Síndrome de Bartter por I.Randi

generalidade

A síndrome de Bartter é uma doença rara caracterizada por um comprometimento da reabsorção de sódio, cloro e potássio ao nível da alça de Henle .

Esta doença deve seu nome ao endocrinologista americano que a descobriu: Frederic Crosby Bartter. A incidência anual foi estimada em 1 / 830.000.

Existem várias variantes da síndrome de Bartter cuja transmissão, embora sempre autossômica, pode variar de recessiva a dominante, dependendo do caso.

Se não for prontamente diagnosticada e tratada, a síndrome de Bartter pode comprometer gravemente o desenvolvimento, o crescimento e a qualidade de vida do paciente. Além disso, em casos particularmente graves, a esperança de vida é consideravelmente reduzida.

Nota

A síndrome de Bartter NÃO deve ser confundida com a síndrome de Schwartz-Bartter, uma doença caracterizada por uma secreção alterada de hormônio antidirretório (ADH), também conhecida como síndrome de secreção inapropriada de ADH (SIADH).

O que é isso?

O que é a síndrome de Bartter?

A síndrome de Bartter é uma doença rara na qual há uma reduzida reabsorção de cloro, sódio e potássio ao nível do ramo ascendente da alça de Henle, que é naquela área responsável pela reabsorção de solutos, pois são, de fato, os íons sódio, cloro e potássio.

A doença pode ser autossômica recessiva ou autossômica dominante, dependendo da variante considerada. De fato, atualmente, cinco variantes genéticas da síndrome de Bartter foram identificadas. Mais detalhadamente, quatro das variantes são transmitidas de maneira autossômica recessiva, enquanto uma é transmitida de maneira autossômica dominante.

Dependendo da variante transmitida, o paciente pode experimentar a síndrome de Bartter na idade pré-natal, imediatamente após o nascimento ou na primeira infância.

causas

Quais são as causas da síndrome de Bartter?

A reabsorção alterada de sais minerais que ocorre no nível da alça de Henle é devida a uma alteração da síntese de alguns receptores de canal / transporte (proteínas particulares que carregam íons de diferentes tipos) localizados nessa área do rim. Este fenômeno é causado por uma série de mutações genéticas que afetam os genes que codificam as proteínas específicas acima mencionadas.

Dependendo do gene afetado, as diferentes variantes da síndrome de Bartter são diferenciadas. Informações mais detalhadas sobre isso podem ser encontradas no capítulo seguinte.

variantes

Quais são as variantes da síndrome de Bartter?

Como mencionado, foram identificadas várias variantes da síndrome de Bartter que diferem no tipo de gene mutado, consequentemente, para o tipo de canal / transportador envolvido na reabsorção alterada de sais minerais no rim.

A tabela a seguir mostrará as diferentes variantes da síndrome, os genes mutados envolvidos, as proteínas (receptores canal / transportador) para as quais eles codificam e a apresentação clínica da variante em questão.

Como pode ser visto na tabela, apesar da presença de cinco variantes genéticas, não é possível distinguir tantas formas clínicas; de fato, apenas quatro são distinguidas: síndrome de Bartter pré - natal ou infantil (tipo I e II), síndrome de Bartter clássica (tipo III), síndrome de Bartter pré-natal ou infantil associada à surdez neurossensorial (tipo IV A e IV B; no entanto, eles agrupam essas variantes junto com os tipos I e II) e, finalmente, a síndrome de Bartter com hipocalcemia (tipo V).

Você sabia disso ...

Dada a existência de uma variante IV (ou IV A) e uma IV variante B da síndrome de Bartter, algumas fontes consideram, no total, seis variantes da síndrome de Bartter. Outras fontes, entretanto, consideram a variante IV B como um subtipo da variante IV e, por essa razão, contemplam a existência de apenas cinco variantes genéticas da síndrome de Bartter.

As variantes do tipo I, II, III, IV e IV B são doenças autossômicas recessivas, ou seja, para manifestar a síndrome, o indivíduo deve possuir tanto alelos mutantes, herdando-os dos pais que, portanto, serão portadores saudáveis. A variante V da síndrome, por outro lado, é uma doença de transmissão autossômica dominante, o que significa que, para manifestar os sintomas, basta que o paciente tenha um único alelo mutante que, portanto, também pode ser herdado por apenas um (também doente). dos dois pais.

Pseudo-síndrome de Bartter

A pseudo-síndrome de Bartter é uma condição caracterizada por sintomas semelhantes aos causados ​​pela síndrome de Bartter, mas cuja causa está no abuso de drogas diuréticas, como a furosemida .

Síndrome de Gitelman

Esta síndrome é causada por uma mutação localizada no gene SLC12A3 que codifica o cotransportador de sódio-cloro (NCC). Por causa dessa mutação - transmitida de forma autossômica recessiva - o paciente sofre um comprometimento da reabsorção de sódio, cloro e potássio no túbulo contornado distal, diferentemente da síndrome de Bartter, na qual o comprometimento da reabsorção está localizado laço de Henle. No entanto, a síndrome de Gitelman pode dar origem a um sintoma semelhante ao da síndrome de Bartter, por isso, na prática clínica, às vezes pode ser difícil distinguir as duas doenças.

Manifestações e Sintomas

Manifestações e Sintomas Induzidos pela Síndrome de Bartter

Os sintomas da síndrome de Bartter podem ocorrer no pré-natal, neonatal ou na primeira infância, dependendo da variante que afeta o paciente. Em qualquer caso, a síndrome tende a se manifestar imediatamente e não depois do período da infância.

Quando a síndrome de Bartter se manifesta na idade pré-natal, é possível sofrer desenvolvimento reduzido e parto prematuro . Crianças com síndrome de Bartter podem apresentar diminuição do crescimento após o nascimento e uma deficiência intelectual .

Por causa da reabsorção comprometida de sais no nível renal, a síndrome de Bartter causa hipocalemia, hipocloremia e alcalose metabólica que pode estar associada a hiperreninemia (alta renina no sangue) e hiperaldosteronismo . Claramente, todas essas condições podem, por sua vez, dar origem a uma série de sintomas que podem comprometer a qualidade de vida do paciente (por exemplo, náuseas, vômitos, tontura, fraqueza, dor de cabeça, hipotensão, etc.).

Além do que foi dito até agora, cada variante pode dar origem a manifestações e sintomas específicos intimamente relacionados com o gene mutado e ao consequente envolvimento do canal ou cotransportador para o qual este gene codifica. Portanto, os sintomas e as manifestações típicas associadas a cada uma das cinco formas diferentes da síndrome de Bartter serão brevemente descritas abaixo.

Síndrome de Bartter tipo I

Na síndrome de Bartter, as mutações tipo I afetam o gene que codifica o co-transportador sódio-potássio-cloro na alça de Henle. Devido à reabsorção comprometida, há o aparecimento de hipovolemia devido à perda de sais . Ao mesmo tempo, como a reabsorção de cálcio também está ligada à atividade do co-transportador mencionado anteriormente, há hipercalciúria . Tudo isso pode levar ao aparecimento de nefrocalcinose . Também é possível encontrar hipermagnesia . No período pré-natal, pode-se desenvolver polidrâmnio secundário à poliúria fetal .

Síndrome de Bartter tipo II

A síndrome de Bartter tipo II é causada por uma mutação no gene que codifica o canal de potássio da medula supra-renal. As manifestações e sintomas são semelhantes aos da variante I e também neste caso podemos encontrar polidramnios secundários à poliúria fetal . No entanto, em um estágio inicial, o recém-nascido pode apresentar acidose metabólica hipercalêmica transitória . Essa condição, então, evolui para o quadro clínico característico da síndrome de Bartter.

Síndrome de Bartter do tipo III

Também conhecida como síndrome de Bartter clássica, a III variante da doença é causada por mutações no gene que codifica o canal de cloro do tipo Kb. Como nessa forma os canais de cloro do tipo Ka são preservados, a sintomatologia tende a ser mais leve, embora ainda presente. Geralmente, não há nefrocalcinose.

Síndrome de Bartter tipo IV e IV B

Em ambos os tipos de variantes IV existe o envolvimento de genes envolvidos na síntese correta dos canais de cloro Ka e Kb. Como ambos os canais estão comprometidos, a sintomatologia tende a ser mais severa do que a variante III da síndrome. . Os recém-nascidos podem apresentar inicialmente um quadro clínico que imita o hipohaldosteronismo, mas depois evolui para alcalose metabólica hipocalêmica quando o corpo tenta compensar a falha dos canais de cálcio mencionados anteriormente. Característica das variantes IV e IV B da síndrome de Bartter é o aparecimento de surdez neurossensorial .

Síndrome de Bartter do tipo V

A variante V da síndrome de Bartter é causada por uma mutação que afeta o gene que codifica o receptor sensível ao cálcio, implicado na inibição da reabsorção de água e vários íons, como cálcio, potássio e sódio. O funcionamento alterado deste receptor leva ao aparecimento de hipocalcemia e consequente hipercalciúria associada aos sintomas característicos da síndrome de Bartter.

Você sabia disso ...

As variantes I, II, IV e IV B da síndrome de Bartter - bem como com o nome de síndrome de Bartter pré-natal - às vezes também são chamadas de síndrome de hiperprostaglandina E2, porque são caracterizadas por um aumento nos níveis plasmáticos desta síndrome. prostaglandina.

diagnóstico

Como o diagnóstico da síndrome de Bartter é realizado?

O diagnóstico da síndrome de Bartter é realizado com base no quadro clínico do paciente e na realização de exames específicos - sangue e urina - para identificar a presença e concentração de eletrólitos (sódio, potássio, cloreto, magnésio, bicarbonato, cálcio) e substâncias específicas (renina e aldosterona) ao nível plasmático e / ou urinário.

O diagnóstico definitivo é, no entanto, possível com a execução exclusiva de testes genéticos específicos.

O diagnóstico diferencial, no entanto, deve ser aplicado à pseudo-síndrome de Bartter, síndrome de Gitelman, fibrose cística e doença celíaca.

Nos casos em que há um certo risco (por exemplo, portadores saudáveis ​​e / ou doentes) de que o recém-nascido possa manifestar a doença, o diagnóstico pré-natal também é possível.

Cuidado e Tratamento

Existem tratamentos e tratamentos para a síndrome de Bartter?

Infelizmente, por se tratar de uma doença cujas causas residem em uma mutação genética, no momento não existem curas definitivas capazes de resolver definitivamente a síndrome de Bartter. As terapias colocadas em prática, portanto, são geralmente sintomáticas e visam restaurar, tanto quanto possível, as condições normais e os níveis fisiológicos de sais que não são efetivamente reabsorvidos pelo rim.

Mais detalhadamente, atualmente, o tratamento farmacológico prevê a administração de:

• Suplementos de sais minerais (em especial, mas não exclusivamente, de potássio), a fim de compensar a falta de reabsorção;
• Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) como, por exemplo, indometacina. Tais drogas são administradas com a finalidade de diminuir níveis excessivamente altos de prostaglandina E2;
• Diuréticos poupadores de potássio (administrados com a finalidade de reduzir a excreção de potássio pela urina).

Nos casos mais graves e / ou sob condições de estresse (aparecimento de outras doenças, intervenções cirúrgicas, etc.), o reabastecimento de potássio e outros sais minerais podem ser realizados por via intravenosa, naturalmente, tal operação deve ser realizada pelo pessoal de saúde. especialista.

prognóstico

Qual é o prognóstico para pacientes com síndrome de Bartter?

O prognóstico da síndrome de Bartter depende de vários fatores, como a variante que acometia o paciente, a precocidade do diagnóstico e a consequente rapidez no início da terapia.

Em pacientes com síndrome de Bartter clássica (variante III), após detecção precoce e tratamento adequado em bebês e crianças pequenas, parece que melhorias significativas podem ser feitas em termos de crescimento e desenvolvimento.

Em casos muito graves, no entanto, a expectativa de vida de pacientes com síndrome de Bartter, infelizmente, é bastante pequena.