Síndrome de Zollinger-Ellison

generalidade

A síndrome de Zollinger-Ellison é uma doença rara, caracterizada pela presença de gastrinomas no pâncreas ou no duodeno.

Figura: Ilustração de um pâncreas e um duodeno na síndrome de Zollinger-Ellison. Do site pharmacy-and-drugs.com

Os gastrinomas são quase sempre tumores malignos que secretam importantes quantidades de gastrina. A presença de altos níveis do hormônio gastrina no sangue estimula fortemente a secreção ácida do estômago, dando origem a úlceras pépticas contínuas, dor abdominal intensa, diarréia, etc.

O diagnóstico requer vários testes a serem realizados, pois diferentes patologias podem causar os mesmos sintomas da síndrome de Zollinger-Ellison.

A melhor solução terapêutica é representada pela intervenção cirúrgica; no entanto, isso só pode ser implementado sob certas condições. As alternativas possíveis são diferentes, mas quase sempre limitadas à melhora dos sintomas.

O que é a síndrome de Zollinger-Ellison?

A síndrome de Zollinger-Ellison refere-se ao conjunto de sinais e sintomas relacionados à presença de múltiplas úlceras pépticas devido à hiperacidez gástrica resultante da secreção de gastrina de um ou mais tumores pancreáticos e / ou duodenais, denominados gastrinomas .

A síndrome de Zollinger-Ellison é também conhecida como ZES, sigla da Síndrome de Zollinger-Ellison em inglês .

Pâncreas e duodeno

O pâncreas é uma glândula exócrina e endócrina que, entre suas várias funções, também produz enzimas necessárias à digestão.

O duodeno, por outro lado, é a primeira parte do intestino delgado (ou intestino delgado ) e representa um ponto de coleta fundamental para as enzimas digestivas, que devem interferir nos alimentos ingeridos.

O QUE É UM GASTRINOMA E ONDE ORIGINA?

O gastrinoma é uma neoplasia quase sempre maligna, que se origina das chamadas células G secretoras de gastrina, localizadas em algumas áreas do estômago, duodeno e pâncreas.

A gastrina é um hormônio peptídico que, uma vez secretado, promove a produção de substâncias essenciais no processo digestivo, como ácido clorídrico e enzimas digestivas.

EFEITOS DOS GASTRINOMAS

Os gastrinomas induzem hipersecreção gástrica → grandes quantidades deste hormônio tornam o ambiente estomacal fortemente ácido → a acidez gástrica significativa causa úlceras pépticas (erosões da mucosa do estômago e / ou do duodeno).

As úlceras pépticas associadas à síndrome de Zollinger-Ellison afetam principalmente o duodeno e o jejuno, que representam respectivamente o trato inicial e intermediário do intestino delgado.

Outros efeitos dos gastrinomas:

• Níveis aumentados de ACTH ( hormônio adrenocorticotrófico )
• Níveis aumentados de VIP ( peptídeo intestinal vasoativo )
• Aumento dos níveis de glucagon

ONDE PODEM AS GASTRINAS FORMULADAS?

Os gastrinomas que surgem durante a síndrome de Zollinger-Ellison localizam-se principalmente no duodeno (60-65%) e no pâncreas (30%). No entanto, eles também poderiam formar nos gânglios linfáticos adjacentes aos locais acima mencionados, no estômago, no fígado, nos ductos biliares, nos ovários, no coração e nos pulmões.

Figura: imagem endoscópica da úlcera péptica causada por um excesso de gastrina. Do site en.wikipedia.org

Se a localização gástrica é explicada pela presença no estômago de células G que secretam gastrina, as razões que levam ao desenvolvimento de gastrinomas em outros locais menores permanecem desconhecidas.

epidemiologia

O ZES é muito raro: sua incidência anual, na verdade, é igual a 0, 5-2 casos por milhão de pessoas.

Afecta predominantemente indivíduos entre os 30 e os 50 anos e prefere o sexo masculino.

causas

Como todos os tumores malignos, os gastrinomas também são o resultado de mutações genéticas no DNA. Especificamente, as causas dessas mutações ainda são mal compreendidas.

ASSOCIAÇÃO COM MEN1

Aproximadamente 25% dos pacientes afetados pela síndrome de Zollinger-Ellison sofrem de outra doença, chamada neoplasia endócrina múltipla tipo 1 ( MEN1 ). Este último causa o aparecimento de tumores, chamados neuroendócrinos, ao nível das glândulas endócrinas hipófise e paratireóide .

Sintomas e Complicações

Para mais informações: Sintomas da Síndrome de Zollinger-Ellison

Os sintomas característicos da síndrome de Zollinger-Ellison são dor abdominal e diarréia .

Com eles, eles também podem aparecer com frequência:

• Náuseas e vômitos no sangue (ou hematemese )
• Refluxo ácido e azia persistente
• Senso de dor e desconforto na parte superior do estômago
• Senso de fraqueza
• Perda de peso devido a uma perda de apetite
• subnutrição
• anemia

QUANDO CONTACTAR O DOUTOR?

É uma boa ideia consultar o seu médico na presença de dor abdominal persistente ou sobredosagem, acompanhada por episódios recorrentes de diarreia, vómitos e náuseas.

É importante não negligenciar esses distúrbios, uma vez que uma doença como a síndrome de Zollinger-Ellison, se diagnosticada tardiamente, é difícil de tratar com sucesso.

COMPLICAÇÕES

A recorrência de úlceras pépticas, devido à presença constante de secreções ácidas no estômago, pode causar sangramento e perfuração gastrointestinal .

Além disso, como os gastrinomas são tumores malignos, existe o risco de eles disseminarem metástases, especialmente no fígado.

NB: as metástases são células tumorais que se deslocaram de seu local original e se deslocaram para outro local, contaminando os linfonodos e / ou outros órgãos do corpo.

diagnóstico

Para ser diagnosticada, a síndrome de Zollinger-Ellison requer um procedimento elaborado de exames e procedimentos:

• Exame físico, durante o qual o médico avalia os sintomas reclamados pelo paciente e quaisquer sinais clínicos.
• Análise da história clínica e familiar do paciente. Saber se o indivíduo que sofre tem, ou teve, parentes próximos (pais ou irmãos) afetados por NEM1 pode ser uma informação importante, dada a rara associação entre as duas doenças.
• Exames de sangue . Eles são usados ​​para medir os níveis de gastrina no sangue (gastrinemia). Se a gastrina estiver elevada, pode ser a síndrome de Zollinger-Ellison, mas também outras condições mórbidas, como atrofia gástrica, insuficiência renal, feocromocitoma ou anemia perniciosa. É por isso que você precisa investigar minuciosamente as razões para uma alta gastrinemia.
• Teste de estimulação com secretina . A injecção intravenosa de secretina (uma hormona peptídica também secretada pelo organismo para reduzir a acidez excessivamente elevada do estômago) provoca, em indivíduos com ZES, uma reacção muito particular, que consiste substancialmente num aumento repentino (NB: não mais 30 minutos) dos níveis de gastrina no sangue.
• Endoscopia digestiva alta . Consiste em introduzir, no sistema digestivo do paciente, um instrumento equipado com luz e uma câmera, capaz de mostrar a aparência interna do estômago e do duodeno. Fino e flexível, esse instrumento, chamado de endoscópio, também oferece a possibilidade de coletar uma amostra de células para uma biópsia.

  Durante o exame, o paciente está consciente, mas sedado.

• TAC (tomografia computadorizada axial), RMN (ressonância magnética nuclear), ultra - som e cintilografia para receptores de somatostatina (SRS). Eles servem para identificar a localização exata dos gastrinomas e sua aparência (única, múltipla, etc.).
• Ultrassonografia endoscópica . Consiste em inserir uma sonda de ultra-som no trato digestivo, a fim de examinar o estômago e o duodeno e, possivelmente, também coletar uma amostra de tecido para um exame de biópsia.
• Medição de cromogranina A. A cromogranina A é um marcador de tumores neuroendócrinos, como os causados ​​por MEN1.

Níveis de gastrina no sangue (unidade de medida é o picograma / mililitro, ou pg / mL)

• Pessoa normal: não mais de 200 pg / mL
• Pessoa que sofre de ZES: pelo menos 1.000 pg / mL

tratamento

No caso da síndrome de Zollinger-Ellison, a remoção cirúrgica de gastrinomas é a melhor solução terapêutica. No entanto, nem sempre existem condições para colocar esse tipo de intervenção em prática.

A solução alternativa é tratar a doença como se fosse uma úlcera péptica, depois administrar ao paciente inibidores da bomba de prótons ( IPP ) e antagonistas-H2 ( bloqueadores H2 ). A administração desses medicamentos atua apenas nos sintomas, aliviando-os, mas não reverte os tumores e não protege o paciente da possível disseminação de metástases.

As metástases hepáticas podem ser removidas com uma operação cirúrgica somente se as células malignas, que atingiram o fígado, estiverem concentradas em uma área circunscrita e não estiverem em profundidade.

COMO E QUANDO OPERAR?

Os gastrinomas são removíveis cirurgicamente, por uma operação de laparoscopia ou laparotomia, desde que sejam simples e bem localizados. Se, pelo contrário, os gastrinomas são múltiplos e dispersos em vários locais, ou se estão associados a MEN1, a intervenção é uma solução impraticável.

Alternativamente, mas apenas em certas circunstâncias, você pode tentar resolver o problema com um dos seguintes tratamentos:

• Remoção cirúrgica limitada ao maior gastrinoma .
• Embolização O médico interrompe o suprimento de sangue para a área onde os tumores residem, causando a morte das células cancerígenas.
• Destruição de células tumorais por ablação por radiofreqüência .
• Quimioterapia e / ou radioterapia .

TERAPIA BASEADA EM IPP E ANTI-H2

Os inibidores da bomba de prótons (IPP) e os antagonistas dos receptores H2 (bloqueadores H2) reduzem a produção de ácido no estômago, aliviando os sintomas causados ​​pela produção maciça de gastrina.

Estas drogas são eficazes, mas somente se tomadas em grandes doses e por períodos prolongados.

O tratamento a longo prazo com IPP e anti-H2 pode causar sérios efeitos colaterais em pessoas com mais de 50 anos de idade, como fraturas do quadril, do punho e / ou das vértebras.

EM CASO DE METÁSTASE NO FÍGADO

Se as metástases hepáticas foram concentradas apenas em uma única área do fígado e isoladas do resto do órgão, é possível removê-las cirurgicamente.

Na ausência destas condições, o único remédio viável é o transplante de fígado, uma operação delicada e não sem possíveis complicações.

OUTROS TRATAMENTOS

Se as úlceras pépticas perfuram o estômago, um procedimento específico é planejado.

Se causarem uma perda sangüínea grave, será necessária uma transfusão sanguínea imediata para remediar a anemia.

prognóstico

Se o diagnóstico é oportuno, há uma chance maior de intervir com uma operação cirúrgica (como o tumor ainda poderia se apresentar em uma única forma) e tratar o paciente definitivamente.

Nos casos em que o gastrinoma não é retirado a tempo, seja em um local de difícil acesso, ou associado ao NEM1, a intervenção cirúrgica torna-se uma hipótese muito remota, portanto o paciente é forçado a conviver com os sintomas típico da síndrome de Zollinger-Ellison (úlcera péptica, diarréia, etc.).