Por Dr. Andrea Gizdulich
O conhecimento mais recente da fisiopatologia neuromuscular tem mostrado que as artropatias temporomandibulares são a expressão de um distúrbio mais generalizado que afeta todo o aparato estomatognático e também pode envolver outros aparatos.
A alteração mais comumente encontrada é a patologia intracapsular que começa clinicamente com uma pequena vibração ou ruído, clara, mais facilmente apreciável na fase de abertura oral, mas também presente no fechamento que é definido, com um termo onomatopéico de "clique". A gênese dessas incoordenações disc-condilares é encontrada na combinação dentária anômala que desencadeia e suporta a postura mandibular patológica ao forçar o sistema muscular-articular no melhor equilíbrio possível. A perda deste equilíbrio precário no estado articular e, portanto, o surgimento da patologia manifesta ocorrerá devido ao esgotamento da adaptabilidade pessoal e, consequentemente, ao colapso das estruturas de suporte. É de fato recorrente que oclusão dentária patológica ocorra na retrusão mandibular forçada com deslizamento para trás do côndilo e conseqüente alongamento do músculo pterigóideo externo e das estruturas intra e extracapsular. No entanto, do ponto de vista prognóstico, o tempo de interceptação do problema articular é extremamente importante e desempenha um papel dominante na evolução do dano anatômico, muitas vezes sem dor e, portanto, subestimado. No nível teórico, qualquer alteração da oclusão dentária pode levar a uma degeneração morfofuncional das articulações temporomandibulares; no entanto, essa expressão clínica particular é comumente encontrada em pacientes com perdas significativas de dimensão vertical. No entanto, há casos raros em que um grau modesto de luxação mandibular pode ser verificado, sem perda de dimensão vertical, mas suficiente para gerar distúrbio articular. Uma mulher de 69 anos que se queixa de um leve ruído na articulação temporo-mandibular esquerda foi examinada para esse fim. Na anamnese há também a presença de dor referida à própria articulação com irradiação para a orelha ipsilateral. A sintomatologia parece ser de início recente, o que é quase concomitante com a realização de uma reconstrução protética fixa do segundo pré-molar superior esquerdo, completado algumas semanas antes, por um colega dentário. A palpação das regiões articulares detecta a presença de um clique na abertura às custas da articulação esquerda, com uma modesta retenção dos tecidos retrodiscais examinados na abertura máxima. Não foi encontrada sensibilidade muscular nos músculos mastigatórios e cervicais.
Foi realizada uma varredura computadorizada dos movimentos mandibulares para verificar e medir, sem interferência do operador, a presença de alterações dos caminhos habituais atribuíveis a obstáculos mecânicos no movimento das cabeças articulares. Este estudo foi enriquecido por análise simultânea de velocidade da abertura máxima da boca e posterior fechamento. A suposição formulada é analisar com precisão suficiente quaisquer deslocamentos, desvios ou deflexões mandibulares durante movimentos normais quase sempre associados a desacelerações inevitáveis: o clique articular deve ser considerado um obstáculo anatômico real que é percebido quando o disco articular é recapturado. deslocado. As pistas registadas deste modo mostraram uma abertura máxima de 50, 9 mm que é realizada com uma ligeira irregularidade no plano frontal durante as fases intermédias de abertura e fecho.
O diagrama de velocidade, por outro lado, permitiu identificar claramente uma velocidade média de abertura de 267, 6 mm / se um fechamento de 260, 0 mm / s com picos superiores a 400 mm / s. A menos de 20 mm da abertura máxima, também é possível destacar uma desaceleração abrupta e de curto prazo, seguida de uma recuperação da velocidade que é redefinida quando a mandíbula termina a fase de abertura e se prepara para o fechamento subsequente. Essa desaceleração é quase espelhada nos últimos milímetros do caminho de fechamento, perto do contato dentário que interrompe o movimento.
Uma estimulação com TENS pré-auricular de baixa frequência foi então aplicada por 45 minutos com o objetivo de relaxar a musculatura estomatognática e cervical e identificar a trajetória neuromuscular que deveria ser seguida a partir da posição fisiológica de repouso para alcançar o contato dental correto.
Procedeu-se então a um novo exame cinesiográfico para visualizar a trajetória neuromuscular da oclusão calculada seguindo o trajeto traçado pelo movimento mandibular que é realizado com a contração isotônica evocada pela estimulação elétrica (TENS). Este método é necessário antes de tudo para medir a oclusão habitual do paciente em relação ao ideal que deve permitir a parada da subida mandibular ao longo da mesma trajetória a uma distância de 1, 5 a 2, 5 mm (espaço fisiológico livre) da posição de repouso mandibular.
No caso examinado, o espaço livre foi encontrado para ser de 1, 4 mm, mas com uma posição retraída em comparação com a posição fisiológica de 0, 5 mm no plano sagital e alinhado no frontal.
A presença de um espaço fisiológico livre e o concomitante ligeiro deslize de volta à máxima intercuspidação levaram-nos a acreditar que a única intervenção necessária era subtrair das superfícies dentárias os contatos que impedem a obtenção da posição miocêntrica. Essa manobra foi rigorosamente realizada avaliando não os contatos habituais, mas os automáticos induzidos pela estimulação da TENS aumentaram de intensidade adequadamente. A constante necessidade de não interferir com o paciente nos fez preferir o uso de ceras adesivas em vez de papéis de cópia normais. Dessa forma, esses contatos foram identificados nos lados cuspidais, geralmente evitados, por serem considerados prejudiciais pelo sistema proprioceptivo do paciente. Uma vez marcados com um lápis demográfico, eles foram reduzidos pela coronoplastia para respeitar a altura da cúspide e a profundidade da cava, mas facilitando a entrada e a saída.
Fizemos então um novo exame cinesiográfico realizado no mesmo dia que confirmou o correto respeito da dimensão vertical medida anteriormente e uma substancial coincidência entre a trajetória neuromuscular e a trajetória habitual percorrida independentemente pelo paciente.
O paciente foi então submetido ao controle em uma semana e cerca de 1 mês da intervenção de correção e monitorado à distância por um período de 6 meses durante o qual o diagrama individual de Posselt e o teste de velocidade foram repetidos.
O paciente apresentou sinais clínicos de melhora durante o primeiro e único dia da coronoplastia dentária e já relatou na primeira verificação o desaparecimento dos sintomas de dor com redução significativa do ruído articular que desapareceu após cerca de 1 mês.
Os traços realizados na última visita mostram uma melhor capacidade de abertura oral tanto no sentido qualitativo (redução das irregularidades nos planos frontal e sagital) quanto no sentido quantitativo (aumento da abertura oral máxima). O teste de velocidade também mostra como esses movimentos ocorrem não mostram mais lentidões importantes nos caminhos de fechamento e abertura.
Todos os parâmetros analisados foram decididamente mais favoráveis do que os relatados na primeira visita e a paciente confirmou o benefício substancial da correção das superfícies dentárias, retomando o curso normal de sua atividade, primeiro comprometida por uma dor persistente e não esfaqueadora. Este aspecto descreve inequivocamente a patogênese do distúrbio do disco condilar: o quadro disfuncional do sistema neuromuscular com envolvimento do músculo pterigóideo externo em ambas as extremidades deve estar vinculado à postura patológica mandibular sempre presente. A condição de espasmo muscular associada ao inevitável estiramento das mesmas fibras para a retroposição
condilar e a necessidade de remodelar as superfícies articulares para garantir o funcionamento da articulação são o substrato em que se encontram todos os patógenos nocivos que alteram a ligação dentária. Se essas condições estiverem sempre presentes na patologia disc-condilar, elas não podem ser consideradas suficientes porque, como bem informa o paciente, você pode viver bem com essas condições até que esses tecidos sejam capazes de suportar o estresse. Um trauma mandibular direto, um esforço para manter uma abertura oral prolongada (extração do dente do siso), uma discreta desestabilização oclusal ou mesmo nenhum fenômeno aparente pode um dia levar à incapacidade de suportar ainda mais o estresse e, assim, determinar a sintomatologia evidente que não pode ser considerado outra coisa senão a estréia de um problema que se enraizou no passado próximo ou remoto. No entanto, não há dúvida de que a patologia articular representa apenas um lado de um distúrbio que afeta todo o aparato estomatognático e além. Ao contrário do que se pensava anteriormente, as articulações não podem ser consideradas dominantes na função mastigatória, mas sim como vítimas inocentes quando o complexo sistema de ligamentos intrínsecos e extrínsecos sofre por vezes danos irreparáveis.
