generalidade
Atrofia muscular espinhal, ou SMA, é uma doença do sistema nervoso que afeta os neurônios motores causando um enfraquecimento progressivo dos músculos do corpo.
A SMA nem sempre se apresenta da mesma maneira: há, de fato, formas mais graves, que causam a morte prematura do paciente, e formas menos graves, com as quais se pode conviver.
Para um diagnóstico correto, são necessários testes genéticos, que analisam a herança cromossômica do indivíduo em exame.
Infelizmente, a atrofia muscular espinhal não é curada; as únicas contramedidas disponíveis fornecem para retardar a (inevitável) progressão da doença.
Breve referência à genética
Antes de descrever a atrofia muscular espinhal, é útil fazer uma breve referência a alguns conceitos-chave.
O que é DNA? É o patrimônio genético, no qual estão escritos os traços somáticos, predisposições, dons físicos, caráter, etc. de um organismo vivo. Está contido em todas as células do corpo que têm um núcleo, pois está localizado dentro dele.
Quais são os cromossomos? De acordo com a definição, os cromossomos são as unidades estruturais nas quais o DNA é organizado. As células humanas contêm, em seu núcleo, 23 pares de cromossomos homólogos (22 de tipo não sexual autossômico e um par de tipo sexual); cada par é diferente do outro, pois tem uma sequência genética específica.
O que são genes? São pequenos trechos, ou seqüências, de DNA com um significado biológico fundamental: deles, na verdade, derivam proteínas ou moléculas biológicas que são fundamentais para a vida. Nos genes, há uma parte "escrita" do que somos e do que nos tornaremos.
O que é uma mutação genética? É um erro dentro da sequência do DNA, que forma um gene. Por causa desse erro, a proteína resultante está com defeito ou completamente ausente. Em ambos os casos, os efeitos podem ser prejudiciais tanto para a vida da célula, na qual a mutação ocorre, como para a do organismo em sua totalidade. Doenças congênitas e neoplasias (ou seja, tumores) referem-se a uma ou mais mutações genéticas.
O que é atrofia muscular espinhal?
A atrofia muscular espinhal, também conhecida como SMA, é uma doença genética que afeta os neurônios motores do sistema nervoso central (especialmente os da medula espinhal), causando a perda progressiva do controle dos músculos do corpo.
Existem formas mais ou menos graves de SMA.
No gravemente doente, os movimentos mais simples, como caminhar ou mover os braços, a função respiratória, a posição em pé e a deglutição de alimentos são, a princípio, difíceis e, então, completamente impossíveis.
Nos pacientes menos graves, por outro lado, apenas as habilidades motoras e a estação ereta são geralmente alteradas, portanto, é possível conviver com a doença.
O MOTONEURONI E A SMA
Figura: Atrofia muscular espinhal é devido a uma deterioração dos neurônios motores, localizada ao nível da medula espinhal e exatamente em correspondência com os cornos ventrais.
Os neurônios motores, ou neurônios motores, são células que se originam no sistema nervoso central (encefálico e medula espinhal); eles são usados para conduzir sinais nervosos que controlam direta ou indiretamente os músculos e o movimento muscular. De fato, com suas extensões (os axônios), os neurônios motores alcançam as áreas periféricas do corpo. Existem neurônios motores somáticos, que inata diretamente os músculos esqueléticos, e neurônios motores viscerais, que inata indiretamente as glândulas, o coração e os músculos lisos.
Os motoneurônios de indivíduos com AME degeneram gradativamente, causando atrofia muscular e inativação, em casos graves, paralisia, insuficiência respiratória e morte.
TIPOS DE SMA
Com base na idade de início e gravidade da doença, quatro formas de SMA foram reconhecidas:
- Tipo I : é a forma mais grave; ocorre em crianças, no sexto mês de vida. A morte ocorre dentro do ano da vida.
- Tipo II : forma menos grave de I, afeta crianças entre 6 e 18 meses de vida. Os pacientes geralmente morrem durante a adolescência ou no final disso.
- Tipo III : é menos grave que o tipo I e tipo II, aparece por volta dos 3 anos, mas não reduz a expectativa de vida dos pacientes.
- Tipo IV : é a forma adulta da SMA; não causa a morte prematura do doente e é, do ponto de vista da sintomatologia, o menos grave dos quatro.
epidemiologia
A incidência de SMA é igual a um caso para cada 10.000 pessoas. Não há preferência por parte da doença por um determinado sexo; no entanto, uma forma de SMA semelhante ao tipo IV - a chamada doença de Kennedy (veja o capítulo sobre as causas) - afeta apenas indivíduos do sexo masculino.
causas
SMA surge por causa de uma mutação genética, que na maioria dos casos é passada de pais para filhos. O gene responsável pela doença é chamado SMN1 .
O GENE SMN1 E SUA MUTAÇÃO
Localizado no cromossomo 5, o gene SMN1 produz uma proteína, chamada SMN, que é fundamental para a sobrevivência dos neurônios motores.
Quando o SMN1 sofre a mutação que causa a SMA, os níveis de proteína SMN são drasticamente reduzidos, atingindo um nível igual a 10-20% do normal.
Figura: transmissão hereditária de doença autossômica recessiva. O sexo não afeta, uma vez que a mutação genética reside em um cromossomo não sexual (ou autossômico).
Diante de níveis tão baixos de SMN, os motoneurônios começam a se degenerar progressivamente, até que, nos casos mais graves, morram.
A degeneração dos neurônios motores leva a uma incapacitação motora dos músculos inervados, conseqüentemente uma atrofia que não é usada por estes.
COMO É A MUTAÇÃO DO SMN1 ERD?
Uma doença transmitida pelos pais aos filhos é uma doença hereditária .
Para que a SMA seja herdada por um indivíduo, ambos os pais devem ser portadores da doença (ser portador não significa necessariamente estar doente). Quando esta condição é necessária, falamos de uma doença genética hereditária recessiva .
Dois pais saudáveis da SMA têm:
- 50% das possibilidades de dar à luz crianças saudáveis, como elas
- 25% das possibilidades de dar à luz filhos doentes da SMA
- 25% das possibilidades de dar à luz a crianças saudáveis
De acordo com uma pesquisa estatística, uma pessoa em torno de 40-60 é uma portadora saudável da SMA.
FORMAS ALTERNATIVAS DA SMA: CAUSAS DIFERENTES
Durante os vários estudos científicos relacionados à SMA, observou-se que os mesmos distúrbios, causados pela atrofia muscular espinhal, também surgem por diferentes razões.
De fato, existem:
- Atrofia muscular espinhal com desconforto respiratório ( SMARD ): as modalidades de transmissão são as mesmas que as da SMA tradicional. A única diferença é o gene envolvido na mutação, que não é SMN1, mas IGHMBP2. Este último reside no cromossomo 11.
- Atrofia muscular bulbaroespinal ( doença BSMA ou Kennedy ): o gene, afetado pela mutação e responsável pela doença, localiza-se no cromossomo sexual X. Indivíduos com SBM são do sexo masculino e herdam o cromossomo com a mutação da mãe, que é um portador saudável. É considerado uma forma particular de SMA tipo IV, porque ocorre na idade adulta.
Sintomas e Complicações
Para mais informações: Sintomas de Atrofia Muscular Espinhal
Cada tipo de SMA é caracterizado por sintomas e sinais específicos. Portanto, afirmar, em geral, que a atrofia muscular espinhal altera a capacidade de se mover e respirar é limitante e não totalmente correta.
Um aspecto comum, no entanto, existe: a atrofia muscular espinhal, de qualquer forma, não altera as habilidades cognitivas dos pacientes e não causa retardo mental.
SMA DO TIPO I
A SMA tipo I, que afeta as crianças até seis meses após o nascimento, é a forma mais comum de atrofia muscular espinhal, caracterizada por grave degeneração dos neurônios motores e consequente enfraquecimento dos músculos; isso causa problemas em:
- Mover e mover
- Levante sua cabeça
- Fique em uma posição sentada
- Mastigar e engolir alimentos
- respirar
Sinais típicos da doença são os membros (superiores e inferiores) finos e de consistência macia, devido à atrofia dos músculos.
A morte ocorre devido a insuficiência respiratória, geralmente nos primeiros 12 meses de vida.
Alguns dos principais sites de músculos atrofiados por tipo I e II SMA:
- Língua e boca em geral
- ombros
- Membros inferiores e superiores
- Respiração torácica
- pescoço
TIPO II SMA
A sintomatologia da SMA tipo II aparece do 6º ao 18º mês de vida e piora com o tempo. A morte ocorre durante a adolescência ou no final, devido a insuficiência respiratória.
Os pacientes manifestam-se principalmente:
- Problemas respiratórios
- Suavidade dos músculos dos braços e pernas
- Contrações musculares anormais dos membros
- Dificuldade na alimentação dos alimentos, devido à ausência de músculos adequados
- Deformidade das mãos e articulações devido à fraqueza muscular
Escoliose grave pode se desenvolver ao longo dos anos.
SMA TIPO III
A SMA tipo III é uma forma mais moderada de atrofia muscular espinhal do que os tipos I e II.
Geralmente aparece em torno do terceiro ano de vida e segue uma deterioração gradual. No entanto, não causa a morte prematura do paciente.
Causa problemas na postura, tremores nas mãos, dificuldade em andar, subir escadas e correr.
No início, os distúrbios não requerem suporte para locomoção; posteriormente, com a degeneração dos motoneurônios, tornam-se muletas e cadeiras de rodas fundamentais.
Embora possa acontecer, é muito raro que pacientes com SMA tipo III sofram de problemas respiratórios e de deglutição de alimentos.
SMA DO TIPO IV
SMA tipo IV é a forma menos comum de atrofia muscular espinhal.
Os sintomas e sinais característicos aparecem na idade adulta, são moderados (mesmo se piorarem durante a velhice) e consistem em:
- Enfraquecimento do tônus muscular ao nível dos braços e pernas
- Dificuldade para andar
- Tremolii e contrações repentinas dos músculos
Como o SMA Tipo III, você nem mesmo morre para SMA tipo IV.
COMPLICAÇÕES
As complicações surgem em casos graves de SMA ou naquelas situações não tratadas adequadamente.
Eles consistem em:
- Sufocamento de alimentos, causado pela redução da mastigação e ingestão de alimentos.
- Pneumonite por Ab ingestis, causada pela entrada ou acúmulo de material estranho (alimento, saliva ou secreções nasais) nos pulmões, que transporta bactérias patogênicas.
- Paralisia e cadeira de rodas . Geralmente, ocorre em casos de SMA tipo II.
- Desnutrição, devido à dificuldade de ingerir certos alimentos.
ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL COM DISTRITO RESPIRATÓRIO (SMARD)
Figura: em vermelho, os músculos do corpo afetados pela atrofia muscular espinhal são destacados
Apesar de ser causada por uma mutação genética diferente, o SMARD é muito semelhante, para sintomas e sinais, ao tipo I SMA.
De fato, os músculos para respirar e para a locomoção são muito fracos, tanto que a morte vem antes do ano da vida.
ATROFIA MUSCULAR BULBOSPULAR (BSMA)
BSMA (ou doença de Kennedy ) é uma forma muito rara de atrofia muscular, que afeta, como foi dito por uma razão genética, apenas pessoas do sexo masculino.
Os sintomas iniciais consistem em tremores nas mãos, câimbras, contrações musculares anormais e fraqueza muscular generalizada. Em um estágio avançado, problemas de ingestão alimentar também podem surgir, devido a uma atrofia dos músculos da língua e infecções pulmonares (pneumonia).
Em casos excepcionais, a doença de Kennedy também pode causar desenvolvimento incomum das mamas (ginecomastia), diabetes e infertilidade.
Geralmente, o BSMA não faz com que os pacientes morram prematuramente.
diagnóstico
Os primeiros suspeitos de AME podem surgir como resultado de um exame objetivo, no qual os distúrbios do paciente são avaliados e após uma eletromiografia duvidosa. No entanto, para um determinado diagnóstico da doença, é necessário um teste genético, através do qual o DNA da pessoa em exame é analisado.
Em relação ao diagnóstico pré-natal, se você tem boas razões para temer uma AME, pode submeter o feto a testes genéticos específicos.
EXAME OBJETIVO
Durante o exame objetivo, o médico, em primeiro lugar, analisa a sintomatologia manifestada pelo paciente e é sincero sobre a presença ou ausência de alguns distúrbios típicos da AMS, como:
- Enfraquecimento e suavidade dos músculos
- Contrações musculares repentinas
- Reflexos tendinosos reduzidos ou ausentes
Em seguida, ele faz uma breve investigação sobre a história da família do paciente, para ver se alguém da família (pais, avós ou irmãos) sofreu ou sofre dos mesmos sintomas. A razão para isso é simples: a SMA é uma doença genética hereditária que pode ser transmitida de geração em geração.
O exame físico é o primeiro passo para identificar a AME, mas é bom lembrar que, para uma confirmação diagnóstica, são necessários testes genéticos no DNA do paciente.
NB: Claramente, se o paciente é uma criança, os pais e parentes próximos são interrogados.
ELETROMIOGRAFIA
A eletromiografia ( EMG ) é utilizada para avaliar a atividade motora e a contração muscular por eles desencadeada. O princípio no qual este exame elétrico é baseado é bastante complicado. Basta dizer que você usa eletrodos de superfície (aplicados na pele), capazes de medir a extensão do sinal do nervo.
Em um paciente com SMA, esse sinal é alterado.
TESTES GENÉTICOS
Os testes genéticos dissipam qualquer dúvida sobre as hipóteses diagnósticas feitas anteriormente.
Passando a analisar uma amostra do sangue do paciente (é suficiente, portanto, uma amostra normal), é possível observar cada um dos cromossomos e sua possível anomalia.
Características genéticas da SMA (tipo I, II, III, IV): | |
| cromossoma | 5, autossômica (ou não sexual) |
| gene | SMN1 |
| Tipo de mutação | Supressão (ou seja, ausência de um trecho de DNA) |
| Traço genético ausente | Exon 7 |
DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
Se você tiver razões válidas para acreditar que seu filho pode ter SMA (como um familiar próximo afetado pela doença), os pais podem exigir testes genéticos específicos no feto.
Uma motivação válida é necessária, pois os métodos para coletar uma amostra fetal podem ser perigosos para a criança.
- Amostragem das vilosidades coriônicas : um pequeno fragmento de placenta é removido e analisado em laboratório. O exame é realizado entre a décima e a 13ª semana de gravidez.
- Amniocentese : uma pequena amostra de líquido amniótico é coletada e analisada em laboratório, um líquido que envolve e protege o feto de insultos externos. O exame é realizado entre a 15ª e a 20ª semana de gestação.
tratamento
Sendo uma doença genética, a atrofia muscular espinhal é atualmente incurável.
No entanto, medidas terapêuticas específicas podem ser postas em prática para aliviar e retardar o agravamento progressivo dos sintomas e melhorar o padrão de vida dos pacientes.
O sucesso da terapia depende, em grande parte, da gravidade da AME : o tipo I e o tipo II têm um desfecho dramático e, especialmente no primeiro caso, os tratamentos são inúteis; Tipo III e tipo IV, por outro lado, podem ser tratados com bastante êxito.
EXERCÍCIO FÍSICO E FISIOTERAPIA
Os pacientes que sofrem de AME obtêm enormes benefícios da atividade física (adequada, obviamente, às possibilidades do paciente), pois favorece o bem-estar cardiovascular, previne a rigidez articular e melhora, em geral, as habilidades motoras.
Para um bom resultado, é aconselhável entrar em contato com um fisioterapeuta especialista e ter consistência em "treinamento".
No entanto, não se deve esquecer que melhorias e benefícios dependem muito da gravidade da forma de SMA.
NUTRIÇÃO E NUTRIÇÃO
Alguns portadores de atrofia muscular espinhal têm dificuldade em mastigar corretamente os alimentos e engolir, a ponto de correrem o risco de sufocar ou sofrer de desnutrição.
Para evitar essas consequências perigosas, é essencial recorrer a suportes de alimentação, como o tubo do nariz gástrico ou a gastrostomia, e contar com uma nutricionista que planejará uma dieta adequada às necessidades do paciente.
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Em pacientes com dificuldades respiratórias leves, exercícios respiratórios e a chamada ventilação não invasiva (máscara oronasal, bocal, etc.) podem ser suficientes; nos casos mais graves, em vez disso, é necessária uma operação de traqueostomia, com a qual o paciente é intubado no nível da traqueia e conectado a um respirador artificial.
ginástica respiratória em casos de SMA
Quem sofre de doenças como a SMA, além de respirar com dificuldade, também tem problemas para tossir; a tosse é um ato fundamental para expelir o material estranho (saliva, secreções nasais dos alimentos ...), que poderia erroneamente penetrar nas vias pulmonares e transportar bactérias patogênicas.
A ginástica respiratória fortalece os músculos torácicos utilizados para a respiração e a tosse (como gesto), para prevenir a pneumonia (tipo ab ingestis ) e outras infecções pulmonares.
CUIDADOS DA ESCOLIOSE
A escoliose é típica de atrofia muscular espinhal grave, em que os músculos do corpo são muito fracos.
Quando a deformidade das costas é pequena, pode ser útil usar um busto ortopédico para fins conservadores; quando, ao contrário, é grave, é necessária a intervenção cirúrgica da fusão espinhal, com a qual a coluna é endireitada.
prognóstico
O prognóstico depende da gravidade da atrofia muscular espinhal: SMAs tipo I e II sempre têm um resultado dramático, enquanto SMAs tipo III e IV podem ser controlados com sucesso.
