Dentro de um programa moderno de reabilitação funcional, é necessário prestar atenção especial à fase inicial de recuperação da carga no membro operado. Essa fase, na verdade, é particularmente delicada e pode afetar significativamente o curso da reabilitação.
O objetivo deste artigo é analisar os critérios e as ferramentas a serem adotadas para definir a progressão correta das cargas nas diferentes situações que enfrentamos todos os dias na academia com nossos pacientes.
Decidi deliberadamente não analisar as vantagens oferecidas pelo meio aquático e pela hidroquinesioterapia, pois elas merecem ser tratadas separadamente pela especificidade e importância que desempenham.
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO
Quando, como, com o que decidimos estimular o paciente durante o processo de reabilitação, são questões que nem sempre são fáceis de responder.
Em primeiro lugar, é necessário identificar os elementos úteis para o fisioterapeuta, a fim de definir corretamente o programa terapêutico, com especial atenção para a progressão na recuperação da carga. O termo "carga" significa tanto o apoio do membro no solo com consequente estimulação gravitacional, quanto as tensões que propomos por meio dos exercícios terapêuticos de fortalecimento muscular.
Indicações e horários prescritos pelo cirurgião . Levar em conta as indicações dadas pelo cirurgião pode parecer uma conclusão precipitada, mas como a comunicação entre os trabalhadores de reabilitação e o cirurgião ortopédico nem sempre é fácil, penso que é essencial que a reabilitação promova o contato direto com o médico que realizou a cirurgia. cirurgia. Ele é de fato a única pessoa capaz de realmente saber quais procedimentos cirúrgicos foram e quais meios de fixação foram utilizados, a fim de indicar as cargas às quais a articulação pode ser submetida no período seguinte à operação.
Outra situação que pode surgir é aquela em que os tempos ditados pelo cirurgião são padronizados para patologia e precisam ser adaptados à condição psicofísica-atlética do paciente. De fato, esses momentos podem sofrer algumas mudanças importantes, ligadas às respostas do paciente aos estímulos propostos. Também neste caso, um contato constante com o cirurgião será essencial para concordar com quaisquer variações em relação aos protocolos padrão ou com relação ao que emergiu durante a última visita de controle.
Reação do paciente a estímulos. Cada paciente é um indivíduo separado e seus tecidos reagirão diferentemente aos vários estímulos propostos. A reabilitação especializada deve, portanto, levar em conta também os aspectos metabólicos do exercício, mas também o estilo de vida, motivações e aspectos psicológicos do paciente que podem influenciar a recuperação após a lesão. Por exemplo, nossa experiência com jogadores de rúgbi nos ensinou quão diferente é a habilidade e a disposição de suportar a dor de certas categorias de atletas. A dor é um guia precioso para nós, fisioterapeutas, mas somos nós que devemos ler as reações do paciente, considerando que, dependendo de quem estamos enfrentando, esse guia pode ser mais ou menos confiável. Do ponto de vista fisiológico, na verdade, um joelho operado, por exemplo, de condroplastia, precisa dos mesmos tempos de descanso e proteção, independentemente de ser um jogador de rúgbi ou um dançarino clássico. Entretanto, em nossa prática diária, nossa abordagem provavelmente não seria a mesma com esses dois atletas, porque dificilmente poderíamos ser influenciados pelas características pessoais do indivíduo que enfrentamos.
Ferramentas disponíveis Entre as muitas ferramentas que temos disponíveis para propor ao paciente uma correta progressão das cargas, devemos certamente favorecer o equipamento que permite realizar exercícios em cadeia cinética fechada e que permitem uma boa modulação de carga. Entre as várias leg press disponíveis atualmente, aquelas que usam resistência elástica respondem de maneira ideal a essa necessidade. Em particular, uma excelente ajuda para gerenciar a delicada fase de transição da ausência de carga para a carga total é fornecida por um novo equipamento de construção: o Minivetor (fig.1). É uma prensa elástica simples que pode ser usada também na casa do paciente e que permite ao paciente fornecer cargas realmente modestas e facilmente incrementáveis.
No Minivector existem seis bandas elásticas, cada uma das quais fornece uma resistência de 1 kg. partindo, até 5 kg. no máximo da tensão: isso permite aumentar progressivamente a carga na junta, monitorando as melhorias.
A FIG. 1 MINIVECTOR
Os critérios analisados acima assumem que todo trabalhador reabilitador tem uma compreensão clara do conceito de PROGRESSÃO, que na minha opinião é a base de qualquer tratamento reabilitativo se estamos diante de um atleta ou um sedentário, ou que reabilitamos um joelho ou um ombro .
Baseia-se no princípio de que, na reabilitação, a recuperação da funcionalidade deve ser obtida pela tentativa de:
- evitar o sub-carregamento das estruturas músculo-tendão-articular, pois isso não forneceria estímulos suficientes para produzir as adaptações necessárias e causaria um alongamento dos tempos de recuperação;
- evitar sobrecarga, com a conseqüência de expor os tecidos a patologias de sobrecarga funcional, como tendinites, bursites e esforço excessivo muscular que forçam o paciente a períodos de descanso e outras terapias, com atraso evidente no alcance dos objetivos funcionais fornecido.
Em vez disso, deve-se buscar a chamada área da homeostase (Figura 2), ou seja, a situação na qual os estímulos apropriados são propostos para o momento exato, tanto do ponto de vista metabólico quanto reparador, com a vantagem de otimizar os tempos de recuperação adaptando constantemente o tempo. cargas de trabalho sobre a condição do paciente. Este não é um trabalho simples, pois obriga o trabalhador de reabilitação a "ler" constantemente seu paciente e adaptar o programa de trabalho quase diariamente, para encontrar a solicitação mais adequada, que produzirá um estímulo positivo nos tecidos e evitará danificá-los.
Como exemplo, consideramos um paciente operado por uma doença do joelho e identificamos, por simplicidade, três fases distintas, durante as quais a recuperação da carga é de particular importância:
1) FASE DE PROTEÇÃO
Uma vez que a reconstrução cirúrgica ou de reparo tenha sido realizada, deve haver um período sem carga no membro operado, para promover a cicatrização tecidual.
Não carregado não deve significar ausência de estímulo. Nesta primeira fase, propostas manuais serão propostas para a restauração da sensibilidade proprioceptiva e da percepção articular no espaço. Exercícios contra resistência elástica, limitados à articulação do tornozelo e aos músculos intrínsecos do pé. O paciente irá andar com dois anti-braquiais e não receberá carga durante a caminhada.
2) FASE DE TRANSIÇÃO
Esta fase é certamente a mais importante após as operações de cartilagem. De fato, este tecido é superespecializado para suportar cargas e, em seu processo de cicatrização, precisa ser instado a fazê-lo.
Nesta segunda fase vamos inserir atividades com cargas que prevêem uma fração do peso corporal. Em particular, caminhar com dois antibrachiais será realizado com uma carga tocada que deve dar ao paciente plena consciência da quantidade de carga à qual o membro operado está submetido. Para este propósito, todos os exercícios em escalas pessoais e caminhadas com palmilhas especiais conectadas em telemetria a um Computador Pessoal podem ser usados, os quais, quando apropriadamente calibrados, permitem ajustar a carga desejada. Se o limiar estabelecido é excedido, há feedback acústico, que permite ao paciente aprender a estar mais consciente de quão eficazmente ele está pressionando seu membro lesionado.
Em seguida, inicie os primeiros exercícios de pressão no pé, tanto em superfícies macias (como bolas de esponja de consistência variável), ambas contra a resistência manual do terapeuta e com a ajuda do minivector.
Durante esta segunda fase também serão propostos exercícios em posição ereta, que irão preparar o paciente para a marcha livre: exercícios de caminhada com um antibrachial realizado sob o controle do fisioterapeuta, treinamento aeróbico em aparelho elíptico com apoio nos braços, exercícios em step-machine, tudo com uma progressão que levará o paciente a suportar toda a carga.
3) FASE DE MATURAÇÃO
Os tecidos operados devem poder amadurecer funcionalmente com total segurança e isso é possível se você tiver uma musculatura perfeita.
Esta fase é caracterizada pela recuperação da força muscular, que deve necessariamente ocorrer após uma cuidadosa progressão das cargas. Para este propósito, pode ser útil lembrar que cada exercício pode ser realizado inicialmente usando também o membro contralateral, passando depois para uma execução monopodálica apenas mais tarde e na ausência de reações indesejadas da articulação.
A pesquisa constante da área da homeostase através da adaptação contínua das cargas de trabalho permitirá ao reeducador obter os melhores resultados possíveis no menor tempo possível.
FIG.2 A ÁREA DA HOMEOSTASE EM RIEDUCAÇÃO
Para poder trabalhar na área de homeostase é útil saber que em academias de ginástica os iniciantes (como podemos considerar nossos pacientes) obtêm o mesmo resultado em termos de tropismo e aumento de força com cargas iguais a 20-40 -60% de 1 RM (repetição máxima). Portanto, na reeducação, é aconselhável começar com cargas próximas a 30% de 1 RM, pois obtemos o mesmo resultado sem o risco de sobrecarga. Vice-versa, devemos considerar que os atletas avançados (nossos pacientes no final da reeducação) respondem melhor a estímulos que estão próximos de 80-90% de 1 RM, então teremos que, no final da reeducação, dar muito mais carga intenso. Isto é para alcançar uma melhoria real e não simplesmente para manter os resultados obtidos até agora.
Dependendo do tipo de intervenção, também teremos que avaliar se favoreceremos um trabalho em uma cadeia cinética aberta ou fechada, uma excursão conjunta completa ou reduzida durante os exercícios. Além disso, deve-se levar em consideração as necessidades funcionais e esportivas de cada paciente, a fim de direcionar as tensões para a consecução de objetivos funcionais compatíveis com as características do esporte praticado.
Parâmetros a serem avaliados sempre que um exercício for proposto a um paciente e trabalhar dentro da área da homeostase:
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TAB. 1: Parâmetros básicos a serem avaliados para trabalhar dentro da área de homeostase.
Lembramos que a progressão correta das cargas prevê além do aumento das resistências fornecidas pelos equipamentos, a introdução de gestos mais complexos e com maior impacto para a articulação. Refiro-me a saltos e saltos que também devem ser propostos com a progressão certa e somente quando o paciente é capaz de suportar tais tensões.
Se, por exemplo, o caminho na correia transportadora produzir uma carga no joelho igual a 100% do peso corporal, devemos pensar que a corrida a uma velocidade de 10 km / h pode produzir uma carga de mais de 500% e exercícios pliométricos (com queda de cima) eles podem conseguir produzir cargas muito maiores. Nosso paciente terá que fazer esses gestos quando voltar ao esporte e, consequentemente, nossa tarefa será acompanhá-lo durante a reeducação para enfrentar este tipo de solicitações com total segurança. Começaremos então propondo bipodálicos na prensa elástica (Figura 3), passando aos saltos no trampolim e, finalmente, propondo exercícios pliométricos reais na academia e no campo esportivo.
Lembremo-nos de que os músculos também desempenham o papel de amortecedores nas articulações e, em particular, através da contração excêntrica, são capazes de absorver a energia cinética e de cancelar, ou pelo menos reduzir, as forças de impacto produzidas durante as atividades mais intensas. No programa de reabilitação, portanto, será necessário inserir um fortalecimento direcionado da musculatura de maneira excêntrica.
A FIG. 3 EXERCÍCIOS CARREGADOS NO VETOR
Para concluir, podemos dizer que, dada a importância da progressão correta das cargas em um programa de reabilitação, o fisioterapeuta terá necessariamente que conhecer o "arsenal" dos equipamentos indicados para esse fim. Acima de tudo, ele terá que desenvolver a sensibilidade e a capacidade de interpretar os sinais que o paciente lhe envia durante a reabilitação, para poder trabalhar constantemente dentro da "área da homeostase": isso permitirá que ele sempre proponha as solicitações mais adequadas ao paciente. Este modo de agir geralmente faz a diferença e permite ao paciente curar da melhor maneira e no menor tempo possível!
Marco Zanobbi
fisioterapeuta
Rede de Reabilitação Isocinética
