Carótida e Doenças da Carótida

Anatomia e Funções

As artérias carótidas são dois grandes vasos sanguíneos localizados nas laterais do pescoço; junto com as artérias vertebrais, as carótidas com suas numerosas ramificações pulverizam a cabeça e o pescoço, transportando sangue rico em oxigênio do coração para o cérebro e para as estruturas faciais .

A artéria carótida comum esquerda vem diretamente do arco aórtico, enquanto a direita surge da artéria inominada (ou anônima).

Anatomicamente, cada carótida é distinguível em:

Carótida comum ;
Carótida interna ;
Carótida externa .

As artérias carótidas comuns voltam profundamente ao pescoço e se dividem no nível da laringe (pomo de Adão) em uma artéria carótida externa e outra interna.

As artérias carótidas externas suprem as seguintes estruturas: pescoço, faringe, esôfago, laringe, mandíbula, couro cabeludo e face.
As artérias carótidas internas, ao contrário, entram no crânio no nível dos orifícios carotídeos dos ossos temporais, levando sangue ao cérebro. Daqui eles vão até o nível do nervo óptico, onde são divididos em três ramos: artéria oftálmica (vasculariza o olho), artéria cerebral anterior (levanta os lobos frontal e parietal do cérebro) e artéria cerebral média (fornece sangue ao mesencéfalo e às estruturas laterais dos hemisférios cerebrais).

O seio carotídeo, localizado na base da artéria carótida interna,

contém os receptores envolvidos na regulação cardiovascular (barorreceptores e quimiorreceptores). Uma artéria carótida comum pode ser detectada exercendo uma ligeira pressão com as pontas dos dedos nas laterais da traquéia, imediatamente abaixo do ângulo da mandíbula, até que o coração seja sentido.

O cérebro é extremamente sensível a mudanças no suprimento vascular, de modo que uma interrupção da circulação por alguns segundos produzirá inconsciência, enquanto após cerca de quatro minutos o dano cerebral será permanente. Estas crises circulatórias são raras, pois o sangue pode atingir o cérebro também através das artérias vertebrais .

As carótidas internas geralmente fornecem sangue para a metade anterior do cérebro, enquanto o restante do cérebro recebe sangue das artérias vertebrais. No entanto, essa distribuição pode mudar facilmente: as artérias carótidas internas e uma porção da artéria vertebral (ou seja, a artéria basilar) estão interligadas pelo círculo do Willis, um circuito anastomótico em anel, que é circundado pela hipófise. Graças a este círculo arterial cerebral, a possibilidade de uma séria interrupção do suprimento vascular ao cérebro é reduzida.

Estenose carotídea

As artérias carótidas, como qualquer outra artéria saudável, são flexíveis e possuem paredes internas lisas. Seguindo um processo chamado aterosclerose, suas paredes podem, no entanto, sofrer um enrijecimento progressivo acompanhado da redução do lúmen interno; este fenômeno é causado pelo acúmulo gradual de depósitos ( placas de ateroma ) consistindo de gorduras, proteínas, tecido fibroso e outros detritos celulares. Com o tempo, essas placas podem formar uma grande massa que reduz o diâmetro interno da artéria, limitando o fluxo sanguíneo (é chamado de estenose carotídea). Os depósitos ateromatosos são formados principalmente no seio carotídeo, isto é, no nível da bifurcação que divide a artéria carótida comum na artéria carótida interna e externa.

A doença obstrutiva da artéria carótida se desenvolve lentamente e muitas vezes passa despercebida: a primeira indicação da presença do ateroma pode já ser muito grave, como o aparecimento de um acidente vascular cerebral ou um ataque isquêmico transitório ( AIT ).

O tratamento da estenose carotídea visa reduzir o risco de reduzir significativamente o suprimento de sangue para o cérebro, removendo a placa ateromatosa e controlando a coagulação do sangue (para prevenir o AVC tromboembólico).

Os sintomas

Nos estágios iniciais, a doença obstrutiva da artéria carótida geralmente não produz nenhum sinal ou sintoma. A estenose pode se tornar evidente somente quando se torna grave o suficiente para privar o cérebro do sangue, causando um acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório (AIT), ambos um sinal de alerta precoce para um futuro ataque apoplético.

Sinais e sintomas de ataque isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral podem incluir:

Dormência súbita do rosto ou fraqueza dos membros, muitas vezes em um lado do corpo;
Incapacidade de mover um ou mais membros;
Dificuldade em falar e entender;
Dificuldade súbita na visão, em um ou ambos os olhos;
Tontura e perda de equilíbrio;
Uma dor de cabeça repentina e grave, sem causa conhecida.

Embora os sinais e sintomas durem pouco tempo (às vezes menos de uma hora), é possível que o paciente tenha sofrido um ataque isquêmico transitório. Se qualquer uma dessas manifestações ocorrer, é importante procurar atendimento de emergência, para aumentar as chances de que a doença da artéria carótida seja detectada e tratada prontamente, antes que ocorra um acidente vascular cerebral incapacitante. Não está excluído que um TIA pode ser devido à falta de fluxo sanguíneo também em outros vasos: o médico é capaz de determinar quais testes são necessários para determinar a condição.

Complicações da estenose carotídea

A complicação mais grave da doença obstrutiva da artéria carótida é o acidente vascular cerebral, pois pode causar danos permanentes ao cérebro e, em casos graves, pode ser fatal.

Existem três maneiras diferentes pelas quais a presença de uma placa ateromatosa aumenta o risco de que isso ocorra:

Redução do fluxo sanguíneo . Após a aterosclerose, a luz da carótida pode sofrer tal redução, que o suprimento de sangue não é suficiente para atingir certas partes do cérebro. O ateroma pode eventualmente ocluir completamente a artéria.
Quebra de placa . Um pedaço de placa ateromatosa pode se romper e se romper, percorrendo as menores artérias do cérebro. O fragmento pode permanecer preso em uma dessas artérias cerebrais, criando uma obstrução que bloqueia o fluxo de sangue para a área do cérebro que o vaso sanguíneo eleva.
Obstrução de coágulo sanguíneo . Algumas placas são propensas a rachar e deformar a parede da artéria. Quando isso acontece, o corpo reage como uma lesão, enviando plaquetas localmente, para facilitar o processo de coagulação. Neste processo, um grande coágulo sanguíneo pode desenvolver e bloquear ou retardar o fluxo de sangue através de uma artéria carótida ou cerebral, resultando em um acidente vascular cerebral.

Fatores de risco

A combinação de vários fatores pode aumentar o risco de lesão, a formação de placas e o aparecimento de estenose carotídea são:

Pressão arterial elevada. A hipertensão arterial é um importante fator de risco para a doença obstrutiva da artéria carótida. A pressão excessiva nas paredes das artérias pode enfraquecê-las e torná-las mais vulneráveis a danos.
Fumar. A nicotina pode irritar o revestimento interno das artérias. Além disso, aumenta a frequência cardíaca e a pressão sanguínea.
Idade. Os idosos são mais propensos a serem afetados pela estenose carotídea, porque com a idade, as artérias tendem a ser menos elásticas.
Níveis anormais de gordura no sangue. Altos níveis de lipoproteína de baixa densidade (LDL, colesterol "ruim") e triglicérides no sangue promovem o acúmulo de placas de ateroma.
Diabetes. A doença não só influencia a capacidade de controlar adequadamente a glicose, mas também a capacidade de processar gordura eficientemente, colocando o paciente em maior risco de hipertensão e aterosclerose.
Obesidade. O excesso de peso contribui para outros fatores de risco, como hipertensão, doenças cardiovasculares e diabetes.
Hereditariedade. Se o paciente tem história familiar de aterosclerose ou doença coronariana, apresenta um risco aumentado de desenvolver essas condições.
Inatividade física. A falta de exercício regular predispõe a uma série de condições, incluindo hipertensão, diabetes e obesidade.

diagnóstico

Além de considerar a história completa, a presença de fatores de risco e quaisquer sinais ou sintomas, o médico pode realizar vários testes para avaliar a saúde das artérias carótidas:

Exame objetivo. O médico pode auscultar a carótida, posicionando um estetoscópio no nível do pescoço, para detectar um som semelhante a uma "sucção", característica do fluxo sangüíneo turbulento causado pela aterosclerose. O médico pode realizar uma avaliação neurológica para verificar o estado físico e mental do paciente, como resistência, memória e fala.

Um ou mais testes diagnósticos podem ser realizados para avaliar o estreitamento de uma carótida:

Ultrassonografia com Doppler: teste não invasivo que utiliza ondas sonoras refletidas para avaliar o fluxo de sangue através do vaso sanguíneo e verificar a presença de uma possível estenose. A sonda de ultra-som é colocada no pescoço, no nível das artérias carótidas. A ultrassonografia Doppler revela como o sangue circula pela artéria e em que medida a ingestão é reduzida (estenose carotídea menor 0-49%, moderada 50-69% e grave 70-99%, até obstrução completa).
Angio-CT (CTA): fornece imagens detalhadas das estruturas anatômicas do pescoço e do cérebro. A investigação envolve a injeção de um agente de contraste na corrente sanguínea, a fim de destacar as anormalidades dos vasos sanguíneos (pela angiografia) e dos tecidos moles (pela tomografia computadorizada). O CTA permite que os médicos visualizem a carótida restrita e determinem o grau patológico de estenose.
Angiografia por ressonância magnética (angiorressonância magnética): como o CTA, este exame de imagem usa um meio de contraste para destacar as artérias que suprem o pescoço e o cérebro. Campo magnético e ondas de rádio são usados para criar imagens tridimensionais.
Ressonância magnética (MRI): permite a visualização do tecido cerebral para detectar um acidente vascular cerebral ou outras anomalias no início.
Angiografia cerebral: é um exame minimamente invasivo que utiliza raios X e um agente de contraste injetado nas artérias, através de um cateter diretamente inserido nas carótidas. A angiografia cerebral permite que os médicos visualizem detalhadamente todas as artérias que suprem o cérebro.

A imagem também pode revelar evidências de múltiplos ataques isquêmicos transitórios. Os médicos podem definir o diagnóstico de estenose carotídea se as evidências mostrarem que o fluxo sanguíneo diminuiu em uma ou ambas as artérias carótidas.

Tratamentos e Medicamentos

O objetivo da terapia é reduzir o risco de acidente vascular cerebral. As opções de tratamento para estenose carotídea variam dependendo da gravidade do estreitamento arterial e se os sintomas ocorrem ou não (assintomático).

Estenose carotídea leve a moderada

Mude o estilo de vida. Mudanças no comportamento podem ajudar a reduzir a pressão na carótida e retardar a progressão da aterosclerose. Essas mudanças incluem parar de fumar, perder peso, beber álcool com moderação, comer alimentos saudáveis, reduzir a quantidade de sal e fazer exercícios regularmente.
Gerenciar condições crônicas. Com o médico, é possível estabelecer um plano terapêutico para tratar corretamente condições crônicas específicas, como pressão alta, excesso de peso ou diabetes, que também podem produzir efeitos patológicos nas artérias carótidas.
Drogas. Pacientes assintomáticos ou com estenose carotídea de baixo grau são tratados com medicamentos. O seu médico pode prescrever um antiplaquetário plaquetário (como aspirina, ticlopidina, clopidogrel), para ser tomado diariamente para diluir o sangue e prevenir a formação de perigosos coágulos sanguíneos. Medicamentos anti-hipertensivos também podem ser recomendados para controlar e regular a pressão arterial (inibidores da ECA, bloqueadores da angiotensina, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, etc.) e estatinas para baixar o colesterol e ajudar a reduzir a formação de placa em aterosclerose. As estatinas podem reduzir o colesterol LDL "ruim" em uma média de 25-30% quando combinadas com uma dieta baixa em calorias e baixo teor de colesterol.

Obstrução grave da carótida

Quando você tem estenose grave, especialmente se o paciente já sofreu um ataque isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral relacionado à oclusão, é melhor proceder cirurgicamente limpando a artéria da placa de ateroma.

Endoarteriectomia carotídea. Este procedimento cirúrgico é o tratamento mais comum para a remoção do ateroma na presença de um quadro clínico sério. A operação é realizada sob anestesia geral. Depois de fazer uma incisão ao longo da frente do pescoço, o cirurgião abre a artéria carótida afetada e remove a placa de ateroma. A artéria é reparada com suturas ou, preferencialmente, com um enxerto. A endarterectomia carotídea é geralmente indicada para pacientes sintomáticos (AVC ou AIT) e com uma obstrução maior que 50%. Também é recomendado para pacientes que não apresentam sintomas (assintomáticos), com bloqueio maior que 60%. Estudos mostraram que, no caso de obstrução moderada, a cirurgia proporciona benefícios duradouros e ajuda a prevenir um AVC em um período de cerca de cinco anos. A endarterectomia carotídea não é recomendada quando a localização da obstrução ou estreitamento é de difícil acesso para o cirurgião ou quando existem outras condições de saúde que tornam a cirurgia muito arriscada. Nestes casos, o médico pode recomendar um procedimento chamado angioplastia carotídea associada a um implante de stent.
Angioplastia carotídea e implante de stent. A colocação de um stent carotídeo é um procedimento menos invasivo que a endarterectomia carotídea, pois não envolve uma incisão no pescoço. A angioplastia carotídea com inserção de um stent permite obter bons resultados em curto prazo e é tipicamente indicada para pacientes que: 1) apresentam grau moderado a grave de estenose carotídea; 2) sofrem de outras condições médicas que aumentam o risco de complicações cirúrgicas; 3) manifestar uma recaída. Na angioplastia carotídea, um cateter é enfiado na área carotídea obstruída no pescoço. Um filtro especialmente projetado em um fio-guia (chamado de dispositivo de proteção embólica) é inserido para coletar quaisquer detritos que possam sair da placa durante o procedimento. Uma vez no lugar, um pequeno balão é inflado no final do cateter por alguns segundos, a fim de abrir ou alargar a artéria. Um stent é inserido permanentemente para formar um andaime, o qual ajuda a suportar as paredes das artérias e a manter a patente de lúmen da carótida. O balão é então desinsuflado e o cateter e o filtro são removidos. Depois de várias semanas, a artéria cicatriza ao redor do stent. Assim como na endarterectomia carotídea, existem alguns riscos associados ao procedimento (derrame ou morte). O implante de stent será, portanto, recomendado apenas em caso de estenose grave.

Recuperação de procedimentos cirúrgicos geralmente requer uma breve internação hospitalar. Os pacientes geralmente retornam às atividades normais dentro de uma ou duas semanas. Após uma endarterectomia carotídea, a estenose pode recair e está frequentemente relacionada à progressão da doença aterosclerótica. Estas novas placas podem ser tratadas repetindo a cirurgia.