generalidade
O pênfigo é uma doença auto-imune grave que afeta a pele e / ou as membranas mucosas; é uma dermatose bolhosa caracterizada pelo descolamento das células epidérmicas que compõem o epitélio estratificado (acantólise). O pênfigo se desenvolve após uma interação entre fatores endógenos (genéticos) e ambientais. O curso da doença pode ser subagudo ou cronicamente progressivo.
Os sintomas
Para saber mais: sintomas do pemfigo
As lesões primárias do pênfigo são representadas por bolhas extremamente frágeis de tamanhos variados (de um a vários centímetros). Seu conteúdo é claro e semelhante ao soro.
As lesões bolhosas do pênfigo possuem duas características clínicas peculiares:
- surgem na pele normal, por isso não estão associados a um fenômeno inflamatório perilesional;
- esfregando a pele saudável perto de uma bolha com um dedo, há uma desconexão característica da epiderme, conhecida como um sinal de Nikolsky . Esta reação destaca o comprometimento da coesão normalmente existente entre as células que compõem a epiderme.
Em geral, as bolhas aparecem inicialmente no nível da mucosa (50% dos pacientes apresentam lesões orais), ou podem afetar o couro cabeludo, a face, o tronco, os cabos axilares ou a região inguinal. Geralmente, as lesões de pênfigo surgem em pele aparentemente saudável. Quando as bolhas se quebram, causam o aparecimento de erosões dolorosas e áreas sem epitelização cobertas de crostas. Essas formações permanecem como feridas crônicas, muitas vezes dolorosas, por um período variável e podem estar infectadas. Qualquer área do epitélio escamoso estratificado pode ser afetada pelo pênfigo (por exemplo, lesões podem afetar a orofaringe e a porção superior do esôfago), mas a extensão das lesões da pele e o envolvimento da mucosa são extremamente variáveis.
Alguns sinais e sintomas diferem de acordo com as variantes clínicas:
- Pênfigo vulgar e pênfigo vegetativo: afetam a camada espinhosa da epiderme. Essas formas são caracterizadas pela formação de lesões nas membranas mucosas, com ulcerações dolorosas, e na pele, com bolhas flácidas (semelhantes às causadas por queimaduras) que se quebram com facilidade e deixam uma área de pele descolada nas bordas. As lesões podem estar localizadas em toda a superfície do corpo, mas especialmente em áreas sujeitas a atrito, como axilas, regiões inguinal e genital. Erosões da cavidade oral estão mais presentes.
- No pênfigo vulgar, as bolhas inicialmente aparecem nas membranas mucosas, quebram-se facilmente, cobrem-se com crostas e tendem a se resolver sem cicatrizes. A epiderme se desprende facilmente das camadas subjacentes (sinal de Nikolsky) e a biópsia geralmente mostra um descolamento típico de células epidérmicas supra -ais.
- No pênfigo vegetativo da vulgata, ao invés, após a ruptura, as bolhas são ocupadas por vegetações moles e exsudativas, delimitadas por um orbitário epitelial.
- Pênfigo foliáceo e pênfigo eritematoso: No pênfigo foliáceo e lesões eritematosas não ocorrem na região suprabasal, mas nas porções superficiais da camada espinhosa e na camada de granulosa.
- No pênfigo foliáceo existem planos, flácidos, com baixo conteúdo líquido, que não tendem a se romper, mas a fluir juntos. Em geral, o pênfigo foliáceo não afeta as membranas mucosas: as bolhas geralmente começam na face e no couro cabeludo, depois aparecem no peito e nas costas. As lesões geralmente não são dolorosas, mas às vezes podem estar coçando (quando as bolhas estão cobertas de crostas). Além disso, o pênfigo foliáceo pode mimetizar a psoríase, uma erupção cutânea ou alguma forma de dermatite.
- O pênfigo seborreico ou eritematoso apresenta bolhas que evoluem para crostas gordurosas, localizadas em locais tipicamente seborreicos e com aspectos semelhantes à dermatite seborréica e ao lúpus eritematoso cutâneo subagudo.
diagnóstico
O pênfigo não é imediato para diagnosticar, pois é uma doença rara e a presença de lesões não é suficiente para definir a patologia com certeza (uma vez que o aparecimento de bolhas mucosas crônicas e úlceras pode estar associado a várias outras condições). O diagnóstico de pênfigo é estabelecido com base nos achados histopatológicos das lesões e por meio de técnicas de imunofluorescência no soro ou pele do paciente, que mostram a presença de autoanticorpos direcionados contra as desmogleinas das membranas dos queratinócitos. Estes testes serão investigados também por análise de sangue. O diagnóstico diferencial deve ser realizado em comparação com outras lesões ulcerativas crônicas da cavidade oral e outras dermatoses bolhosas.
Dados clínico-anamnésicos
História clínica do paciente, presença de sinais no exame físico, aparência e distribuição de lesões cutâneas, etc.
- O sinal de Nikolsky . O médico esfrega lateralmente uma área de pele inalterada com um cotonete ou um dedo: no caso do pênfigo, as camadas superiores da pele separam-se facilmente por separação das camadas profundas após uma leve pressão.
- Sinal de Asboe-Hansen. Consiste na possibilidade de estender uma lesão bolhosa do pênfigo, por pressão na borda lateral, para demonstrar seu alargamento.
Citodiagnóstico de Tzanck e exame histológico
O teste cytodiagnóstico de Tzanck é uma técnica diagnóstica rápida e fácil de realizar. O material a ser examinado é obtido pela escarificação da lesão ou raspando em sua base. A amostra coletada é então passada em uma lâmina de vidro que será colorida (geralmente com a cor de May Grunwald Giemsa ou Wright) para ser examinada sob um microscópio óptico.
O exame cytodiagnóstico de Tzanck permite obter numerosas indicações diagnósticas, incluindo:
- Células acantolíticas, típicas do pênfigo: são queratinócitos maiores que o normal, semelhantes às células basais, com um núcleo central grande e abundante citoplasma basofílico condensado.
- Arranjo em mosaico de queratinócitos e pobre infiltrado inflamatório.
- Queratinócitos livres e alguns isquiotibiais.
Esse achado permite um rápido diagnóstico diferencial entre as patologias do grupo pênfigo e as reações caracterizadas por bolhas subepidérmicas, como penfigoide bolhoso e dermatite herpetiforme. A biópsia da lesão cutânea pode ajudar a confirmar o diagnóstico: o exame histológico (coloração de hematoxilina - eosina) permite caracterizar o nível dérmico de origem da bolha e sua localização.
Por exemplo:
- Pênfigo foliáceo : bolhas que se originam superficialmente, ao nível da camada granulosa;
- Pênfigo vulgar : lesões que surgem no nível da epiderme profunda, acima da camada basal.
Imunofluorescência direta e indireta
A imunofluorescência é um método laboratorial baseado no uso de soros anti-imunoglobulina imunes, marcados com substâncias fluorescentes que permitem a identificação com microscópios especiais com fontes de UV.
- Pesquisa de autoanticorpos circulantes (imunofluorescência indireta) : um substrato conhecido é usado (por exemplo: pele humana ou esôfago de macaco) e o soro do paciente é colocado em contato com ele. Então, anticorpos anti-Ig humanos marcados com uma substância fluorescente são adicionados. Se o soro do doente contiver autoanticorpos, a presença destes será revelada pela persistência da fluorescência após a eluição (isto é, as operações de lavagem das moléculas não específicas "não imunológicas"). A imunofluorescência indireta permite realizar também medidas quantitativas úteis, por titulação: o título de anticorpos pode ser relacionado à gravidade da doença e também pode ser útil para monitorar o curso clínico em resposta à terapia.
- Pesquisa de autoanticorpos de tecidos (imunofluorescência direta) : uma biópsia é realizada no nível da pele perilesional (ou membranas mucosas) e é colocada em contato com um soro marcado com anti-Ig; se estiverem presentes autoanticorpos, estes serão revelados pela persistência da fluorescência após a eluição. A imunoflorescência direta permite destacar um padrão típico de "rede" (ou colmeia), uma vez que as IgG estão dispostas ao redor dos queratinócitos, nos espaços intercelulares.
- Exames de sangue. Entre os testes diagnósticos que confirmam o pênfigo, o teste ELISA foi recentemente introduzido , o que permite a detecção e identificação de anticorpos anti-desmogleína presentes na amostra de sangue de um paciente (os níveis aumentam na fase aguda e diminuem em dependência do controle terapêutico dos sintomas).
