após a indicação do ginecologista, o parto pode ser realizado por via vaginal ou por cesariana.
Gravidica colestase: após o parto
- A colestase gravídica resolve no puerpério, aproximadamente em 4-6 semanas a partir do nascimento da criança. Geralmente, os valores de ácidos biliares e transaminases sofrem uma rápida redução imediatamente após o parto, com resolução da sintomatologia nos meses seguintes.
- O parto pós-parto para mulheres que desenvolveram a doença durante a gravidez não é recomendado para tomar a pílula contraceptiva de estrogênio-progesterona, pois pode induzir os mesmos sintomas de colestase como a gravidez.
