Insuficiência mitral

generalidade

A insuficiência mitral (ou regurgitação mitral ) consiste no fechamento incompleto do óstio atrioventricular esquerdo, no qual reside a valva mitral (ou mitral); isto ocorre durante a fase ventricular da sístole, isto é, no momento da contração dos ventrículos do coração; em tais condições, encontrando o orifício não completamente fechado devido à incontinência valvular, o sangue retorna parcialmente para trás, passando do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo: é a chamada regurgitação mitral.

As causas da insuficiência mitral são numerosas e causam lesões em um ou mais componentes da valva mitral. Os sintomas, embora menos evidentes, são muito semelhantes aos da estenose mitral: dispnéia, fibrilação atrial e fraqueza, para citar alguns.

Para diagnosticar insuficiência mitral, são utilizados diferentes métodos instrumentais: eletrocardiograma, ecocardiograma, radiografia de tórax e cateterismo cardíaco têm diferentes vantagens na avaliação da extensão da doença cardíaca. O tratamento depende da gravidade da insuficiência mitral: se a situação é crítica, a cirurgia é necessária.

O que é insuficiência mitral

Anatomia Patológica e Fisiopatologia

A insuficiência mitral, também denominada regurgitação mitral, consiste no fechamento incompleto do óstio atrioventricular esquerdo, presidido pela valva mitral (ou mitral).

Em condições normais, durante a sístole ventricular (quando o ventrículo se contrai), a valva mitral fecha hermeticamente a passagem entre o átrio e o ventrículo; como conseqüência, o fluxo sanguíneo toma apenas uma direção, na direção da aorta.

Na presença de insuficiência mitral, o evento patológico manifesta-se durante a fase ventricular da sístole: quando o ventrículo se contrai, uma porção de sangue, em vez de tomar a aorta, volta e volta para o átrio esquerdo acima. Por esse motivo, a regurgitação mitral também é chamada regurgitação mitral.

Antes de examinar como a valva mitral aparece e como funciona nos casos de insuficiência mitral (analisando a anatomia patológica e a fisiopatologia respectivamente), é útil mencionar algumas características fundamentais da valva:

• O anel da válvula . Estrutura circunferencial do tecido conjuntivo que delimita o orifício da válvula.
• O orifício da válvula é de 30 mm de diâmetro e tem uma superfície de 4 cm2.
• Duas abas, frente e verso. Por esse motivo, diz-se que a valva mitral é bicúspide . Ambas as abas são inseridas no anel da válvula e olham para a cavidade ventricular. O retalho anterior olha em direção ao orifício aórtico; o retalho posterior, por outro lado, está voltado para a parede do ventrículo esquerdo. Os retalhos são compostos por tecido conjuntivo, rico em fibras elásticas e colágeno. Para promover o fechamento do orifício, as bordas dos retalhos possuem estruturas anatômicas particulares denominadas comissuras. Não há controles diretos, de tipo nervoso ou muscular, nas abas. Da mesma forma, não há vascularização.
• Os músculos papilares . Existem dois e são extensões da musculatura ventricular. Eles são pulverizados pelas artérias coronárias e dão estabilidade aos cabos tendinosos.
• Cordas de tendão . Eles são usados ​​para unir os retalhos da válvula com os músculos papilares. Como as hastes de um guarda-chuva impedem que ele gire para fora na presença de vento forte, os cordões do tendão impedem que a válvula seja empurrada para o átrio durante a sístole ventricular.

Na presença de insuficiência mitral, dependendo da causa desencadeante, são criadas lesões em um ou mais desses componentes da válvula. Com base nos efeitos induzidos por cada causa, dois tipos de insuficiência mitral foram distinguidos, cada um dos quais agrupa diferentes comportamentos fisiopatológicos. Tem, portanto:

• Insuficiência mitral aguda.
• Insuficiência mitral crônica.

A diferença entre a forma aguda e a crônica depende, em primeiro lugar, da velocidade com que a doença cardíaca é estabelecida. Antes de aprofundar esse ponto, no entanto, precisamos esclarecer alguns aspectos fisiopatológicos comuns a ambas as formas.

No caso de insuficiência mitral, tanto o átrio esquerdo quanto o ventrículo esquerdo afetam a adaptação patológica do fluxo sanguíneo. Em condições normais, durante a sístole ventricular, o selo hermético do mitral assegura a unidirecionalidade do fluxo sanguíneo para a aorta. Na presença de regurgitação mitral, entretanto, o ventrículo esquerdo bombeia sangue em duas direções: aorta (direção correta) e átrio esquerdo (direção errada devido à incontinência valvar). Portanto, a quantidade de sangue que chega aos tecidos é reduzida e seu fluxo varia de acordo com o tamanho do orifício: o fechamento mitral é menos eficiente, quanto maior a quantidade de sangue que retorna ao átrio (fração de regurgitação) e o débito cardíaco é menor. Além disso, o átrio esquerdo se expande para acomodar as maiores quantidades de sangue.

Durante a diástole, ou seja, na fase de relaxamento dos ventrículos e dos átrios, o sangue regurgitado (no átrio) retorna ao ventrículo, quando a valva mitral, nessa fase, se abre.

Este último movimento anormal do sangue e a regurgitação prévia têm efeitos no gradiente de pressão atrioventricular . Por gradiente queremos dizer uma variação, neste caso de pressão. De fato, na presença de uma estenose mitral, a relação de pressão, existente entre os dois compartimentos, varia em relação ao normal. As mudanças na pressão são devidas à quantidade de sangue regurgitado, que, parando primeiro no átrio e depois no ventrículo, é adicionado ao que vem da circulação normal. Isso acontece nos momentos errados e tudo resulta em aumento da pressão ventricular. Neste caso, falamos de descompensação ventricular esquerda .

Se a causa da insuficiência mitral determina lentamente esse cenário, o ventrículo esquerdo é capaz de se adaptar às mudanças ( forma crônica ): torna-se hipertrófico, de modo a manter sob controle o aumento da pressão dentro dele. De fato, as paredes ventriculares hipertróficas, no momento da contração, contrabalançam a considerável tensão causada pela alta pressão e a parte regurgitada permanece estável. Esta situação, no entanto, cria uma lenta deterioração das paredes ventriculares, destinada a resultar em uma diminuição do débito cardíaco.

Se a causa da insuficiência mitral, por outro lado, desenvolver rapidamente os mecanismos fisiopatológicos descritos acima, o ventrículo esquerdo não tem tempo suficiente para se adaptar à mudança e não se torna hipertrófico ( forma aguda ). As paredes do ventrículo não podem, portanto, suportar a tensão devido à alta pressão e a magnitude da regurgitação sanguínea aumenta progressivamente. Isso provoca um aumento contínuo da pressão no interior do átrio esquerdo, afetando os vasos e bairros localizados a montante, as veias pulmonares e os pulmões, com possível desenvolvimento de edema.

causas

As causas da insuficiência mitral são numerosas. Cada um deles causa lesões de um ou mais elementos estruturais que compõem a válvula mitral; às vezes, pode acontecer que duas causas diferentes, adicionando, causem uma lesão de um único componente da válvula.

No caso de insuficiência mitral aguda:

No caso de insuficiência mitral crônica:

As duas formas de insuficiência mitral, portanto, compartilham apenas algumas causas.

Sintomas e sinais

A principal sintomatologia da insuficiência mitral, embora menos conspícua, apresenta muitas semelhanças com a que caracteriza a estenose mitral.

• Dispnéia por estresse.
• Cardiopalmos (palpitação).
• Infecções respiratórias.
• Astenia.
• Dor no peito, devido a angina pectoris.
• Edema pulmonar.

A dispnéia do exercício consiste em respiração difícil. No caso específico, surge do débito cardíaco diminuído do ventrículo esquerdo, devido à quantidade de sangue regurgitado em direção ao átrio. Portanto, a resposta do organismo é aumentar o número de respirações, a fim de contrabalançar a redução da ingestão de oxigênio devido ao volume insuficiente do alcance.

O edema pulmonar é um sintoma típico de insuficiência mitral aguda. O rápido início da doença cardíaca não permite que o ventrículo limite os efeitos induzidos pelo aumento da pressão ventricular. Ao contrário do que acontece nas formas de insuficiência crônica, o ventrículo esquerdo, na verdade, não tem tempo para se tornar hipertrófico. Como resultado, a proporção de sangue regurgitado aumenta progressivamente. Isso resulta em um aumento na pressão, não apenas no átrio esquerdo, mas também nos vasos e distritos localizados a montante, ou seja, veias pulmonares e pulmões . Aumento da pressão pulmonar ( hipertensão pulmonar) causa compressão do trato respiratório e, em casos graves, o vazamento de líquidos dos vasos para os alvéolos. Esta última condição é o prelúdio do edema pulmonar: nessas condições, a troca de oxigênio-dióxido de carbono entre alvéolos e sangue fica comprometida.

O cardiopalmos, também conhecido pelo termo palpitação, é o sintoma mais frequente de insuficiência mitral. Consiste em um aumento na intensidade e freqüência do batimento cardíaco. Neste caso específico, o cardiopalmos pode derivar de fibrilação atrial

A fibrilação atrial é uma arritmia cardíaca, que é uma alteração do ritmo cardíaco normal. É devido a uma desordem do impulso nervoso proveniente do nó sinusal atrial. Resulta em contrações atriais fragmentadas e ineficazes do ponto de vista hemodinâmico (ou seja, o que diz respeito ao fluxo sanguíneo).

No caso de insuficiência mitral, a regurgitação do sangue no átrio altera o volume sangüíneo introduzido na aorta pela contração ventricular. À luz disso, as demandas de oxigênio do corpo não são mais atendidas. Diante dessa situação, o indivíduo, acometido pela fibrilação atrial, aumenta a atividade respiratória, apresenta palpitações, irregularidade do punho e, em alguns casos, desmaio por falta de ar. A imagem pode degenerar ainda mais: uma regurgitação continuamente crescente e o acúmulo de sangue nos sistemas vasculares a montante do átrio esquerdo, se associado a uma coagulação alterada, dão origem à formação de trombos (massas sólidas, não móveis, compostas de plaquetas) dentro dos vasos. Os trombos podem se romper e liberar partículas, chamadas de êmbolos, que, viajando através do sistema vascular, podem atingir o cérebro ou o coração. Nestes locais, tornam-se um obstáculo para a pulverização normal e oxigenação do cérebro ou tecidos cardíacos, causando o chamado acidente vascular cerebral isquêmico (cerebral ou cardíaca). No caso do coração, fala-se também de um ataque cardíaco .

Ao contrário do que acontece para a estenose mitral, embolias por insuficiência mitral são mais raras.

Infecções respiratórias ou torácicas são devidas a edema pulmonar.

A dor torácica, devido à angina pectoris, é um evento raro. Angina pectoris é devido à hipertrofia ventricular esquerda, isto é, do ventrículo esquerdo. Na verdade, o miocárdio hipertrófico precisa de mais oxigênio, mas essa solicitação não é adequadamente apoiada pelo implante coronário. Não é, portanto, consequência de uma obstrução dos vasos coronários, mas de um desequilíbrio entre o consumo e o suprimento de oxigênio aos tecidos.

O sinal clínico característico de uma insuficiência mitral é o sopro sistólico . Origina-se da regurgitação do sangue, através da válvula entreaberta, durante a contração sistólica ventricular.

diagnóstico

A insuficiência mitral pode ser detectada pelos seguintes testes diagnósticos:

• Stethoscopy.
• Eletrocardiograma (ECG).
• Ecocardiografia.
• Radiografia torácica.
• Cateterismo cardíaco.

Estetoscopia A detecção de um sopro systolic é a indicação mais útil para diagnosticar uma insuficiência da válvula mitralny. O ruído da respiração é produzido na passagem, do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo, de regurgitação sanguínea. Percebe-se na fase sistólica, pois é nesse momento que a valva mitral não está fechada como deveria. Uma respiração forte é indicativa de uma insuficiência moderada, mas não necessariamente forte. De fato, uma respiração fraca é percebida tanto em indivíduos com insuficiência mitral leve quanto em indivíduos com comprometimento grave (ou seja, grave). A última situação é conseqüência de uma degeneração progressiva do ventrículo esquerdo. A zona de detecção está no 5º espaço intercostal, ou seja, coincidindo com a posição da valva mitral.

ECG . Ao medir a atividade elétrica de um coração com insuficiência mitral, o ECG mostra:

• Hipertrofia do ventrículo esquerdo.
• Sobrecarga do átrio esquerdo.
• Fibrilação atrial.
• Isquemia cardíaca.

O diagnóstico pelo ECG dá uma ideia do grau de gravidade da insuficiência mitral: se o resultado é comparável ao de um indivíduo saudável, significa que não é uma forma séria; vice-versa, o exame mostra as irregularidades mencionadas.

Ecocardiografia . Aproveitando a emissão ultrassônica, esta ferramenta diagnóstica mostra, de forma não invasiva, os elementos fundamentais do coração: átrios, ventrículos, válvulas e estruturas vizinhas. A partir da ecocardiografia, o médico pode detectar:

• Comportamento anormal dos retalhos, devido à lesão dos tendões da valva.
• Anormalidades do ventrículo esquerdo, durante as fases da sístole e diástole.
• Aumento do tamanho do átrio esquerdo (átrio dilatado).
• A velocidade máxima de fluxo e o fluxo sistólico turbulento da regurgitação, utilizando as técnicas de Doppler contínuo e pulsado, respectivamente. A partir da primeira medida, o gradiente de pressão entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo pode ser obtido; a partir do segundo, a magnitude da regurgitação.

Radiografia de tórax . É útil observar a situação no nível dos pulmões, verificando se o edema está presente ou não. Além disso, permite ver as alterações anatomopatológicas típicas:

• Átrio esquerdo dilatado pela regurgitação do sangue.
• Ventrículo esquerdo hipertrófico.
• Calcificação, determinada por causas específicas, da válvula ou anel.

Cateterismo cardíaco . É uma técnica hemodinâmica invasiva. Um cateter é introduzido no sistema vascular e levado para o coração. Dentro das cavidades vascular e cardíaca, ela atua como uma sonda investigadora. Os objetivos deste exame são os seguintes:

• Confirme o diagnóstico clínico.
• Avaliar as alterações hemodinâmicas, ou seja, do fluxo sanguíneo nos vasos e cavidades cardíacas, em termos quantitativos. Em particular, nós exploramos a condição no nível pulmonar.
• Defina com confiança se você puder intervir cirurgicamente.
• Avaliar a presença de outras disfunções valvares.

terapia

A abordagem terapêutica varia dependendo da gravidade da insuficiência mitral. As formas leves e assintomáticas exigem medidas preventivas para evitar infecções bacterianas, como endocardite, que afetam as cavidades cardíacas.

O primeiro aparecimento de sintomas e formas moderadas / graves requerem mais atenção, através de terapia medicamentosa e possivelmente cirurgia.

As drogas mais utilizadas, em casos sintomáticos de insuficiência mitral, são:

• Inibidores da ECA . Eles são inibidores do sistema enzimático que converte a angiotensina. São drogas hipotensoras, que reduzem o aumento da pressão nas cavidades atrioventriculares esquerdas e nos sistemas vasculares a montante.
• Diuréticos Eles também são hipotensos.
• Vasodilatadores Exemplo: nitroprussiato.
• Digital É usado para fibrilação atrial.

A cirurgia torna-se crítica em algumas situações críticas: quando o paciente tem uma forma grave de insuficiência mitral crônica, ou quando ele é acometido por uma forma aguda.

Existem duas operações cirúrgicas possíveis:

• Substituir a válvula por uma prótese . É a intervenção mais eficaz para as válvulas desses indivíduos, não jovens, com graves anomalias anatômicas. Uma toracotomia é realizada e o paciente é colocado em circulação extracorpórea (CEC). A circulação extracorpórea é obtida por meio de um dispositivo biomédico que consiste em criar uma via cardiopulmonar que substitua a natural. Dessa forma, garante ao paciente uma circulação sanguínea artificial e temporária que permite aos cirurgiões interromper o fluxo de sangue no coração, desviando-o para outro caminho igualmente eficaz; ao mesmo tempo, permite operar livremente no aparelho valvulado. A prótese pode ser mecânica ou biológica. As próteses mecânicas requerem, paralelamente, uma terapia medicamentosa anticoagulante. Implantes biológicos duram 10-15 anos.
• Reparo da valva mitral . É uma abordagem indicada para insuficiências mitrais devido a alterações nas estruturas valvares: anel, cúspides, cordas tendíneas e músculos papilares. O cirurgião age de forma diferente, dependendo de onde reside a lesão valvular. Também neste caso, os pacientes são colocados em circulação extracorpórea. É uma técnica vantajosa, já que as próteses têm algumas desvantagens: como vimos, as biológicas precisam ser substituídas após cerca de 10 a 15 anos, enquanto as mecânicas requerem a administração contínua, em paralelo, de anticoagulantes. É um método que não é adequado para as formas reumáticas de insuficiência mitral: estas, no entanto, são raras.