generalidade
Azoospermia consiste na ausência de espermatozóides no ejaculado masculino. Esta anomalia, que representa uma das causas mais graves de infertilidade, pode ser causada por:
- Obstrução das vias seminais que, a partir dos testículos, conduzem os espermatozóides para fora (azoospermia obstrutiva).
- Déficits de produção pelos testículos (azoospermia secretiva ou não obstrutiva).
Se o paciente deseja procriar, o esperma recuperado do testículo por agulha de biópsia ou amostra cirúrgica pode ser microinjetado no óvulo feminino como parte de um tratamento de procriação medicamente assistido .
o que
A azoospermia é uma anormalidade do líquido seminal, caracterizada pela ausência total de células do gameta masculino. Este distúrbio implica consequências óbvias na fertilidade.
Se a produção de espermatozóides é nula, o homem não pode procriar, exceto pelo uso de técnicas de procriação medicamente assistidas.
A porcentagem de indivíduos inférteis com quadro de azoospermia se estabiliza em torno de 10 a 15%.
O sistema reprodutor masculino é um sistema complexo que consiste de órgãos internos (próstata, vesículas seminais e uretra proximal) e órgãos externos (pênis e uretra distal, escroto e testículos).
Todo o sistema funciona sob o controle dos andrógenos, especialmente a testosterona, com supervisão das redes nervosas pituitária e adrenérgica e colinérgica. O equilíbrio entre hormônios e sinais nervosos é essencial para que tudo funcione corretamente.
Tipos de azoospemia
A azoospermia pode ser distinguida em duas categorias: obstrutiva ou secreta.
AZOOSPERMIA OSTRUTIVA OU EXCITORIAL
Na azoospermia obstrutiva, as vias seminais estão ausentes ou bloqueadas.
Embora a produção de espermatozóides nos testículos (espermatogênese) seja normal, o verdadeiro problema está na "passagem" dos mesmos gametas masculinos, do testículo até a saída dos dutos da próstata.
A obstrução das vias seminais pode ocorrer ao nível do epidídimo ou dos vasos deferentes e ejaculadores. Esta disfunção pode ser:
- Congênita, presente no nascimento;
- Adquirida, secundária a trauma, resultados cicatriciais de doenças infecciosas ou cirurgia com ligadura voluntária ou acidental do ducto deferente.
A obstrução das vias seminais geralmente está associada a um volume testicular normal e a uma estrutura hormonal (FSH, LH e testosterona) dentro dos limites da normalidade.
AZOOSPERMIA NÃO OSTRUTIVA OU SECRETA
A azoospermia secreta consiste na ausência de produção de espermatozóides pelos testículos, na ausência de uma obstrução das vias seminais. Apenas em alguns casos, no tecido testicular dos indivíduos afetados pelo distúrbio, é possível encontrar alguns surtos isolados de espermatogênese.
A azoospermia secretora também pode derivar de causas congênitas (criptorquidia, síndrome de Klinefelter, aberrações e / ou deleções do cromossomo Y), iatrogênica (quimioterápica), hormonal (hipogonadismo hipogonadotrófico), traumática e / ou neoplásica.
Esses casos geralmente são caracterizados por testículos pequenos e dosagem hormonal alterada.
causas
A azoospermia pode ser causada por inúmeros fatores, que agem diretamente sobre o testículo, danificando as células seminais ou alterando seus processos de maturação.
A azoospermia pode ser devida a processos patológicos que afetam as estruturas através das quais o fluido seminal é transportado para o exterior (epidídimo, ducto deferente, etc.) e para determinar sua obstrução ou bloqueio.
Essas condições incluem:
- Malformações congênitas;
- Inflamações (epididimite, prostatite, etc.);
- Processos infecciosos (caxumba contraída após idade de desenvolvimento, tuberculose genital, gonorréia, etc.);
- Interrupção cirúrgica voluntária (para fins anticoncepcionais) ou complicação de outras intervenções (por exemplo, correção de hérnia inguinal).
A azoospermia também pode depender de esclerose ou atrofia testicular resultante de:
- Criptorquidia (testículos mantidos no canal inguinal);
- Orquite (inflamação do testículo);
- Varicocele (inchaço inofensivo causado pelo aumento das veias varicosas);
- trauma;
- Exposição a altas temperaturas por longos períodos (calor) e a substâncias tóxicas de vários tipos.
A quantidade inadequada de espermatozóides também pode ser uma consequência da suposição de drogas citotóxicas (por exemplo, quimioterapia para o tratamento de neoplasias), terapias hormonais e radioterapia.
As alterações na espermatogênese também podem ser causadas por distúrbios do sistema endócrino, como:
- Desequilíbrios do sistema hormonal (eixo hipotálamo-hipófise-gonadal);
- Doenças adrenais;
- hiperprolactinemia;
- hipogonadismo;
- Hipotireoidismo.
Algumas anomalias malformativas congênitas, por outro lado, envolvem a completa ausência de células germinativas nos testículos, como no caso de:
- Síndrome de Klinefelter;
- Microdelecção de partes do cromossoma Y;
- Distúrbios da diferenciação sexual.
Sintomas, sinais e complicações
A sintomatologia da azoospermia depende das causas desencadeantes.
Em qualquer caso, essa disfunção compromete a fertilidade do sujeito. Isso não significa que você não possa categoricamente ter filhos, já que alguns pacientes com azoospermia podem tentar recorrer a técnicas de procriação medicamente assistidas.
diagnóstico
Do ponto de vista clínico, a azoospermia é definida como a ausência de espermatozóides no ejaculado, documentada em duas amostras de sêmen submetidas à centrifugação (espermograma).
A avaliação das causas envolve um procedimento diagnóstico que inclui história médica, exame físico, investigações laboratoriais e diagnósticos instrumentais.
Anamnese e exame objetivo
Investigações para averiguar as causas da azoospermia começam com uma anamnese geral do homem, ou seja, com a coleta de dados importantes para o médico especialista.
Em particular, procura-se informação relacionada com:
- Caracteres gerais: idade, etnia, altura e peso;
- Frequência de relações sexuais;
- Estilo de vida (por exemplo, se você fuma ou geralmente consome álcool);
- Infertilidade primária (se o homem nunca conseguiu induzir a gravidez);
- Infertilidade secundária (se no passado o homem já induziu uma gravidez no companheiro atual ou em um relacionamento anterior).
A anamnese termina com a busca por possíveis:
- Doenças do aparelho urogenital: es. criptorquidismo, trauma testicular, orquite, epididimite, prostatite e varicocele;
- Doenças sexualmente transmissíveis;
- Procedimentos cirúrgicos prévios no trato genital;
- Quimioterapias ou radioterapias para doenças oncológicas;
- Uso de algumas drogas.
O médico também terá que avaliar a história familiar do paciente (por exemplo, casos de infertilidade, abortos, doenças genéticas, metabólicas, endocrinológicas, etc.).
Após a história médica, o médico realiza um exame objetivo do aparelho urogenital :
- Nas formas obstrutivas de azoospermia, o testículo apresenta e continua a produzir espermatozóides; na visita, há testículos característicos de bom volume, frequentemente com epidídimo dilatado.
- A azoospermia secretora está associada, em vez disso, a testículos caracterizados por um volume reduzido.
Testes laboratoriais e diagnósticos instrumentais
Dependendo das causas da suspeita de azoospermia, o médico especialista decidirá prosseguir com uma série de testes laboratoriais e com testes de diagnóstico instrumental apropriados.
Estas investigações aprofundadas tornam possível definir o diagnóstico correto e podem incluir:
- Testes hormonais e microbiológicos;
- Pesquisa de anticorpos anti-espermatozóides;
- Ultra-som da próstata e vesículas seminais.
Se necessário, o médico também pode submeter o paciente a biópsia testicular, cito-aspirado com agulha fina, análise genética e teste de função espermática.
Na azoospermia obstrutiva, os valores dos hormônios que estimulam a atividade testicular (FSH para a produção de espermatozóides e LH para a produção do hormônio sexual masculino) são normais. Nas formas secretoras, no entanto, o padrão hormonal é alterado, tipicamente com altos valores de FSH e o achado de cálculos no interior dos testículos não é incomum no exame ultrassonográfico.
Exame do líquido seminal (espermiograma)
O espermograma é o teste que avalia o estado de saúde do ejaculado e dos espermatozóides, tanto a nível macroscópico como microscópico.
Com o exame do fluido seminal, em particular, é avaliado:
- Volume;
- aparência;
- Fluidificação e viscosidade;
- pH;
- concentração;
- motilidade;
- morfologia;
- Zonas de aglutinação (ou seja, agregação, que deve estar ausente: a presença é geralmente indicativa de infecções ou da presença de autoanticorpos);
- Presença de células imunes (leucócitos);
- Grau de maturação, número e motilidade dos espermatozóides.
Geralmente, pelo menos dois exames são necessários após três meses.
Resultados possíveis do espermograma | |
normozoospermia | O ejaculado é normal, assim como os parâmetros relacionados à concentração, motilidade e morfologia dos espermatozóides |
Normocinesi | Percentagem normal de motilidade e qualidade de movimento dos espermatozóides |
Oligospermia ou dispermia | A concentração de espermatozóides e a qualidade geral são menores que os valores de referência |
Oligoposia | Baixa quantidade de ejaculado |
oligozoospermia | Redução da concentração de espermatozóides |
cryptozoospermia | Presença de espermatozóides muito raros no ejaculado |
aspermia | Ausência de ejaculação |
azoospermia | Ausência total de espermatozóides no ejaculado |
discinesia | Alteração qualitativa da motilidade dos espermatozóides |
asthenozoospermia | Percentagem reduzida de espermatozóides móveis |
Acinesis (ou acinesia) | Ausência completa de espermatozóides móveis |
teratozoospermia | Aumento da porcentagem de espermatozóides atípicos e anormais |
Diagnóstico histológico
Para estabelecer o diagnóstico diferencial entre azoospermia obstrutiva e secreta, uma amostragem de tecido testicular bilateral é necessária.
A recuperação dos espermatozóides do testículo pode ser realizada de acordo com diferentes técnicas cirúrgicas:
- TESE (extração de espermatozóides testiculares) : extração cirúrgica do tecido testicular;
- TESA (Aspiração Testicular de Espermatozóides) : aspiração percutânea de túbulos seminíferos com agulha fina;
- PESA (Aspiração Percutânea de Espermatozóides do Epidídimo) : aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo, com agulha fina;
- MESA (aspiração microcirúrgica do esperma do epidídimo ) : aspiração de espermatozóides do epidídimo através de uma incisão cirúrgica.
Deve-se notar que a possibilidade de levar o espermatozóide do testículo varia dependendo do tipo de diagnóstico: em pacientes com azoospermia obstrutiva, os espermatozóides são coletados em quase 100% dos casos, enquanto naqueles afetados pela forma secretora a média de recuperações é variável.
terapia
Azoospermia não obstrutiva
No caso de obstrução do ducto deferente ou do epidídimo, a terapia da azoospermia visa a correção microcirúrgica definitiva da estenose, quando possível. A intervenção consiste na recanalização dos caminhos seminais, através da realização de um novo modo de comunicação.
Se, apesar do tratamento, os espermatozóides não aparecerem no ejaculado e o paciente desejar conceber uma criança, é possível tentar recuperar os gametas diretamente do testículo ou do epidídimo para um procedimento de procriação medicamente assistido . O material assim coletado, após adequada avaliação e preparo em solo biológico, será criopreservado em nitrogênio líquido.
Azoospermia secretor
Homens com azoospermia secreta que são motivados a ter um filho podem ser submetidos à pesquisa de espermatozóides no parênquima testicular. As células seminais sucessivamente recuperadas podem então ser usadas para a técnica de reprodução assistida por ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozóides).
