Ateroma ou placa aterosclerótica - como e por que formar

generalidade

O que é um Ateroma?

O ateroma, mais conhecido como placa aterosclerótica, é definido como uma degeneração das paredes arteriais devido ao depósito de placas formadas essencialmente de gordura e tecido cicatricial.

complicações

Uma artéria preenchida com material lipídico e tecido fibroso perde elasticidade e resistência, é mais suscetível à ruptura e reduz seu lúmen interno, obstruindo o fluxo sanguíneo. Além disso, em caso de ruptura do ateroma, são estabelecidos processos reparativos e de coagulação que podem levar à oclusão rápida dos vasos (trombose) ou gerar embolias mais ou menos graves se um fragmento do ateroma sair e for empurrado - como um vagando - nos subúrbios, com o risco - se os fenômenos fibrinolíticos não intervêm a tempo - para obstruir um vaso arterial a jusante.

À luz desta descrição, fica claro como as placas ateroscleróticas - embora assintomáticas, mesmo durante décadas - muitas vezes dão origem a complicações, tipicamente a partir do final da idade adulta, tais como: angina pectoris, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral, gangrena.

Ateroma é a expressão típica de uma doença inflamatória crônica chamada aterosclerose, a principal causa de doença cardiovascular, que por sua vez - pelo menos nos países industrializados - é a principal causa de morte entre a população.

Estrutura de navios arteriais

É amplamente sabido que uma dieta rica em gorduras animais (saturadas) e colesterol - juntamente com sobrepeso e obesidade, tabagismo e sedentarismo - representa um dos principais fatores de risco para a doença aterosclerótica.

Para entender como um ateroma é formado, é necessário primeiro resumir brevemente a histologia das paredes arteriais, que são formadas por três camadas:

• o íntimo, com seus 150-200 micrômetros de diâmetro, é a camada mais interna ou mais profunda do vaso, a que está em contato próximo com o sangue; consiste principalmente de células endoteliais, que delimitam a luz do vaso, constituindo o elemento de contato entre o sangue e a parede arterial
• a túnica média, com 150-350 micrômetros de diâmetro, é composta de células musculares lisas, mas também de elastina (que dá elasticidade ao vaso) e colágeno (componente estrutural)
• a adventícia representa a camada mais externa da artéria; 300-500 micrômetros de diâmetro, contém tecido fibroso e é cercado por tecido conjuntivo perivascular e gordura epicárdica.

As lesões ateroscleróticas afetam principalmente as artérias grandes e médias, onde predomina o tecido elástico (principalmente nas grandes artérias) e os músculos (principalmente nas artérias médias e pequenas). Além disso, tendem a se desenvolver em regiões predispostas, como pontos de ramificação das artérias caracterizadas por fluxo sangüíneo turbulento, poupando os segmentos adjacentes. O processo aterosclerótico começa muito cedo, desde a idade da adolescência (problema da obesidade infantil) ou desde o início da idade adulta.

Biologia do Ateroma

O processo aterosclerico inicia-se a partir das culas endoteliais e depois da camada mais interna do vaso arterial.

Considerando o tecido endotelial como um revestimento simples dos vasos é muito redutor, tanto que hoje o endotélio é considerado um órgão real, capaz de processar muitas substâncias ativas capazes de modular a atividade, não apenas das várias estruturas da parede do vaso., mas também das células do sangue e proteínas do sistema de coagulação que entram em contato com a superfície do endotélio. Estas substâncias activas são parcialmente libertadas na vizinhança imediata (secreção parácrina), exercendo os seus efeitos na parede do vaso e parcialmente libertadas para a corrente sanguínea (secreção endócrina), para realizar a sua acção à distância (por exemplo, óxido nítrico e endotelina). ; outros ainda aderem à superfície das células endoteliais, realizando sua ação por contato direto, como acontece com as moléculas de adesão para leucócitos ou com aquelas que influenciam a coagulação.

• Não devemos pensar na artéria como um simples canal que garante o transporte do sangue onde é necessário. Pelo contrário, devemos imaginá-lo como um órgão dinâmico e complexo, formado por diferentes atores celulares e moleculares.

Em resumo, o endotélio é o fulcro metabólico da parede vascular, ao ponto de regular a proliferação celular, fenômenos inflamatórios e processos trombóticos. Por esta razão, o tecido endotelial desempenha um papel crítico na regulação da entrada, saída e metabolismo de lipoproteínas e outros agentes que podem participar na formação de lesões ateroscleróticas.

Estágios de formação e crescimento de ateroma

O processo de formação e crescimento do ateroma, que, como vimos, se desenvolve ao longo de anos ou mesmo décadas, consiste em várias etapas, que descrevemos a seguir:

• Adesão, infiltração e deposição de partículas de lipoproteína LDL na íntima da artéria; este depósito é chamado stria lipidica ("estria gordurosa") e está principalmente ligado ao excesso de lipoproteína LDL (hipercolesterolemia) e / ou ao defeito da lipoproteína HDL. A oxidação de proteínas LDL desempenha um papel importante nos processos iniciais de formação de ateroma
  • Vamos lembrar como a oxidação da LDL pode ser favorecida pelos radicais livres formados como resultado da fumaça do cigarro (atividade reduzida da glutationa peroxidase), hipertensão (para aumento da produção de angiotensina II), Diabetes Mellitus (produtos avançados de glicosilação presentes em diabéticos), alterações genéticas e hiper-homocisteinemia; vice-versa, as espécies reativas de oxigênio são inativadas por antioxidantes tomados com a dieta, como as vitaminas C e E, e por enzimas celulares como a glutationa peroxidase.
• O processo inflamatório desencadeado pelo aprisionamento e oxidação de lipídios LDL, resultando em dano endotelial, leva à expressão de moléculas de adesão na membrana celular e à secreção de substâncias biologicamente ativas e quimiotáticas (citocinas, fatores de crescimento, radicais). livre), que juntos promovem a recordação e subseqüente infiltração de leucócitos (glóbulos brancos), com transformação de monócitos em macrófagos;
  • lembramos como o óxido nítrico (NO) produzido pelas células endoteliais, além das bem conhecidas propriedades vasodilatadoras, também exibe propriedades antiinflamatórias locais, limitando a expressão de moléculas de adesão; Por este motivo, atualmente é considerado um fator de proteção contra a aterosclerose. Bem, a atividade física mostrou-se capaz de aumentar a síntese de óxido nítrico. Em outros estudos, no entanto, em resposta ao exercício físico agudo, uma redução na adesão endotelial de leucócitos tem sido demonstrada, enquanto há muito se sabe que o exercício físico regular está associado a uma menor concentração de proteína C-reativa (termômetro). de inflamação) em repouso. Mais geralmente, o exercício físico previne e corrige certas condições que estão em risco de aterosclerose, como hipertensão, hiperglicemia e resistência à insulina. Também aumenta os níveis de HDL e aumenta os sistemas antioxidantes endógenos, prevenindo a oxidação do LDL e sua deposição nas artérias.
• Macrófagos fagocitam a LDL oxidada acumulando lipídios no citoplasma e transformando-se em células espumosas, ricas em colesterol. Até este ponto - apesar de representar uma lesão (puramente inflamatória) precursora de placas ateroscleróticas - a estria lipídica pode se dissolver. De fato, apenas o acúmulo de lipídios, livres ou na forma de células espumosas, ocorreu. Nas fases subsequentes, o acúmulo de tecido fibrótico leva ao crescimento irreversível do ateroma real.

• Se a resposta inflamatória não for capaz de neutralizar ou remover efetivamente agentes nocivos, ela pode continuar indefinidamente e estimular a migração e proliferação de células musculares lisas, que migram da túnica média para a matriz extracelular de produção íntima, que atua como arcabouço estrutural da placa aterosclerótica (ateroma). Se essas respostas continuarem, elas podem causar um espessamento da parede arterial: a lesão fibrolipídica substitui o acúmulo lipídico simples das fases iniciais e torna-se irreversível. O vaso, por sua vez, responde com um processo chamado de remodelação compensatória, tentando remediar a estenose (encolhimento induzido pela placa), dilatando-se gradativamente de modo a manter inalterada a luz dos vasos.

• A síntese de citocinas inflamatórias por células endoteliais atua como um reforço para células imunocompetentes, como células T, monócitos e células plasmáticas, que migram do sangue e se multiplicam dentro da lesão. Neste ponto, acredita-se que com o aumento da lesão, devido à falta de nutrientes e hipóxia, células musculares lisas e macrófagos podem sofrer apoptose (morte celular), com depósito de cálcio nos resíduos de células mortas. e em lípidos extracelulares. Assim nascem as complicadas lesões ateroscleróticas.

• O resultado final é a formação de uma lesão mais ou menos grande, consistindo de um núcleo lipídico central (núcleo lipídico) envolto por uma capa fibrosa (capa fibrosa), infiltrados de células imunocompetentes e nódulos de cálcio. É importante ressaltar que nas lesões pode haver uma grande variabilidade na histologia do tecido formado: algumas lesões ateroscleróticas aparecem predominantemente densas e fibrosas, outras podem conter grandes quantidades de lipídios e resíduos necróticos, enquanto a maioria apresenta combinações e variações de cada um deles. recursos. A distribuição de lipídios e tecido conjuntivo no interior das lesões determina sua estabilidade, facilidade de ruptura e trombose, com conseqüentes efeitos clínicos.

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causas

A patogese das placas aterosclericas descritas acima demonstra que a aterosclerose uma patologia complexa na qual participam vios componentes dos sistemas vascular, metabico e imunitio.

Portanto, não é um simples acúmulo passivo de lipídios dentro da parede vascular. Contudo, conforme antecipado, as placas ateroscleróticas podem ocluir o lúmen vascular mesmo em 90% sem mostrar sinais clinicamente evidentes. Os problemas, bastante sérios, começam no caso de crescimento rápido de um coágulo sanguíneo (trombo) após a quebra da cápsula fibrosa ou superfície endotelial, ou o sangramento dos microvasos no interior da lesão. Os trombos, formados na superfície ou no interior da lesão, podem causar eventos agudos de duas maneiras:

1) pode ampliar in situ até que o vaso esteja completamente bloqueado, bloqueando o fluxo sanguíneo a partir do ponto onde a placa se desenvolve;

2) pode se soltar do local da lesão e seguir a corrente sanguínea até que ela pare em uma ramificação de pequeno tamanho, impedindo o fluxo de sangue a partir desse ponto.

Ambos os eventos impedem a oxigenação adequada dos tecidos, induzindo sua necrose. A oclusão vascular também pode ser favorecida pelo vasoespasmo induzido pela liberação de células endoteliais pelas células endoteliais.

Além disso, o enfraquecimento da parede do vaso pode levar a uma dilatação generalizada da artéria, que ao longo dos anos pode levar à formação de um aneurisma.

Para resumir, simplificando o conceito ao máximo, a formação de ateromas é a consequência de três processos:

1. o acúmulo de lipídios, principalmente colesterol livre e ésteres de colesterol, no espaço subendotelial das artérias;
2. o estabelecimento de um estado inflamatório com infiltração de linfócitos e macrófagos que, englobando os lipídios acumulados, se tornam células espumosas (células espumosas);
3. migração e proliferação de células musculares lisas