Por Dr. Andrea Gizdulich
introdução
O achado cada vez mais frequente de dores de cabeça habituais e persistentes em pacientes com problemas anatômicos e / ou funcionais que afetam o aparelho estomatognático explica a necessidade de incluir cefaléia tensional secundária entre as patologias dentárias. Além disso, o fato de que a consciência de uma ligação entre essas duas doenças também se espalhou entre os meios de comunicação de massa não deve ser subestimada, influenciando a opinião pública. A compreensão das relações causais existentes entre o aparelho mastigatório e as cefaleias secundárias exige um profundo conhecimento da fisiopatologia do aparelho estomatognático, a parte inicial do sistema digestivo, mas também parte do Sistema Locomotor. Equipada com um esqueleto ósseo, articulações e musculatura complexa e variada, possui rica inervação e propriocepção, em grande parte dependente do segundo e terceiro ramos do nervo trigêmeo, além de órgãos específicos, como os dentes, colocados nos arcos maxilares e maxilares mandibulares. Algumas peculiaridades conferem a este aparelho características anatomo-funcionais únicas no corpo humano: a mandíbula, osso único e desigual, tem duas articulações especulares que a ligam aos ossos temporais (ATM), complexas em forma e função, devem sua capacidade de garantir movimentos de rotação e translação na presença de discos interarticulares (nos quais as cabeças superiores dos músculos pterigóideos externos estão inseridos). Isso garante que a mandíbula possa se mover em diferentes planos de espaço e em direções virtualmente infinitas, mesmo para traços modestos. A rica musculatura mastigatória, inserida em ambos os lados da mandíbula, é igualmente obrigada à participação simultânea em qualquer posição ou movimento mandibular. A função muscular é substancialmente realizada por fortes músculos levantadores, pelos músculos menos potentes, porque são auxiliados pela força da gravidade e outros músculos que causam os movimentos de protusão-retrusão. Muitos músculos cervicais cooperam com os músculos da mastigação, em particular o trapézio e o esternocleidomastóideo, que são responsáveis pelo movimento da cabeça no pescoço, que consequentemente determina a posição da mandíbula superior.
Entre todos os movimentos que a mandíbula pode realizar, merece cuidadosa consideração o que causa o máximo contato possível entre as duas arcadas dentárias. A posição de máxima intercuspidação dentária, denominada "oclusão", é essencial para a função mastigatória. É realizado no final de cada ciclo de mastigação e geralmente no início de cada deglutição, ou seja, até 2000 vezes nas 24 horas. Todos os componentes do aparelho estomatognático, músculos, articulações, membranas mucosas e, acima de tudo, os ligamentos alvéolo-dentais que circundam cada raiz são ricamente inervados pelos mecanorreceptores. Conseqüentemente, qualquer contato entre as arcadas dentárias na máxima intercuspidação causa um impacto proprioceptivo influente no tônus e postura muscular, que pelo número e concentração de receptores, talvez não tenha igual em qualquer outro território do organismo. A oclusão dentária, condicionada pelo número, a forma e a posição dos dentes, está envolvida na postura da cabeça para o envolvimento muscular cervical. A posição da oclusão que se realiza graças a uma contração isotônica e equilibrada dos músculos competentes considera-se fisiológica. Sempre que este equilíbrio não puder ser alcançado devido a diferentes causas, mas principalmente relacionado à situação dos arcos dentários, haverá uma oclusão "adaptada" que deve ser considerada patológica.
Fisiopatologia da Dor Musculoesquelética
O progresso do conhecimento clínico da dor muscular, com suas complexas manifestações sindrômicas, nos últimos vinte anos, foi adquirido graças a muitos estudiosos, entre os quais se destacou a personalidade de Janet Travell, cujos estudos abriram um novo capítulo fundamental. do diagnóstico de um dos sofrimentos mais comuns.
A dor, definida como miofascial por envolver os músculos esqueléticos e suas fáscias e aponeuroses, é estabelecida preferencialmente nos músculos com maior comprometimento postural, tanto para causas de ação crônica (como o comprometimento com adaptação postural forçada), como para causas traumáticas agudas ( como, por exemplo, o "whiplash"). A patogênese da minha dor fascial está correlacionada a uma lesão microtraumática de estruturas musculares finas, sarcolema e retículo endoplasmático, que resultaria em aumento do cálcio livre endocelular, induzindo um encurtamento estável dos sarcômeros com conseqüente estabelecimento de uma condição de crise do balanço energético muscular. e incapacidade de voltar a entrar no cálcio. Foi verificado que, quando a contratura ocorre em áreas de um músculo localizado nas placas de condução, há uma condição de disfunção de certas placas que, produzindo excesso de acetilcolina em relação à capacidade de hidrólise da colinesterase, levaria a uma série de círculos vicioso com contratura aumentada, espasmos capilares, redução da contribuição metabólica, e também liberação de substâncias sensibilizantes tanto nas terminações nervosas sensoriais quanto nas vegetativas presentes na área. O ciclo vicioso agora descrito determinaria a origem dos chamados Pontos-gatilho miofasciais (TrP). A TrP (Fig. 2) é um nódulo hiperexcitável colocado em uma faixa muscular esticada e, portanto, disponível à palpação, que, se estimulada, causa intensa resposta local à dor, às vezes acompanhada de outros fenômenos, como um choque local ), referiram dor em área bem definida e constante para cada PG e alterações neurovegetativas e proprioceptivas alteradas. O sintoma mais característico é a dor relatada; desta alodinia particular, a patogênese não é completamente clara; sabe-se que sempre se manifesta em um local específico típico do TrP que o gerou. Como o local do TrP é constante nos corpos musculares, devido à sua interdependência com a localização das placas motoras (Trp "central") ou com as inserções músculo-tendíneas (TrP de "ataque"), foi possível criar um mapa das zonas referência de dor, tendo também em conta que também o PG de diferentes músculos pode ter em comum o referido local de dor.
Etiopatogenia e Clínica das Desordens Cranio-Mandibulares
O movimento mandibular que determina o encontro das arcadas dentárias na oclusão, devido a sua contínua iteração, requer ação muscular imediata e direta. Portanto, a posição inicial da mandíbula inferior, comumente conhecida como posição de repouso, deve ser encontrada em condições tais que façam esse movimento instantaneamente. A posição de repouso ideal é aquela em que a musculatura está igualmente em repouso, preservando apenas o tom básico como única atividade contrátil. A partir da posição fisiológica de descanso, a oclusão fisiológica pode ser realizada, o que depende totalmente das condições de eficiência dos dentes. Quando essas condições não existem, os músculos mastigatórios e cervicais devem intervir para criar um ajuste preventivo da posição de repouso da mandíbula, a fim de tornar o movimento direto e pronto. A acomodação se dá através de uma série de contrações musculares que, na realidade, anulam a situação de repouso muscular, estabelecendo uma hipertonicidade de várias cabeças musculares, como pode ser verificado por meio da eletromiografia.
Noxas que podem alterar a oclusão são múltiplos e podem atuar em todas as idades da vida; eles estão ligados a distúrbios do desenvolvimento dos ossos maxilares, a distúrbios da erupção e subsequente alinhamento dos dentes, a doenças dentárias que determinam os danos orgânicos ou até mesmo a perda do dente doente e finalmente a causas relacionadas às terapias dentárias, quando não são capazes restaurar condições morfológicas e funcionais satisfatórias dos arcos dentários. A conseqüência inevitável dessas noxae é a oclusão acomodada em uma posição postural forçada e hoje corretamente considerada patológica. A alteração oclusal gera uma condição denominada "Transtorno Craniomandibular", que pode ser caracterizada por diferentes quadros clínicos. O quadro clínico, na maioria dos casos, é sintomático, mas rico, em vez de apenas sinais objetivos que expressam uma condição de equilíbrio precário. Quando e se este equilíbrio deve quebrar dores de cabeça e cervicalgia tensiva surgem, expressão no território da cabeça e pescoço da síndrome de dor miofascial. Por fim, há quadros clínicos complicados por fenômenos patológicos concomitantes à ATM, forçados pela luxação obrigatória da mandíbula, que geram ruídos e impedimentos articulares de diversas naturezas e graus, com ou sem manifestações dolorosas. Para entender melhor a possível patogênese miogênica dessas dores de cabeça, é útil consultar o mapa das áreas de referência de dor causadas pelos principais PG, inspiradas no texto de Travell e Simons (fig. 3).
| DOR DE CABEÇA | PROBABILIDADE DE DOLOREMIOFASCIALE |
| Enxaqueca (com ou sem aura) | alto |
| Dor de cabeça de tensão episódica ou crônica | Muito alto |
| Cefaléia em salvas crônica ou paroxística | baixo |
| Dores de cabeça mistas não associadas a lesões estruturais | baixo |
| Cefaléia e cervicalgia aguda ou crônica associada a traumatismo craniano | Moderado Alto |
| Dor de cabeça e dor facial associada a distúrbios circulatórios | baixo |
| Dor de cabeça e dor facial associada a lesões cranianas não vasculares | baixo |
| Cefaleia associada à ingestão de substâncias (álcool, cafeína, nitratos, analgésicos, etc.) | baixo |
| Dor de cabeça associada a infecções | baixo |
| Cefaléia associada a distúrbios metabólicos | baixo |
| Cefaléia associada Cranio-cervico-mandibular | alto |
| Neuralgia dos nervos cranianos | Baixo-Moderado |
| Dor de Cabeça Cervicogênica | alto |
Tabela 1 - Correlação entre cefaleias miofasciais e PG, de acordo com os critérios da Classificação de Cefaléias, Neuralgia Craniana e Dor Facial da Sociedade Internacional de Cefaléia.
Procedimentos de diagnóstico
Os procedimentos diagnósticos são divididos em duas fases distintas. O primeiro, confiado aos critérios da semiótica clicótica, propõe investigar a existência de problemas relacionados ao aparato estomatognático que justifiquem o endereço diagnóstico para a condição de Desordem Craniomandibular e para a possível interdependência entre este e a dor de cabeça, usando a anamnese, o exame das radiografias (geralmente a ortopantomografia das arcadas dentárias é suficiente, acompanhada, se necessário, por radiografias das articulações temporomandibulares), e depois para o exame objetivo. Isto, por sua vez, requer uma inspeção cuidadosa da postura da cabeça no pescoço em visão anterior-posterior e lateral e da forma da face, com o paciente em pé; uma inspeção precisa da cavidade oral nos vários componentes, dentes únicos e arcos e bochechas dentárias mucosas labiais, língua de abóbada palatina, etc. Os movimentos da mandíbula na abertura, fechamento, protrusão e lateralidade serão então examinados; quaisquer vibrações e ruídos articulares associados a movimentos devem ser detectados, bem como a possível existência de dor articular palpatória. O complexo de sinais e sintomas específicos coletados com essas manobras é geralmente suficiente para abordar um diagnóstico de oclusão patológica e doença miofascial associada. Nesse caso, é necessário prosseguir com a busca da oclusão ideal, essencial para o planejamento do tratamento. Para isso, devemos recorrer à segunda fase de diagnóstico que é informatizada:
- Eletromiografia de superfície;
- Cinesiografia (varredura dos movimentos mandibulares);
- Sonografia para gravar vibrações e ruídos produzidos pelas articulações da mandíbula em movimento;
- TENS de baixa frequência;
O teste diagnóstico inicia-se com o registro eletromiográfico em repouso das tempestades, masseteres, digástricos e esternocleidomastoideo detectados na inserção da mastoide. Outros pares musculares também podem ser registrados, como trapezóides.
O teste é repetido após o TENS ter sido aplicado por aproximadamente uma hora. A comparação entre os caminhos antes e depois da indução do relaxamento fornece dados de grande interesse. Em resumo, uma diminuição generalizada nos valores significa a existência de um estado hipertônico, com um retorno a uma situação temporária de normalidade induzida pelo efeito da TENS nos músculos mastigatórios, que por sua vez permite uma posição espacial relaxada da mandíbula, definida como "posição resto fisiológico "
ideal para registrar o movimento fisiológico em direção ao melhor contato oclusal. É possível, usando a varredura mandibular, observar o movimento nos três planos do espaço, documentando as trajetórias do caminho percorrido. Em caso de oclusão patológica, serão observadas alterações quantitativas e qualitativas dessa via e será possível, pela introdução de um material de registro particular entre os dentes, encontrar a posição de oclusão fisiológica representada por um caminho ideal em situação de equilíbrio dos valores eletromiográficos.
Endereços terapêuticos
O tratamento da oclusão patológica e sintomas relacionados é ortopédico. Consiste na aplicação de um dispositivo de resina intraoral, preferencialmente aplicado ao arco inferior e construído de acordo com as medidas obtidas com o exame instrumental (fig. 4).
Tabela 1
