Síndrome nefrótica

Comum a várias patologias, a síndrome nefrótica é um quadro clínico caracterizado por:

• presença de proteínas na urina (proteinúria), que se tornam espumosas
• redução da quantidade de proteína no sangue (dispromidemia com hipoalbuminemia)
• aparecimento de inchaço generalizado (edema), inicialmente ao nível da face, depois estendido para outros locais do corpo, como pés, tornozelos e abdômen

Muitas vezes também existem:

• Hiperlipidemia (prevalência de colesterolemia total ou mesmo trigliceridemia)
• Hipercoagulabilidade do sangue: risco de tromboembolismo

Para falar de síndrome nefrótica, a presença de proteínas na urina deve ter origem glomerular, ou seja, expressão de alteração grave da permeabilidade da parede dos capilares glomerulares.

O glomérulo renal e as funções do rim

O néfron é a unidade funcional do rim, ou seja, a menor formação anatômica capaz de desempenhar todas as funções das quais o órgão é membro. Cada um dos dois milhões de nefrones presentes em cada um dos dois rins é dividido em dois componentes:

• corpúsculo renal ou Malpinghi (glomerulus + cápsula de Bowman): responsável pela filtração
• sistema tubular: responsável pela reabsorção e secreção

que executam três processos básicos:

• filtração: ocorre no glomérulo, um sistema capilar altamente especializado que permite que todas as pequenas moléculas do sangue passem, apenas se opondo à passagem de proteínas maiores e elementos corpusculares (glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e trombócitos). As proteínas maiores não passam por problemas físicos, as menores são rejeitadas pela presença de cargas elétricas negativas
• reabsorção e secreção: ocorrem no sistema tubular com o objetivo de reabsorver substâncias excessivamente filtradas (por exemplo, glicose, que o corpo não pode perder com a urina) e aumentar a excreção daqueles filtrados de uma maneira insuficiente

Na presença de síndrome nefrótica, há uma perda de seletividade da barreira glomerular tanto para o tamanho molecular quanto para a carga elétrica: conseqüentemente, quantidades importantes de proteínas são perdidas com a urina.

Os sintomas

O edema é o sintoma e o sinal clínico mais característico da síndrome nefrótica.

Subcutâneo e mole, inicialmente localizado na região periorbitária, especialmente de manhã, o edema tende a se estender a outras áreas, como o dorso dos pés, a região pré-sacra e o abdome, ou generalizar-se (anasarca) com ascite e derrame pleural. / ou pericárdico. A evolução do edema é apreciável através da avaliação diária do peso corporal: quanto maior esse aumento, maior o acúmulo de líquidos nos espaços intersticiais.

A presença de espuma na urina é um sinal devido à proteinúria. Urina escura, chá colorido ou coca-cola são típicos da síndrome nefrítica, uma condição semelhante à anterior, mas também caracterizada pela perda urinária de glóbulos vermelhos.

A perda urinária de proteínas, em particular de imunoglobulinas, pode estar associada a uma maior susceptibilidade a infecções. O paciente pode se sentir fraco, astênico, apresentando-se caquético apenas nos casos mais graves e agora raros.

A eletroforese de proteínas séricas mostra, além da redução da albumina, um aumento de α2 globulinas e Β globulinas.

Causas e classificação

Dependendo de sua origem, a síndrome nefrótica é primeiramente distinguida no primário e secundário; no primeiro caso é a expressão de doenças renais, no segundo de doenças sistêmicas ou que entretanto envolvem outros órgãos além do rim.

Formas primárias ou primitivas de síndrome nefrótica (o diagnóstico é histológico e, portanto, requer biópsia renal):

1. Glomerulopatia com lesões mínimas
2. Glomerulonefrite membranosa
3. Glomeruloesclerose segmentar focal
4. Glomerulonefrite proliferativa da membrana

Formas secundárias de síndrome nefrótica:

1. Doenças metabólicas: Diabetes Mellitus; amiloidose
2. Doenças imunológicas: lúpus eritematoso sistêmico; Schonlein-Henoch roxo, poliarterite nodosa, síndrome de Sjögren, sarcoidose
3. Neoplasias: leucemia, linfomas, mieloma múltiplo; Carcinomas (pulmão, estômago, cólon, mama, rim); melanoma
4. Nefro-toxicidade: sais de ouro, penicilamina, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides; Lítio, heroína
5. Alergênicos: picadas de insetos; Mordida de cobra; Soro antitoxina
6. Doenças infecciosas
   • Bacteriana: glomerulonefrite pós-infecciosa; de shunt infectado; endocardite bacteriana, lue
   • Viral: hepatite B e C, HIV, Epstein-Barr, herpes zooster
   • Protozoarie: malária
   • Helmintos: esquistossomos, filarias
7. Membro da família: síndrome de Alport, doença de Fabry
8. Outros: Toxemia da gravidez (pré-eclâmpsia); Hipertensão Maligna

Em crianças pequenas, a síndrome nefrótica é causada, em 90% dos casos, por glomerulonefrite com lesões mínimas ou glomeruloesclerose focal e segmentar. Essa porcentagem cai para 50% em crianças acima de 10 anos.

Em adultos, a síndrome nefrótica é mais freqüentemente causada por uma glomerulonefrite membranosa, seguida pela incidência de glomeruloesclerose focal e segmentar e de glomerulonefrite a lesões mínimas. Aproximadamente 30% dos adultos com síndrome nefrótica têm uma doença sistêmica (diabetes mellitus, amiloidose, lúpus eritematoso sistêmico ou neoplasia, particularmente do cólon ou pulmão).

Na idade pediátrica, a síndrome nefrótica é mais comum entre os homens, enquanto na idade adulta a incidência entre os dois sexos é uniforme.

Como surgem os sintomas e complicações da síndrome nefrótica?

Permeabilidade aumentada da parede dos capilares glomerulares

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Passagem de proteínas na urina (proteinúria)

↓

Redução das proteínas plasmáticas (Hipoproteinemia ou hipoprotidemia ou hipoalbuminemia)

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Na presença de síndrome nefrótica, a principal proteína encontrada na urina é a albumina (proteinúria seletiva); no entanto, outras prote�as do plasma (protein�ia n� selectiva), tais como transferrina, inibidores da coagula�o e transportadores hormonais, podem tamb� estar presentes em quantidades vari�eis; a perda desses elementos explica as possíveis complicações da doença (desnutrição, infecções, trombose, anemia, fraqueza). Por exemplo, em resposta à redução das proteínas plasmáticas, o fígado produz uma grande quantidade de fibrinogênio. Se acrescentarmos a isso a perda renal de antitrombina III e outros fatores anticoagulantes, surge um quadro de hipercoagulabilidade que é freqüentemente encontrado na síndrome nefrótica. Uma complicação da hipercoagulabilidade é a possível trombose da veia renal, além do aumento generalizado do risco cardiovascular. A perda da transferrina facilita a anemia, enquanto a diminuição da IgG e alguns fatores do complemento, como a properdina, aumentam a sensibilidade às infecções. A deficiência de globulina que se liga ao colecalciferol leva a uma alteração do metabolismo da vitamina D3, com reduzida absorção intestinal de cálcio e hiperparatireoidismo secundário.

terapia

A escolha da terapia depende obviamente da doença da qual a síndrome nefrótica é uma consequência e expressão.

Geralmente o tratamento envolve a administração de drogas diuréticas, possivelmente associadas à infusão de albumina humana; esta abordagem visa reduzir os edemas. Entre as drogas úteis para combater a proteinúria estão os inibidores da ECA, particularmente indicados em casos de síndrome nefrótica associada à hipertensão. Quaisquer alterações no metabolismo lipídico podem ser corrigidas tomando drogas hipolipemiantes, como as estatinas. O aumento do risco trombótico pode ser corrigido pelo uso de drogas anticoagulantes. Se a síndrome nefrótica for uma expressão de doenças inflamatórias ou de etiologia auto-imune, o paciente pode se beneficiar de drogas imunossupressoras (ciclosporina) e antiinflamatórios esteroidais (corticosteróides).

Isso está associado ao repouso no leito, à restrição global da ingestão de líquidos, à ingestão de dieta hipodipal e hipolipídica e à abstenção de drogas que podem piorar os danos renais associados à síndrome nefrótica (agentes de contraste, antibióticos e antimicrobianos). AINEs como o ibuprofeno, naproxeno e celecoxib).