Klebsiella

O que é Klebsiella?

Os membros do gênero Klebsiella são bactérias Gram-negativas, patógenos oportunistas, implicados em uma ampla gama de doenças e praticamente onipresentes na natureza. Nos últimos anos, as infecções pelas quais são responsáveis assumiram considerável importância, pois são frequentemente adquiridas em ambientes de saúde.

As infecções podem se espalhar rapidamente entre os pacientes hospitalizados por outras condições, mas o aspecto mais problemático é o aparecimento de várias cepas multirresistentes . Entre todas as bactérias do gênero Klebsiella, K. pneumoniae e K. oxytoca são responsáveis pela maioria das infecções humanas. Ambas as espécies estão normalmente presentes na mucosa respiratória e no intestino, mas sob certas condições elas podem se comportar como patógenos.

A Klebsiella pneumoniae é uma das bactérias Gram-negativas mais comuns encontradas pelos médicos em todo o mundo. A pneumonia primária causada por Klebsiella pneumoniae é de difícil controle e a taxa de mortalidade pode ser de 50%, independentemente do tratamento.

Em humanos, a bactéria Klebsiella pode infectar o trato urinário ou respiratório, cateteres intravenosos usados para administrar drogas ou fluidos, queimaduras, feridas cirúrgicas ou circulação sanguínea. O espectro de síndromes clínicas causadas por esta bactéria incluem pneumonia, bacteremia, tromboflebite, infecções do trato urinário, colecistite, diarréia, infecções do trato respiratório superior, infecção de ferida, osteomielite e meningite.

Características do gênero Klebsiella

As bactérias do gênero Klebsiella pertencem à família Enterobacteriaceae . Esses microrganismos podem colonizar a pele, a faringe ou o trato gastrointestinal do homem e ser encontrados em feridas e urina. As bactérias Klebsiella formam grandes colônias, graças à cápsula polissacarídica mucóide (antígeno K) que as protege da fagocitose, promove a adesão e dá resistência a muitos mecanismos de defesa do hospedeiro.

Os membros do gênero Klebsiella expressam tipicamente dois tipos de antígenos em sua superfície celular: o primeiro é um lipopolissacarídeo (antígeno O), o outro é o polissacarídeo capsular (antígeno K). Ambos os antígenos contribuem para a patogenicidade; além disso, sua variabilidade estrutural constitui a base para a classificação em vários sorotipos.

Hoje, diferentes espécies são conhecidas com similaridades demonstradas pela homologia do DNA, incluindo:

Klebsiella pneumoniae ;
Klebsiella oxytoca ;
Klebsiella ozaenae ;
Rinoscleromatis de Klebsiella ;
Klebsiella planticola ;
Klebsiella terrigena ;
Klebsiella ornithinolytica .

A patogenicidade de todos os sorotipos parece ser similar. K. pneumoniae é a espécie clinicamente mais importante no grupo, seguida por K. oxytoca e K. rhinoscleromatis, encontradas em várias amostras clínicas humanas.

Causas e Contágio

As bactérias Klebsiella são onipresentes na natureza . Todas as espécies de mamíferos conhecidas, incluindo o roedor de laboratório comum, assim como muitos outros vertebrados e invertebrados, são suscetíveis à sua colonização.

Graças à sua capacidade de colonizar uma ampla variedade de espécies, a Klebsiella é facilmente transmitida de uma espécie para outra. Em pessoas saudáveis (imunocompetentes), no entanto, a infecção geralmente não ocorre. Em contraste, pacientes imunodeficientes são mais suscetíveis a doenças causadas por microrganismos oportunistas e Klebsiella não é exceção. A infecção também pode ser encontrada após o tratamento com antibióticos, o que presumivelmente danifica a flora do hospedeiro e permite o crescimento excessivo da população bacteriana.

As principais situações que facilitam a infecção por Klebsiella são as seguintes:

Hospitalização (especialmente internação em unidade de terapia intensiva) e intervenções cirúrgicas;
Presença de doenças concomitantes graves;
Estados imunocomprometidos (por exemplo, diabetes, alcoolismo, etc.);
Uso prolongado de dispositivos médicos invasivos;
Práticas inadequadas de controle de infecção.

Para contrair uma infecção por Klebsiella, uma pessoa suscetível deve ser exposta a bactérias. Por exemplo, estes devem entrar no trato respiratório para causar pneumonia ou sangue para causar bacteremia. Pacientes hospitalizados também podem ser expostos ao patógeno através de máquinas de ventilação artificial, cateteres intravenosos ou feridos (causados por lesão ou cirurgia). Infelizmente, essas ferramentas e procedimentos médicos podem permitir que a Klebsiella entre no corpo e cause infecção. Nos serviços de saúde, a Klebsiella pode ser transmitida através do contato entre pessoas (por exemplo, de paciente para paciente através das mãos contaminadas do pessoal de saúde ou outros sujeitos) ou, menos comumente, à contaminação ambiental (superfícies hospitalares, como bancos). de cama, mesas de cabeceira, maçanetas, telecomandos ou telefones). De fato, as bactérias não se espalham pelo ar.

A Klebsiella é capaz de superar a imunidade inata do hospedeiro através de vários mecanismos. A cápsula polissacarídica é o principal determinante tanto da patogenicidade quanto da antigenicidade do microrganismo; em particular, protege a bactéria da fagocitose por granulócitos polimorfonucleares e impede a fixação do complemento pela via alternativa, inibindo a ativação dos vários componentes (especialmente C3b). Somente quando os anticorpos se ligam à cápsula, a fixação do complemento leva à eliminação de bactérias. A Klebsiella também produz diferentes adesinas, cada uma com especificidade de receptor distinta. Estes ajudam o microrganismo a aderir às células hospedeiras, um mecanismo fundamental para o processo infeccioso. Os lipopolissacarídeos (LPS) são outro fator de patogenicidade bacteriana, pois inibem a formação do complexo de fixação da membrana (C5b-C9).

Sintomas e Diagnóstico

Não há lesão característica e exclusiva associada à infecção por Klebsiella ; os sinais clínicos, de fato, são aqueles geralmente associados a infecções por bactérias gram-negativas.

A pneumonia causada por Klebsiella pneumoniae geralmente afeta um dos lobos superiores do pulmão, mas a infecção dos lobos inferiores não é excluída.

Os sinais clínicos observados em pacientes com doença extrapulmonar dependem obviamente dos órgãos envolvidos.

O exame objetivo deve incluir a busca de fatores que predisponham o indivíduo ao desenvolvimento da infecção, como possíveis feridas, queimaduras e outros possíveis locais de acesso para Klebsiella . Uma contagem completa de células do sangue geralmente revela leucocitose. Uma amostra de escarro e swabs de cultura podem ser submetidos à identificação por coloração de Gram, útil para direcionar o diagnóstico (as bactérias do gênero Klebsiella são gram-negativas, não móveis, em forma de bastonete e encapsuladas). Entretanto, os resultados sorológicos não são suficientes para o diagnóstico; A confirmação diagnóstica baseia-se na identificação das espécies responsáveis através da caracterização bioquímica e cultural de amostras de tecido retiradas dos possíveis locais de infecção (por exemplo: feridas, locais de acesso venoso periférico ou central, cateteres urinários, equipamentos de suporte respiratório, etc.). A Klebsiella pode ser isolada do sangue, urina, líquido pleural e feridas. Ocasionalmente, se o diagnóstico não puder ser obtido de outra maneira, o lavado broncoalveolar, com broncoscopia de fibra óptica, também pode ser útil para verificar a presença dos patógenos envolvidos. As bactérias identificadas nas amostras são então testadas para determinar sua sensibilidade a antibióticos específicos (antibiograma).

Outras investigações dependem do tipo de infecção; estes podem incluir exames de imagem, como ultrassonografia, radiografia e tomografia computadorizada.

Doenças causadas por Klebsiella

Infecções nosocomiais

A bactéria Klebsiella pode se espalhar rapidamente, muitas vezes levando a surtos nosocomiais. Manifestações importantes, típicas do ambiente hospitalar, incluem pneumonia, bacteremia, ferida e infecção do trato urinário, colecistite e bacteriúria associada a cateteres. Além do uso prévio de antibióticos e da debilitação das defesas do hospedeiro, os fatores de risco para infecção por Klebsielle incluem o uso de dispositivos invasivos em pacientes hospitalizados, como cateter venoso central ou venoso, ou contaminação equipamento de suporte respiratório. A colonização orofaríngea tem sido associada à intubação endotraqueal. Outras infecções nosocomiais em que Klebsiella pode estar implicada incluem colangite, meningite, endocardite e endoftalmite bacteriana. Este último caso ocorre principalmente em pacientes com abscessos hepáticos e diabetes. Essas apresentações infecciosas são relativamente raras.

Infecções do trato urinário

Infecções do trato urinário causadas por Klebsiella são clinicamente indistinguíveis daquelas causadas por outros patógenos. A duração do cateterismo é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de bacteriúria em infecções do trato urinário relacionadas ao cateter. Sintomas sistêmicos, como febre e calafrios, são geralmente indicativos de uma prostatite ou pielonefrite concomitante.

pneumonia

A infecção causada por Klebsiella nos pulmões difere de outras pneumonias, porque está associada a alterações destrutivas. A doença induz um processo necrosante, com inflamação e hemorragia no tecido pulmonar, que produz expectoração espessa e abundante. A doença é muito grave, de início rápido e associada a desfechos frequentemente fatais, apesar do tratamento precoce e adequado. O início geralmente é agudo e ocorre com febre alta e calafrios, sintomas semelhantes aos da gripe e tosse. A doença evolui para a formação de coleções de pus (abscessos) no pulmão ou na membrana entre os pulmões e a parede torácica (empiema). Klebsiella pneumonia afeta a predileção de pessoas fracas, geralmente homens de meia-idade e idosos que sofrem de diabetes ou doença broncopulmonar crônica. A doença tem uma alta taxa de mortalidade: cerca de 50% com antibioticoterapia e quase 100% para pessoas com alcoolismo e bacteremia. Infrequentemente, as bactérias Klebsiella causam pneumonia em pessoas saudáveis que vivem fora de um estabelecimento de saúde (na comunidade).

Rinoscleroma e ozena

Rinoscleroma e ozena são duas infecções raras do trato respiratório superior, causadas pelas bactérias K. rhinoscleromatis e K. ozaenae, respectivamente.

O rinoscleroma é um processo inflamatório crônico envolvendo a nasofaringe (ou seja, a parte superior da faringe). Os pacientes apresentam secreção nasal purulenta com crostas e nódulos que levam à obstrução respiratória. O diagnóstico baseia-se nos achados histológicos e nos resultados da hemocultura.
O ozônio é uma rinite atrófica crônica caracterizada por necrose da mucosa nasal e secreção nasal mucopurulenta. Os sintomas mais comuns incluem congestão e um odor nasal constante. Os pacientes também podem queixar-se de dores de cabeça e sintomas atribuíveis à sinusite crônica.

bacteremia

O uso disseminado de antibióticos de amplo espectro em pacientes hospitalizados levou a um aumento na disseminação de Klebsiella, com o desenvolvimento de cepas multirresistentes altamente patogênicas. A Klebsiella oxytoca tem sido implicada na bacteremia neonatal, especialmente entre os prematuros. Em unidades de terapia intensiva neonatais, os surtos causados por cepas resistentes a antibióticos representam um problema mais sério e podem estar associados a um aumento da mortalidade. Sepse e choque séptico podem seguir a entrada de microrganismos no sangue (bacteremia) e produzir manifestações clínicas semelhantes àquelas causadas por outros microrganismos entéricos gram-negativos.

epidemiologia

Surtos de septicemia neonatal ocorrem em todo o mundo.
A infecção por Klebsiella pneumoniae tem distribuição mundial.
A infecção por Klebsiella rhinoscleromatis tem distribuição mundial e é observada com mais frequência em áreas da Europa Oriental, Sul da Ásia, África Central e América Latina.
Infecções nosocomiais podem afetar adultos ou crianças, e ocorrem mais freqüentemente em bebês prematuros e em pacientes imunocomprometidos.

tratamento

Algumas cepas de Klebsiella desenvolveram uma alta resistência a vários antibióticos (mais recentemente também à classe de carbapenêmicos). O tempo de permanência hospitalar e os procedimentos invasivos são fatores de risco para a aquisição dessas bactérias resistentes.
As infecções por Klebsiella que não são resistentes aos medicamentos podem ser tratadas com antibióticos específicos. O tratamento depende dos dispositivos envolvidos. Em geral, a terapia inicial de pacientes com possível bacteremia é empírica (isto é, amplo espectro sem esperar pela confirmação do agente etiológico causador). A escolha de um agente antimicrobiano específico depende do padrão de sensibilidade local destacado com o antibiograma. Uma vez confirmada e tipificada a bacteremia, o tratamento pode ser alterado.
Agentes com alta atividade intrínseca contra K. pneumoniae devem ser reservados apenas para pacientes gravemente doentes. Exemplos de tais agentes incluem cefalosporinas de terceira geração, carbapenemos, aminoglicosídeos e quinolonas. Esses agentes podem ser usados como monoterapia ou como terapia combinada.
Outras medidas podem incluir correção de uma anormalidade anatômica ou remoção de um cateter urinário.

Prevenção da Difusão

Para evitar a disseminação de Klebsiella entre os pacientes, os profissionais de saúde devem seguir as precauções específicas de controle de infecção, bem como os procedimentos rigorosos de limpeza. Essas estratégias podem incluir o respeito à higiene das mãos e o uso de roupas e luvas ao entrar em salas onde os pacientes com doenças relacionadas à Klebsiella estão alojados.