generalidade
A leucemia aguda tende a se agravar rapidamente e, portanto, deve ser tratada o mais rápido possível. Se não for tratada, a doença é letal.
A terapia dura vários meses e requer hospitalização do paciente, além de um intenso saneamento para reduzir a possibilidade de infecções.
Tratamento de Leucemia Aguda
Leucemia mielóide aguda (LMA)
O tratamento da leucemia mieloide aguda baseia-se principalmente no uso de quimioterapia citotóxica em altas doses e, se as condições permitirem, no transplante de células-tronco ou medula óssea . O objetivo do tratamento é erradicar a doença (remissão completa), após o paciente ter superado o período de aplasia (insuficiência da medula óssea), permitindo que células-tronco saudáveis repovoem a medula.
A terapia pode ser esquematizada com o seguinte protocolo:
- Primeira fase de indução da remissão : baseada no uso de duas drogas, citosina arabinosídeo (ARA-C, antiblástico) e daunomicina (agente intercalante), com o objetivo de destruir rapidamente células leucêmicas resistentes e prevenir recaídas precoces .
- Terapia subseqüente pós-remissão : uma vez obtida a remissão completa, o paciente é submetido à consolidação e terapia de manutenção . Para algumas formas de LMA, fatores de crescimento também podem ser usados para aumentar a formação de células sanguíneas.
Na leucemia promielocítica, um subgrupo da LMA, a terapia com ácido all-trans-retinóico (ATRA, derivados ácidos da vitamina A) combinada com a quimioterapia tem sido promissora.
Resultados da terapia
em geral, a remissão completa pode ser alcançada em cerca de 70% dos pacientes com LMA. As melhores taxas de resposta à terapia (até 85%) são alcançadas em pacientes com menos de 60 anos de idade e mielodisplasia sem precedentes.
As falhas do tratamento quimioterápico da leucemia mielóide aguda são atribuídas principalmente a dois fatores: leucemia resistente e morte por infecção ou sangramento. Essas conseqüências são mais controláveis do que no passado, acompanhando a melhora da terapia de suporte transfusional e o tratamento antibacteriano e antifúngico. A taxa de mortalidade está intimamente relacionada com a idade, com uma sobrevida em 5 anos de cerca de 50% das crianças e cerca de 20% dos adultos com menos de 60 anos.
Leucemia Linfática Aguda (LLA)
Para pacientes, as terapias são modeladas segundo critérios prognósticos identificados com base na caracterização imunológica e citogenética. Em geral, no que se refere ao controle específico da proliferação leucêmica, os pacientes são tratados de acordo com diferentes fases.
Primeira fase de tratamento
- Terapia de indução : a terapia com cortisona é seguida, seguida por quimioterapia citostática intensiva (combinação de uma tríade de drogas incluindo vincristina, prednisona e antraciclinas, comumente associadas à L-asparaginase).
- Terapia de consolidação / intensificação : o objetivo é controlar a doença residual mínima e prevenir recidivas com ARA-C e metotrexato. A terapia de indução e consolidação dura vários meses, durante os quais o paciente é admitido no hospital. Muitas vezes, para prevenir e tratar as localizações meníngeas das células leucêmicas, também é necessária uma quimioterapia local ou irradiação craniana e / ou dos gânglios linfáticos afetados. Nas formas de LLA positivas para o cromossomo da Filadélfia, os pacientes também podem ser tratados com inibidores de tirosina quinase (exemplo: Imatinibe, Dasatinibe ...).
Segunda fase do tratamento
- Terapêutica de manutenção : tratamento convencional com citostáticos, 6-mercaptopurina (6-MP) e metotrexato, que dura cerca de um ano e meio e que na maioria dos casos pode ser realizado em regime ambulatorial. Em outros casos, a quimioterapia em altas doses ou a irradiação total do corpo, seguida de transplante de medula óssea ou de haste, é considerada.
- Transplante de medula óssea : o procedimento é abordado principalmente para o tratamento de pacientes de risco, na primeira remissão completa. Pacientes de baixo risco com LLA podem usar essa terapia em segunda remissão. Em geral, o transplante de medula alogênico é preferido, uma vez que a forma autóloga não apresenta diferenças significativas em comparação à quimioterapia isolada.
Resultados da terapia
Em crianças, é possível adquirir remissão completa em 90-95% dos casos e provavelmente uma cura em cerca de dois terços destes. Nos adultos, os resultados são relativamente baixos (70% de remissões completas).
Leucemia Crônica
Em geral, o tratamento das leucemias crônicas é menos intensivo e radical que a terapia das leucemias agudas, mas dura mais tempo. A maioria das terapias pode ser administrada em regime ambulatorial (por via oral ou intravenosa).
Não é possível prevenir completamente o progresso da doença, mas o tratamento pode ajudar a controlar a doença e prolongar consideravelmente a fase crônica.
A cura da leucemia crônica é possível em casos raros e somente se a quimioterapia em altas doses for usada com transplante subseqüente de células-tronco ou medula óssea.
Leucemia Mielogênica Crônica (LMC)
Terapia de leucemia mielóide crônica deve começar relativamente cedo.
Dependendo da situação e do quadro clínico, os pacientes são tratados, durante vários anos, com:
- Inibidores da tirosina quinase (por exemplo: Imatinibe, Nilotinibe ou Dasatinibe): atuam especificamente nas células leucêmicas. Eles inibem a atividade tirosina quinase da proteína de fusão BCR / ABL, bloqueando o local de ligação com ATP, resultando em parada proliferativa e indução de apoptose em células leucêmicas. A introdução dessas drogas e a demonstração de sua eficácia modificaram o algoritmo terapêutico dos pacientes, induzindo respostas citogenéticas e moleculares completas e persistentes ao longo do tempo (80-90% dos casos).
- Interferon (IFN), em associação ou não com citosina arabinosídeo : os protocolos que utilizam o IFN permitem, em alguns pacientes, um alongamento da fase crônica e a indução de respostas completas em 10-30% dos casos, mas não é tolerado por 20% dos pacientes e é ineficaz na fase acelerada ou blástica.
- Quimioterapia com citostáticos ou drogas antiblásticas tradicionais (ex .: busulfan): utiliza agentes quimioterápicos, como hidroxiureia, 6-mercaptopurina e 6-tioguanina, específicos para o ciclo celular (ou uma fase particular) para reduzir a massa neoplásica com rapidez suficiente.
- Quimioterapia de alta dose, similar àquela usada para leucemias agudas, foi proposta na tentativa de erradicar as células cancerígenas.
- Transplante de células-tronco (ou medula óssea) : é sem dúvida o único procedimento terapêutico capaz de erradicar o clone Ph +, mas ainda é sobrecarregado por alta toxicidade e, portanto, recomendado apenas para pacientes com LMC resistente aos inibidores de tirosino-quinase e / ou em estágios avançados da doença.
Leucemia Linfática Crônica (LLC)
O tratamento da LLC deve levar em conta os fatores de risco presentes no momento do diagnóstico.
O objetivo da terapia é na maioria dos casos de um tipo de contenção e não erradicativo.
As estratégias terapêuticas de quimioterapia incluem, entre as moléculas mais ativas, agentes alquilantes como a ciclofosfamida e o clorambucil . A terapia alquilante provou ser eficaz na determinação de uma remissão parcial ou completa da doença em 45-86% dos casos.
Outra classe de fármacos é análogos da purina, entre os quais a fludarabina provou ser a molécula mais eficaz, com uma remissão variando de 70-80%, dos quais cerca de 30% está completa. A fludarabina é mielo e imunossupressora e é considerada a droga de primeira linha no tratamento de pacientes com menos de 65 anos e em bom estado geral. Se o paciente é idoso ou em mau estado geral, o uso de agentes alquilantes é avaliado, pois esses medicamentos causam menos efeitos colaterais.
Em pacientes mais jovens, especialmente quando os tratamentos padrão não prometem um bom prognóstico, podemos pensar em alternativas terapêuticas mais agressivas, como o transplante autólogo ou alogênico . O transplante alogênico parece ser potencialmente curativo, especialmente se o tratamento ocorrer antes que os pacientes tenham sofrido resistência química.
Finalmente, uma importante modalidade de tratamento consiste em anticorpos monoclonais direcionados contra os antígenos expressos na membrana linfocitária da leucemia linfática crônica. Estes anticorpos monoclonais actuam induzindo a lise celular mediada pelo complemento, a citotoxicidade dependente do anticorpo e a apoptose após interacção específica específica do antigénio.
Alguns exemplos são representados pelos seguintes anticorpos monoclonais:
- Alemtuzumab - reconhece CD52, uma molécula expressa por linfócitos T e B em vários estágios de desenvolvimento;
- Rituximab - dirigido contra CD20, antígeno seletivamente expresso por linfócitos B
Terapia de primeira linha de LLC- Estágio inicial : os pacientes devem ser monitorados sem tratamento até que os sinais iniciais de progressão (aumento dos gânglios linfáticos ou baço, piora dos valores sangüíneos, etc.) ocorram. O tratamento precoce demonstrou ser incapaz de prolongar a sobrevivência desses indivíduos leucêmicos. Se houver fatores de risco, a terapia medicamentosa envolve a combinação de: fludarabina ± ciclofosfamida ± rituximabe. Em pacientes mais jovens, sob certas circunstâncias, um transplante de haste ou de medula óssea pode ser considerado após quimioterapia de alta dose / irradiação total do corpo.
- Estágio Intermediário : se não apresentarem sinais clínicos significativos, os pacientes devem ser observados por 4-6 meses ou mais. Se houver sinais de progressão, o tratamento apropriado deve ser escolhido levando em consideração a idade, o status do paciente e a expectativa de vida. Por exemplo, se o paciente tiver 65 anos: clorambucil / ciclofosfamida ± rituximabe.
- Estágio avançado : devem ser submetidos a tratamento quimioterápico agressivo e, em casos selecionados, leucaférese ou radiação corporal total.
Linha de segunda condição da LLC
A terapia de segunda linha, destinada a pacientes com recidivas da doença, é em parte diferente e seu sucesso depende de fatores como o estágio clínico, o prognóstico negativo, o número de tratamentos anteriores e a natureza refratária do último tratamento.
Resultados da terapia
O prognóstico dos pacientes com LLC é muito variável: a sobrevida varia de alguns meses a algumas décadas. Alguns indivíduos leucêmicos têm um curso clínico agressivo e uma evolução difícil de controlar, enquanto outros permanecem assintomáticos e não necessitam de intervenção terapêutica por vários anos.
