generalidade
A síndrome de Asherman é uma doença caracterizada pela formação de aderências e tecido cicatricial dentro do útero e / ou do colo do útero .
Esse espessamento dentro da cavidade uterina possui características variáveis, ou seja, elas podem ser finas ou espessas, localizadas ou confluentes.
Na maioria dos casos, a síndrome de Asherman é o resultado de um trauma endometrial, que impede o processo normal de regeneração da camada basal e promove a fusão das áreas danificadas .
A síndrome de Asherman também pode resultar de infecções ou cirurgia uterina para remover miomas, miomas ou pólipos. As aderências intrauterinas também podem ser causadas por raspagem após o parto ou por um aborto .
Os sintomas da síndrome de Asherman incluem amenorréia (isto é, menstruação muito fraca ou ausente) e dor pélvica devido a aderências que bloqueiam o colo do útero. No entanto, essas manifestações não se aplicam a todos os pacientes: a apresentação da doença é variável e apenas um exame ginecológico especializado pode aprofundar com certeza o quadro clínico e as possíveis consequências.
O tratamento da síndrome de Asherman é cirúrgico .
o que
A síndrome de Asherman é uma patologia intrauterina caracterizada pela formação de aderências e tecido cicatricial.
No nível do útero, esse fenômeno pode deformar e restringir seu lúmen, além de ser a causa de dor pélvica, distúrbios menstruais (como amenorréia), infertilidade, anormalidades da placenta e poliabortividade.
Características do tecido cicatricial
Na síndrome de Asherman, criamos sinéquias endouterinas, isto é, aderências fibróticas, geralmente tenazes, entre as paredes anterior e posterior do útero, que se sustentam umas às outras.
Em outros casos, as cicatrizes da síndrome de Asherman só se formam em uma pequena porção do útero.
Causas e Fatores de Risco
Premissa: o que são menstruação?
A menstruação consiste na esfoliação da mucosa que cobre a parede interna do útero ( endométrio ), acompanhada de uma perda variável de sangue pela vagina. Esse fenômeno se renova ciclicamente a cada mês e dura, em média, de 3 a 7 dias.
A menstruação permite que o útero elimine o revestimento interno construído durante o ciclo anterior (se a concepção não ocorreu). Ao renovar as camadas mais superficiais do endométrio, o útero mantém o "solo" que receberá o óvulo possivelmente fertilizado do ponto de vista biológico. Essas mudanças ocorrem desde a puberdade até a menopausa e estão diretamente relacionadas à fertilidade.
O revestimento interno da cavidade do útero, chamado endométrio, é formado por duas camadas:
- Camada funcional : é a parte adjacente à cavidade uterina. Essa camada contém o corpo das glândulas uterinas, o corpo das artérias em forma de espiral com sua porção mais tortuosa e, mais à superfície, o epitélio de revestimento. A camada funcional é a parte do endométrio que é renovada durante a menstruação.
- Camada basal : é um tecido muito fino, diretamente aderente ao miométrio, necessário para suportar a camada funcional sobrejacente. A camada basal contém o fundo das glândulas uterinas, a capilarização das artérias retas e o tronco das artérias em forma de espiral. Isto representa, portanto, a camada a partir da qual, após a menstruação, a área funcional anteriormente perdida é restaurada.
Um trauma, infecção ou cirurgia que ocorre no nível da camada basal do endométrio pode levar ao desenvolvimento de cicatrizes intra-uterinas. A formação de aderências depende de um processo de cura anormal, que causa a fusão entre as áreas danificadas e / ou a obstrução parcial de algumas partes do útero. Nos casos mais graves da síndrome de Asherman, as aderências determinam a completa obliteração da cavidade uterina.
Para lembrar
A síndrome de Asherman resulta do dano, na forma de trauma, lesão, destruição ou ressecção, da camada basal do endométrio.
O que a síndrome de Asherman pode causar?
A síndrome de Asherman pode ser consequência de:
- Endometrite (inflamação do endométrio);
- Infecções graves do endométrio .
Esta condição também pode resultar de intervenções no útero, como:
- Miomectomia : é um procedimento indicado para a remoção cirúrgica de miomas;
- Ablação endometrial : é usada em mulheres com sangramento uterino excessivo (menoraggia), como alternativa à histerectomia; com um instrumento especial que é introduzido no útero através da vagina, a mucosa é ressecada, que cobre a cavidade uterina (endométrio) como um revestimento.
- Dilatação e curetagem : intervenção que combina a dilatação do colo do útero e a raspagem; também leva o nome da revisão da cavidade uterina.
- Cesárea ;
- Raspagem ;
- Irradiação pélvica ;
- Interrupções da gravidez (aborto espontâneo ou induzido).
Mulheres com anormalidades placentárias (por exemplo, placenta increta) têm um risco maior de desenvolver a síndrome de Asherman, uma vez que a adesão do tecido placentário envolve as camadas mais profundas do endométrio. Às vezes, as aderências derivam da atividade fibrótica dos produtos considerados conceituais; a retenção placentária pode ocorrer com ou sem hemorragia, após um parto ou após um aborto eletivo.
Síndrome de Asherman em países em desenvolvimento
Apesar de ser uma doença rara na Europa e na América do Norte, em outros países, como a Índia, a síndrome de Asherman é significativamente causada por tuberculose genital e esquistossomose .
Em particular, a tuberculose genital envolve frequentemente a obliteração total da cavidade uterina, uma condição patológica muito difícil de tratar.
Deve-se notar que a síndrome de Asherman pode se desenvolver mesmo que a mulher nunca tenha sido operada ou na ausência de traumas e gravidez uterina.
Síndrome de Asherman após curetagem
A raspagem é um procedimento ginecológico invasivo, realizado para fins diagnósticos ou terapêuticos para:
- Tome uma porção do endométrio (por exemplo, para rastrear a origem de alguns distúrbios menstruais ou confirmar / negar a suspeita de câncer do colo do útero);
- Remover uma massa anormal contida no útero (tumores, miomas ou pólipos uterinos);
- Terminar voluntariamente uma gravidez indesejada (o mais tardar na 13ª semana de gestação).
Durante a operação, um instrumento é usado, chamado de cureta, que remove parte do tecido do revestimento uterino (endométrio); se a manobra for realizada muito vigorosamente e a camada basal do endométrio for excedida, uma regeneração adequada da mesma não está mais ocorrendo e a síndrome de Asherman assume o controle.
Síndrome de Asherman: fatores de risco
Fatores que podem aumentar a probabilidade de desenvolver síndrome de Asherman incluem:
- Idade do paciente;
- Número de gestações;
- O excesso de peso / obesidade;
- Abortos espontâneos (especialmente se tardios em relação à idade gestacional);
- Defeitos congênitos do útero, como o septo do útero ou o útero bicorne.
A síndrome de Asherman é uma condição adquirida, mas a predisposição genética para desenvolver essa condição ainda está em estudo.
Sintomas e Complicações
A síndrome de Asherman pode estar associada a vários distúrbios, baseados em:
- Posição das aderências : dentro do útero, as lesões podem ser localizadas apenas em algumas áreas ou podem ser confluentes; Geralmente, as aderências não são vascularizadas, um elemento importante que ajuda a planejar o plano de tratamento mais adequado.
- Gravidade : os resultados cicatriciais podem ser finos ou grossos; a extensão da filiação determina se o caso é leve, moderado ou grave. A gravidade da doença pode ser resumida em três graus:
- Síndrome de Asherman leve : poucas aderências frouxas envolvendo menos de um terço da cavidade uterina, com menstruação normal ou hipomenorreia;
- Síndrome de Asherman moderada : combinação de aderências frouxas e compactas em um ou dois terços do útero, com hipomenorreia;
- Síndrome de Asherman grave : aderências compactas e tenazes envolvendo mais de dois terços da cavidade uterina com amenorréia.
- Características do ciclo menstrual (duração, frequência, quantidade de perda de sangue, etc.);
- Quantidade de endométrio residual em funcionamento .
A síndrome de Asherman geralmente ocorre com:
- Redução ou ausência de fluxo menstrual e duração do sangramento: A síndrome de Asherman pode estar associada à amenorréia (ausência de menstruação) ou com ciclo menstrual curto em termos de duração e quantidade de perda de sangue ( hipomenorreia ).
- Infertilidade : a presença de aderências fibróticas na cavidade uterina pode dificultar ou impedir o nidificação normal do produto da concepção. Isso se correlaciona com uma redução na fertilidade e pode dificultar o início de uma gravidez.
Outros sintomas que podem estar associados à síndrome de Asherman são:
- Dor durante a menstruação ( dismenorréia );
- Ovulação dolorosa ( mittelschmerz ).
nota
Algumas mulheres com síndrome de Asherman não menstruam, mas sentem dores abdominais a cada mês, no momento em que o fluxo deve ocorrer normalmente. Esse distúrbio pode indicar que a menstruação está ocorrendo, mas a perda de sangue não tem chance de sair do canal vaginal devido a aderências que bloqueiam o colo do útero.
Anormalidades menstruais são frequentemente, mas nem sempre, relacionadas à gravidade da síndrome de Asherman: por exemplo, uma leve aderência limitada ao colo do útero ou ao útero inferior pode produzir amenorreia secundária da mesma maneira que um endométrio de atrofia esclerótica . Em outras palavras, os sintomas, se considerados individualmente, não refletem necessariamente a gravidade da situação.
Complicações possíveis
Dependendo da gravidade, a síndrome de Asherman pode causar infertilidade, abortos repetidos e complicações obstétricas futuras. Se não for tratada, a obstrução do fluxo menstrual resultante de aderências pode levar, em alguns casos, à endometriose .
Síndrome de Asherman e gravidez
Se você fizer uma gravidez com Síndrome de Asherman, os riscos dependem da gravidade da situação, então eles devem ser avaliados caso a caso pelo médico especialista. Geralmente, casos leves não causam preocupação.
As complicações ocorrem principalmente quando a síndrome de Asherman é grave e inclui uma placentação anormal (por exemplo, placenta acreta). Outras situações relatadas são parto prematuro, ruptura uterina e interrupção espontânea da gravidez .
A síndrome de Asherman também pode estar relacionada à incompetência cervical, uma condição na qual o colo do útero não é mais capaz de sustentar o peso crescente do feto, a pressão provoca a ruptura da placenta e a mãe entra prematuramente em trabalho de parto.
diagnóstico
O procedimento que permite formular o diagnóstico da síndrome de Asherman começa com o histórico médico, para obter do paciente mais informações sobre a história clínica pessoal.
A confirmação é fornecida pela histeroscopia ( técnica padrão-ouro para a síndrome de Asherman), com visualização direta do útero.
Essa investigação é a mais confiável para o diagnóstico e revelará exatamente até onde as aderências estão e quanto danificam a cavidade endometrial. A histeroscopia também permite visualizar a entrada dos tubos e estabelecer as possibilidades reais do tratamento, indicando uma previsão específica para cada caso.
Na avaliação da síndrome de Asherman, a execução de uma histerosalpingografia pode ser útil, embora seja menos informativa do que a histeroscopia .
Por outro lado, a ultrassonografia bidimensional não é um método confiável para o diagnóstico da síndrome de Asherman, embora possa sugerir uma doença adesiva intrauterina.
Com relação aos exames de sangue, as dosagens hormonais mostram níveis consistentes com a função reprodutiva.
nota
A síndrome de Asherman pode não ser reconhecida em mulheres que não estão tentando engravidar, pois podem não reconhecer os sintomas (hipomenorreia, dor pré-menstrual, etc.). Além disso, a doença pode ser subdiagnosticada, uma vez que geralmente não é detectável por exames de rotina ou procedimentos como o ultra-som.
tratamento
O tratamento da síndrome de Asherman depende da etiologia (por exemplo, trauma obstétrico, infecção, etc.), da extensão das lesões e da presença de outros fatores individuais, como a idade ou o desejo de engravidar.
Em geral, as aderências de gravidade leve ou moderada podem ser manejadas com sucesso histeroscopicamente (às vezes assistidas por laparoscopia) por um cirurgião muito experiente. A obliteração completa da cavidade uterina, a oclusão das tubas uterinas, o envolvimento do endométrio profundo ou o trauma miometrial são condições que podem exigir diferentes intervenções cirúrgicas e / ou terapias hormonais ou, ainda, não ser corrigível.
Deve-se considerar, então, que as adesões tendem a se reformar, principalmente nos casos mais graves da síndrome de Asherman.
Remoção de aderências
O revestimento endometrial pode ser restaurado por ressecção de aderências ( adesiólise ), por histeroscopia ou outros tipos de intervenção .
Durante o tratamento cirúrgico da síndrome de Asherman, está previsto o controle laparoscópico da cavidade uterina, bem como extrema atenção nos gestos, a fim de não criar novas cicatrizes, agravar ainda mais a condição ou até mesmo causar uma perfuração do útero. A intervenção envolve o uso de micro-tesouras para remover aderências ou ressectoscópio (um instrumento que, graças ao uso de energia elétrica, permite cortar e coagular).
Prevenção de recaídas
Ao final da intervenção corretiva para síndrome de Asherman, para evitar o contato entre as paredes do útero na fase de recuperação pós-operatória imediata, vários métodos podem ser utilizados, como o uso de barreiras e dispositivos intrauterinos (ex. Cateter Foley, balão intra-uterino, stent uterino, ácido hialurônico reticulado etc.). Seu posicionamento requer profilaxia antibiótica, para reduzir o risco de possíveis infecções.
Os métodos farmacológicos utilizados para promover a proliferação endometrial incluem, em vez disso, terapia hormonal sequencial, com estrogênio seguido de progestogênio e uso de vasodilatadores . O objetivo deste tratamento é estimular o crescimento endometrial e prevenir a reforma da adesão .
Outros médicos preferem evitar recaídas prescrevendo histeroscopias ambulatoriais, semanalmente, para a identificação precoce de aderências recorrentes (em outras palavras, eliminando quaisquer novas lesões que não estejam começando a se formar).
Após a cirurgia, a recuperação correta da síndrome de Asherman é monitorada com verificações regulares de ultrassonografia .
