Fístulas anais

definição

As fístulas anais são pequenas vias patológicas e infectadas que conectam o ânus com a pele circundante. Especificamente, para definir-se, a fístula anal deve se desenvolver no assento anatômico preciso - chamado de "linha penteada ou linha ano-retal" - que separa o reto do ânus, no qual as glândulas anais exócrinas se alojam.

Para entender: quais são as glândulas anais?

As glândulas anais - precisamente chamadas de glândulas de Hermann e desfosfos em memória de seus descobridores - são minúsculas estruturas anatômicas localizadas ao longo da parede do canal anal. Seus ductos glandulares tubulares secretam seus conteúdos nas criptas anais (pequenas depressões em cauda de andorinha, dispostas na região anal de maneira curiosamente circular).

Fístulas anais são o resultado final de uma infecção dessas glândulas que, à medida que progride, degenera em abscesso.

• Em outras palavras, fístulas anais representam a complicação imediata de um abscesso anal tratado inadequadamente.

Como eles são formados

Vimos que a fístula anal representa a consequência direta de uma infecção por abscesso (abscesso) não exercida.

Para desenvolver a fístula, a infecção deve se originar na cripta: os patógenos podem penetrar no aparelho esfincteriano, atingindo as criptas das glândulas anais.

Quando as glândulas anais ficam inflamadas (devido, por exemplo, a uma passagem de patógenos das fezes), forma-se uma bolsa de pus que, rompendo, dá origem à fístula anal.

Mas o processo que leva à formação da fístula também pode ser diferente: sob certas circunstâncias, os resíduos mucosos fecais ou secretados são bloqueados nas criptas anais, de modo a favorecer a infecção das glândulas. Por sua vez, o processo infeccioso pode ser induzido pela entrada de material fecal nos túbulos excretores ou por um bloqueio do fluxo de saída das glândulas.

Lembre-se disso ...

Abscesso anal e fístula anal representam dois estágios de evolução da mesma doença: o abscesso é de fato a complicação aguda de uma infecção, enquanto a fístula anal é sua forma crônica.

• Não há fístula anal sem abscesso

Causas e fatores de risco

As fístulas podem ser favorecidas por vários fatores, os mesmos responsáveis ​​pelos abscessos anais:

• Úlceras anais
• Doença inflamatória intestinal, como doença de Crohn, diverticulite e colite ulcerativa. Estima-se que 50% dos pacientes com doença de Crohn apresentem uma fístula anal pelo menos uma vez.
• Sistema imunológico debilitado: 30% dos pacientes com HIV desenvolvem fístula anal
• Câncer no reto
• tuberculose
• Doenças sexualmente transmissíveis (por exemplo, clamídia e sífilis)
• Complicação de uma cirurgia de intestino

Em comparação com as mulheres, os homens parecem ser mais sensíveis às fístulas anais. Além disso, as estatísticas médicas mostram que esse distúrbio se manifesta com maior incidência no jovem adulto de 20 a 40 anos.

Tipos de fístulas anais

Fístulas anais não são todas iguais: elas são essencialmente classificadas de acordo com sua estrutura e localização.

Dependendo da estrutura, eles incluem:

1. Fístulas retilíneas: apresentam um único canal de comunicação
2. Fístulas com ramificações: múltiplos canais de conexão são observados
3. Fístulas em ferradura: conecte o esfíncter anal à pele ao redor, passando primeiro pelo reto

Com base na localização do canalículo da fístula, distinguimos as fístulas "altas", colocadas acima da linha dentada, e as fístulas "baixas", colocadas abaixo. Mais especificamente, as fístulas anais podem ser classificadas de várias maneiras, mas geralmente se referem à classificação de Parks ou à proposta pela American Gastroenterological Association (AGA).

* Um pouco de anatomia para entender ...

O esfíncter anal externo é um músculo estriado constituído por dois feixes:

1. Feixe subcutâneo *, atravessado por fibras do complexo concha longitudinal
2. Raio Profundo *, a parte mais espessa do esfíncter que envolve a mucosa do canal anal e o esfíncter interno

O elevador do ânus * é, ao contrário, um músculo fino e alongado, dividido em três seções: pubococcíge, puborretais e ileococcígeos.

1. Fístulas superficiais: localizadas distalmente (no fundo) tanto no esfíncter anal interno quanto no complexo esfincteriano externo (como mostrado na figura, não cruzam o esfíncter interno ou externo)
2. Fístula interesférica: localizada entre o esfíncter anal interno e o complexo esfincteriano externo; eles podem se estender para baixo até a pele perianal, para cima (cego) ou aberto no reto
3. Fístulas transfllexas: atravessam o espaço intersáfico e o esfíncter anal externo; então eles cruzam o esfíncter interno e externo
4. Fístulas supersinfáticas: Elas atravessam o esfíncter interno, passam para cima em torno do esfíncter externo acima do músculo puborretal, depois descem para o músculo elevador antes de se moverem em direção à pele.
5. Fístulas extrafibrilares: têm um trajeto que começa acima do esfíncter anal interno e termina no orifício externo da pele.

Sinais e sintomas

Para mais informações: Sintomas da fístula anal

O quadro clínico de um paciente que sofre de fístula anal inclui um emaranhado de sinais e sintomas bastante óbvios.

Se, nos estágios iniciais da doença, o paciente não percebe a infecção, na fase aguda os sintomas certamente não passam despercebidos. A fístula anal causa uma sensação desagradável de irritação, coceira e inchaço no nível anal, que tende a aumentar durante a defecação e é tipicamente acompanhada por pequenas, mas contínuas perdas de fezes, pus ou muco, que mantêm a região anal úmida, causando dermatite e coceira. A dor percebida pode se tornar insuportável pela realização de certos movimentos, de modo que alguns pacientes até se esforçam para permanecer sentados em um plano rígido.

Não é incomum observar perdas de sangue ou pus com fezes; muitas vezes, a perda de material seroso ou pus do orifício anal também se manifesta independentemente da evacuação (incontinência fecal). Em alguns pacientes afetados por fístula anal, um aumento mais ou menos importante na temperatura corporal (febre / febre) também é observado.

Na ausência de uma intervenção farmacológica ou cirúrgica, os sintomas típicos da fístula anal podem degenerar: a inflamação crônica dada pelo abscesso anal pode, com o tempo, predispor ao desenvolvimento de neoplasias malignas.

Em pacientes gravemente imunocomprometidos, como aqueles afetados pela AIDS, a fístula anal tende a degenerar na fasceíte necrosante de Fournier, estendendo-se, assim, para os genitais e virilha.

diagnóstico

O exame proctológico é essencial para averiguar uma suspeita de fístula anal. Depois de analisar os sintomas relatados pelo paciente, o médico procede ao exame físico, que também pode ser realizado após a anestesia local.

Embora a verificação de uma fístula anal seja bastante simples, infelizmente a identificação precisa do trajeto da fístula é bastante complexa; Tanto é assim que, muitas vezes, todo o caminho fistuloso pode ser identificado apenas durante a cirurgia.

Em geral, o diagnóstico consiste em um delicado ultrassom endoanal (realizado com uma sonda rotativa especial que pode identificar o caminho do canal o máximo possível). Aqui, o médico avaliará:

• Vermelhidão e inchaço local
• Possível perda de sangue
• Derrame de pus durante a exploração retal
• Cicatrizes cirúrgicas possíveis

Quando as fístulas anais são muito complexas e ramificadas, muitas vezes é necessário recorrer à ressonância magnética perianal.

tratamento

O tratamento médico das fístulas perineais inclui antibióticos, imunossupressores e imunomoduladores. Em geral, a eficácia terapêutica dessas drogas é bastante pobre, dada a alta freqüência de recidivas à retirada do medicamento. A terapia imunomoduladora sistêmica (ver: Remicade) ou a terapia anti-TNFα local, por outro lado, parece induzir uma cicatrização rápida e estável das fístulas que complicam a doença de Crohn, em uma boa porcentagem de pacientes.

A limitada tendência à regressão definitiva, espontânea ou induzida por drogas, de fístula anal leva o médico a submeter o paciente a uma cirurgia delicada. As estratégias de remoção cirúrgica da fístula são numerosas e variadas: será, portanto, tarefa do médico determinar como agir, com base na estrutura e no comprimento da fístula. O objetivo final dessas intervenções é a erradicação permanente do processo supurativo, sem comprometer a continência anal do paciente.

Aprofundamento: principais tipos de intervenção

Intervenções invasivas

1. Fistulotomia : normalmente reservada para pacientes com fístulas simples; esta intervenção consiste no achatamento literal do canal. O procedimento não é sobrecarregado por um risco significativo de incontinência.
2. Fistulectomia : envolve dissecção de toda a fístula e uma micro porção do tecido saudável circundante.
3. Seton : é uma espécie de grande fio (tubo) inserido através da fístula e depois unido às suas duas extremidades fora do corpo. O seton tem duas vantagens potenciais: a primeira é a drenagem contínua do material contido no túnel da fístula (como o pus), que sai do lado de fora impedindo o desenvolvimento de complicações e facilitando as operações cirúrgicas subsequentes; a segunda vantagem diz respeito à possibilidade de colocar periodicamente o elástico em tração para dissecar lentamente o tecido muscular (ELASTODIERESIS ou SLOW SECTION), incisando um novo segmento à medida que a lesão anterior cicatriza; Ao fazê-lo, evita cortes bruscos e diminui o risco de incontinência.
4. Fistulectomia a dois tempos . Como o próprio termo anuncia, esta operação é realizada em dois momentos diferentes, a fim de minimizar o risco de complicações, como danos ao esfíncter anal e à incontinência fecal. É indicado no tratamento de fístulas complexas, transfisárias e supra-simpáticas, que também envolvem os músculos anais. Na primeira fase envolve o posicionamento de um seton que é periodicamente colocado em tensão para dissecar lentamente o tecido muscular (ELASTODIERESI ou SLOW SECTION). O tratamento com um seton dura alguns meses e obviamente não é muito agradável para o paciente. Ao apertar o seton, o orifício da fístula é abaixado cada vez mais, permitindo uma fistulotomia ou fistulectomia assim que a secção do plano muscular (previamente feita com um seton) dá lugar a uma cicatrização sólida.
5. Retalho endorretal : consiste na reconstrução da mucosa, da submucosa e, ocasionalmente, do tônico muscular circular, obtido pela aplicação de um retalho bem vascularizado da mucosa retal (retirada do reto suprajacente) na abertura interna da fístula (orifício da fístula). Com este procedimento, a probabilidade de incontinência é de 35%.

Tratamentos inovadores e minimamente invasivos que cancelam complicações pós-operatórias, como a incontinência fecal (que ocorre em cerca de 10 a 30% dos casos).

1. Fechamento da fístula com cola de fibrina . A intervenção tem uma modesta taxa de recuperação, na ordem de 20 a 60%. Envolve a injeção no túnel de fístula (desbridamento) previamente limpo de uma mistura solúvel para selá-lo, assim como uma cola faria. As vantagens estão relacionadas à intervenção minimamente invasiva, que elimina muitas das complicações típicas das intervenções tradicionais (incluindo a incontinência) e garante um retorno mais rápido às atividades normais. No entanto, o risco de recidiva permanece alto, com baixa taxa de sucesso de cicatrização definitiva das fístulas anais.
2. Fechamento da fístula com tampões medicinais (plugs), resistentes a infecções e inertes (não geram reações de corpo estranho). Esses tratamentos menos invasivos, quando comparados aos procedimentos cirúrgicos tradicionais, são realizados inserindo-se na fístula "plugues anal medicinais" especiais (plugue de fístula) que favorecem a geração de novo tecido e, em seguida, são espontaneamente reabsorvidos pelo organismo. Também neste caso as complicações pós-intervenção são quase nulas, incluindo os riscos de incontinência; a taxa de sucesso terapêutico é boa (40-80%), mas permanece um risco importante de recaída.
3. Técnica LIFT (ligadura do trato inter-esfincteriano da fístula): um procedimento cirúrgico inovador baseado no fechamento seguro do orifício fistuloso interno (através do espaço intersetorial e não intra-retal) e na remoção concomitante do tecido criptogalular infectado (causa das fístulas). É uma técnica recente minimamente invasiva, segura, eficaz e barata, com boa taxa de sucesso e baixo risco de recidiva.
4. VAAFT (Tratamento de Fístula Anal Assistida por Vídeo): utiliza ferramentas avançadas de diagnóstico (fistuloscópio operacional) que permitem, em primeiro lugar, ter uma visão direta da fístula por dentro, destacando também quaisquer complicações locais. Além da visão, este dispositivo permite limpar e tratar a própria fístula de dentro, seguindo passo a passo os passos de operação no monitor; além disso, a operação envolve o fechamento hermético do orifício interno da fístula pela abordagem transanal, o que é importante para evitar a passagem de material fecal através das fístulas. A técnica é particularmente indicada para o tratamento de fístulas perianais complexas. Ao tratar a fístula internamente, o risco de causar danos aos esfíncteres é eliminado; também neste caso, portanto, o risco de incontinência pós-operatória é zerado.

Na maioria das vezes, o paciente é operado em hospital-dia, o que significa que ele pode voltar para casa no mesmo dia da operação. Para as fístulas mais complicadas, no entanto, o paciente pode ser mantido no hospital por dois ou mais dias.

Pós intervenção

Após a cirurgia, a percepção de dor leve deve ser considerada uma condição absolutamente normal. Mesmo as perdas de sangue representam, dentro de certos limites, um risco pós-intervenção bastante comum. Após uma operação para uma fístula anal, a dor pode ser controlada pela administração de analgésicos, cujas doses devem sempre ser estabelecidas pelo médico.

Além disso, para minimizar a dor, o paciente pode realizar compressas suaves de água morna e quente (meio banho) na área de intervenção. Para facilitar a evacuação, o seu médico pode prescrever laxantes ou fezes emolientes.

A possível ingestão de antibióticos (após uma prescrição médica) a ser tomada por via oral pode prevenir a ocorrência de infecções pós-intervenção.

Os principais riscos associados a uma cirurgia de fístula anal são:

1. infecções
2. Incontinência fecal
3. Fístula Reincidente

A abordagem desejável é evitar, tanto quanto possível, o caso número 2; em outras palavras, tentamos salvaguardar a continência esfincteriana adotando (quando possível) técnicas minimamente invasivas, mesmo que isso seja em detrimento da taxa de sucesso (menor) e do risco de recorrência (superior) em comparação às técnicas cirúrgicas tradicionais. No entanto, tal abordagem envolve, muitas vezes, custos de saúde mais elevados, um problema não insignificante, considerando as atuais situações socioeconômicas do país.

Os riscos pós-intervenção podem ser parcialmente evitados, prestando atenção particular à higiene da ferida e respeitando o repouso absoluto: desta forma, a ferida é impedida de ser infectada e a fístula anal reaparece.