generalidade
O coma irreversível é um estado de profunda inconsciência, caracterizado pela parada definitiva de todas as funções do cérebro e do tronco encefálico ( morte encefálica ).
O paciente não é, infelizmente, despertado, mas pode ser mantido "artificialmente" vivo.
As investigações diagnósticas mostram, de fato, que o sangue não flui mais para o cérebro, embora ainda exista uma atividade cardíaca.
As causas mais frequentes de coma irreversível são:
- Prolongada parada cardiocirculatória (por falta de oxigênio nos tecidos, choque hemorrágico, intoxicação, etc.);
- Traumas da cabeça ;
- Traços graves .
O coma irreversível envolve a perda de funções vegetativas, o que é evidente pela ausência de resposta a fortes tensões externas, como dores (nociceptivas) ou acústicas, a incapacidade de respirar de forma independente, a queda da pressão arterial e a diminuição. da temperatura corporal ( hipotermia ).
A parada definitiva da atividade cerebral é evidenciada por dois eletroencefalogramas planos (EEG) a muitas horas de distância um do outro. Esta condição corresponde a todos os efeitos na morte do paciente. Por razões legais, o diagnóstico de coma irreversível proporciona uma observação cuidadosa de várias horas por um comitê de médicos especialistas, que utiliza todos os dados clínicos e suporte instrumental, para esclarecer qualquer dúvida mínima e teórica.
Uma vez que os médicos tenham decretado essa situação, não há possibilidade de despertar o paciente. Neste caso, a doação de órgãos pode ser considerada.
o que
O coma irreversível é um estado de morte cerebral (ou morte encefálica) com atividade cardíaca persistente. Essa condição coincide com o último estágio (ou grau), mais grave e profundo que o coma; Por esta razão, o coma irreversível é também chamado de " coma de quarto grau " ou " coma de estágio 4 ".
Você sabia disso ...
O coma - entendido como uma condição geral de inconsciência profunda e duradoura - não é um sinal de morte encefálica, isto é, de cessação irreversível de todas as funções do cérebro, mas pode evoluir nessa condição.
O coma irreversível corresponde ao estado mais profundo do coma e é caracterizado pelo completo desaparecimento de sinais de atividade cerebral, falta de reflexos e respiração não autônoma . O indivíduo não tem consciência de si mesmo ou do meio ambiente e dos estímulos que provêm dele. Nesta condição patológica, no entanto, o batimento cardíaco continua a persistir.
O coma irreversível é, portanto, uma situação um tanto artificial: o paciente precisa de respiração mecânica que, fora de uma terapia intensiva, não poderia durar mais do que alguns minutos.
Quais são os graus de profundidade do coma?
Antes de aprofundar as características do coma irreversível, é necessário resumir os vários graus de profundidade do coma, para entender melhor as diferentes alterações do estado de consciência.
Dependendo das regiões encefálicas envolvidas em uma lesão, o coma é classificado em 4 estágios de gravidade ; para cada um deles, correspondem características específicas que o tornam tratável ou não.
Para esses diferentes graus, corresponde a profundidade do estado de inconsciência, ou seja:
- 1o grau coma (ou primeiro estágio) : é uma coma menor. O sujeito parece estar em estado de sonolência: ele não pode permanecer vigilante, mas é capaz de responder, ainda que com dificuldade, a estímulos verbais e dolorosos vindos de fora. O coma de primeiro grau é reversível;
- 2º grau (ou segundo estágio) Coma : é um estado mais profundo que o anterior. O sujeito não responde a estímulos verbais, mas mantém a capacidade de responder a estímulos dolorosos. Os reflexos pupilares e corneanos são perdidos, assim como a capacidade de reter os esfíncteres (existe, portanto, um quadro de incontinência). Também neste caso, o coma é reversível, embora os tempos de despertar sejam mais longos;
- 3º grau (ou terceiro estágio) coma: é um coma profundo, no qual há total ausência de resposta a estímulos externos. O paciente pode experimentar: aumento da temperatura corporal (hipertermia), aumento da frequência cardíaca (taquicardia) e mudanças significativas na taxa de respiração. O coma de terceiro grau pode evoluir para morte encefálica ou ser reversível, mesmo que com consequências significativas;
- 4º grau (ou quarto estágio) Coma : é o mais sério e profundo estado de inconsciência; corresponde à condição de coma irreversível ou morte cerebral. Nenhum paciente que atenda aos critérios deste último grau do estado comatoso pode se recuperar.
causas
O coma irreversível é o resultado de uma disfunção de ambos os hemisférios cerebrais ou de um dano à formação reticular ascendente (também conhecido como o "sistema reticular ativador ascendente", é um complexo de neurônios especializados no controle do estado de vigília e do ritmo circadiano, que está localizado no tronco cerebral). Em outras palavras, essa condição depende de uma alteração das áreas dedicadas à manutenção do estado de consciência : o paciente em coma irreversível não é vigilante e não tem consciência.
Na origem do coma irreversível, pode haver várias causas, estruturais (por exemplo, aumento da pressão intracraniana e isquemia cerebral) e não (como no caso de distúrbios tóxicos ou desequilíbrios metabólicos). Este estado também pode depender do envolvimento primitivo do cérebro (doenças neurológicas) ou de uma série de doenças extracranianas (por exemplo, problemas metabólicos, insuficiência respiratória, etc.).
As causas mais comuns de coma irreversível incluem:
- Parada cardiocirculatória prolongada, independentemente de sua origem:
- Nenhum suprimento de oxigênio para os tecidos;
- Intoxicação (abuso de álcool, barbitúricos, opiáceos ou narcolépticos);
- Infarto cerebral, cerebelar ou do tronco encefálico;
- Choque hemorrágico.
- Traumatismo craniano
- Concussão cerebral;
- Hemorragias intracranianas por impacto;
- Formação de hematomas cerebrais (extradural, subdural ou intracerebral).
- Traços graves :
- Hemorragia cerebral;
- Isquemia cerebral.
Além disso, coma irreversível pode resultar de condições que produzem efeitos generalizados (como hipoglicemia, hipóxia, uremia e overdose) ou focais (ocorrência mais rara, uma lesão focal hemisférica unilateral pode alterar a consciência se o hemisfério contralateral já estiver comprometido).
Outras causas de coma irreversível são:
- Infecções e complicações destas (por exemplo, meningite, encefalite, abscesso cerebral, etc.);
- Afecções vasculares (por exemplo, hemorragia subaracnóidea, encefalopatia, trombose venosa e vasculite);
- Tumores cerebrais;
- Alterações sérias na termorregulação (hipotermia ou, ao contrário, hipertermia);
- Epilepsia (coma epiléptico);
- Doenças neurodegenerativas (Alzheimer, encefalite límbica e doença de Creutzfeldt-Jakob).
O coma irreversível também pode depender de causas metabólicas, como:
- Hiperglicemia (coma glicêmico);
- Hipóxia cerebral (secundária, por exemplo, ao envenenamento por monóxido de carbono);
- Alterações do equilíbrio ácido-base;
- Insuficiência renal ou hepática;
- Anormalidades endócrinas (pâncreas, tireóide, glândula supra-renal, hipófise, etc.).
Sintomas e Complicações
O coma irreversível, também chamado de dépassé, é uma perda prolongada de consciência, da qual o sujeito não pode ser despertado. A morte ocorre devido ao fato de que a lesão cerebral é tão grave e extensa que provoca falência cerebral e morte.
O paciente fica imóvel, com os olhos fechados e em um estado de não responsividade a um comando ou a um forte estresse externo, qualquer estímulo é aplicado (doloroso, luminoso ou acústico).
O coma irreversível se manifesta, de fato, com a perda de funções vegetativas ; isso envolve:
- A incapacidade de respirar de forma independente;
- A queda da pressão sanguínea;
- A diminuição da temperatura corporal (hipotermia).
No coma irreversível, a circulação sanguínea é mantida apenas para manter a vitalidade do órgão (ou órgãos) destinado à remoção, com o consentimento dos membros da família.
Coma, morte cerebral e estado vegetativo
- O estado vegetativo é a perda das funções dos hemisférios cerebrais, portanto da consciência e da vida de relacionamento, mas é acompanhado por uma autonomia aceitável da respiração e de todas as funções automáticas do organismo. Ao contrário do estado vegetativo crônico, o quarto estágio do coma é irreversível e caracterizado pela cessação de toda a atividade cerebral ( insuficiência cerebral ).
- A morte encefálica não representa uma evolução do coma, mas é um estado diferente e irreversível: indica que a pessoa não é mais capaz de gerenciar autonomamente as funções vitais.
diagnóstico
O coma irreversível é uma condição muito complexa, cuja avaliação envolve várias disciplinas médicas, a saber: neurologia, medicina interna, cardiologia e medicina forense.
O diagnóstico de coma irreversível baseia-se na evidência de alguns sinais clínicos, tais como:
- Ausência do estado de vigilância e consciência (estado de coma);
- Ausência de reflexo corneano (arreflexia pupilar);
- Ausência de respiração espontânea (apneia);
- Ausência de reações a estímulos (ausência de reflexos do tronco).
O médico deve averiguar a ausência de fatores capazes de interferir no quadro clínico geral, devendo, portanto, verificar se o sujeito em coma não está em hipotermia (rebaixamento da temperatura corporal abaixo do valor normal de 37 ° C) ou vítima de uma intoxicação por substâncias ou drogas que deprimem o sistema nervoso. Outras condições a excluir, antes de declarar o coma irreversível, são a hipotensão sistémica e a presença de patologias endócrino-metabólicas concomitantes que podem alterar o quadro neurológico (coma hipoglicémico, encefalopatia hepática, etc.).
Ausência de fluxo sanguíneo cerebral
No caso de um coma irreversível, os diagnósticos por imagem, como a tomografia axial computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM), mostram que o sangue não flui mais para o cérebro.
Ausência de atividade elétrica cerebral
No coma irreversível, o eletroencefalograma permanece plano por tempo prolongado, apesar da interrupção da sedação.
Coma irreversível: Escala de Glasgow
Para definir o nível de consciência, é utilizada uma escala especial denominada escala Glasgow de Glasgow, baseada na avaliação de 3 parâmetros:
- Resposta verbal / Capacidade de se expressar;
- Capacidade de abrir os olhos;
- Resposta do motor.
Para cada um desses parâmetros é fornecida uma pontuação de 1 a 5. A soma pode, portanto, cair em um intervalo entre 15 (valor indicando consciência plena e vigilância) e 3 (pontuação mínima, índice de coma profundo).
Iter para decretar a morte cerebral
O procedimento diagnóstico para decretar o estado de coma irreversível é articulado e está sujeito a diretrizes muito claras (Decreto do Ministério da Saúde de 11.04.2008, publicado no Diário Oficial nº 136).
O Departamento de Saúde do Hospital, a pedido do médico da enfermaria ou do pronto-socorro que está tratando o paciente, liga para um colégio composto por 3 médicos:
- Um neurologista médico (ou, alternativamente, um especialista em figura profissional em eletroencefalografia, como neurofisiologista ou neurocirurgião);
- Um especialista em Anestesia e Reanimação ;
- Um legista (um anatomopatologista ou um médico do Departamento de Saúde), que é investido com o papel de fiador da boa conduta do procedimento.
Estes profissionais têm a tarefa de visualizar o paciente por um período total de 6 horas (adultos e crianças com idade superior a 5 anos), a fim de verificar a presença de 3 parâmetros necessários para declarar o estado de coma irreversível, ou seja, :
- Perda do estado de consciência e vigilância que é acompanhada pela perda de reflexos do tronco cerebral e a perda da respiração autônoma;
- Ausência de atividade cerebral, detectada por eletroencefalograma (EEG);
- Ausência de fluxo sanguíneo cerebral, encontrado através da execução de angio-CT do crânio, angiografia cerebral, cintilografia cerebral ou doppler transcraniano.
O painel de médicos convocados tem a obrigação de fazer duas medições dos parâmetros descritos, um no início das 6 horas de observação e outro no final.
Se estes critérios forem cumpridos, existe a validação duplamente confirmada e legalmente válida do diagnóstico de morte encefálica.
Aviso! O diagnóstico de coma irreversível permite interromper os serviços de saúde a uma pessoa. É necessário prestar a máxima atenção para não confundir o procedimento processual destinado a decretar o estado de coma irreversível com a eutanásia . No quarto grau coma, não há como restaurar as funções cerebrais irreversivelmente comprometidas, uma condição que decreta a própria morte.
tratamento
Como o termo "irreversível" sugere, a recuperação não é possível a partir do último estágio do coma e, infelizmente, não há intervenções úteis para restaurar as funções vitais. Em outras palavras, o diagnóstico de coma irreversível é equivalente à morte da pessoa .
O que acontece após o diagnóstico de coma irreversível
- Coma irreversível: suspensão do suporte cardio-respiratório
Após o diagnóstico de coma irreversível ter sido confirmado, todos os tratamentos de suporte cardio-respiratório são suspensos.
Durante a apnéia do paciente em coma irreversível, podem aparecer reflexos motores espinhais (fenômeno de Lazzaro); esses movimentos incluem o opistótono (hiperextensão e espasticidade da cabeça e coluna vertebral), a rotação do pescoço, o enrijecimento das pernas e a flexão das extremidades superiores.
A cessação do suporte ventilatório resulta em arritmias terminais; a parada cardíaca definitiva do paciente em coma irreversível ocorre após algumas horas ou alguns dias.
- Coma irreversível: doação de órgãos
Uma vez concluído o procedimento processual que visa decretar o estado de coma irreversível, pode-se considerar a possibilidade de doação dos órgãos, com o consentimento dos membros da família e se as condições gerais permitirem (ou seja, se o sujeito é um bom candidato para a idade ou não há doenças graves concomitantes).
Neste caso, o paciente em coma irreversível pode ser mantido em "vida" artificialmente, com o equipamento de reanimação, até a retirada dos órgãos para a doação, segundo as Diretrizes do Centro Nacional de Transplantes.
