generalidade
A doença de Paget é uma doença óssea metabólica, também conhecida como osteíte deformante ou doença óssea de Paget . A patologia envolve uma alteração do remodelamento ósseo, que ocorre com um ritmo exagerado e desordenado, comprometendo a integridade estrutural do esqueleto e predispondo a fraturas e malformações ósseas.
A renovação óssea (ou remodelação) é um processo metabólico de destruição e rebrota óssea, visando a sua contínua renovação, mantendo sua integridade funcional e estrutural.
O que é a doença de Paget?
O osso é um tecido metabolicamente ativo. A natureza dinâmica das estruturas ósseas é evidente, não só durante a idade de crescimento, mas também devido à capacidade de adaptar a sua estrutura em resposta a forças externas e a reparar-se após uma fractura.
A reestruturação do osso é definida como remodelação e ocorre graças à presença de dois tipos diferentes de células, localizadas na superfície externa e nas cavidades das estruturas ósseas. Os osteoblastos ("produtores de osso") são responsáveis pela construção da massa óssea através de um processo de deposição, enquanto os osteoclastos ("quebradores de ossos") são responsáveis pela demolição do tecido ósseo através de um processo definido de reabsorção . Quando a atividade dos osteoblastos excede a dos osteoclastos, ocorre o crescimento ósseo, enquanto quando os osteoclastos prevalecem, a massa óssea é reduzida.
Em pacientes com doença óssea de Paget, o processo normal de renovação óssea está alterado. O equilíbrio dinâmico entre osteoblastos e osteoclastos está de fato ausente: a demolição do tecido ósseo ocorre muito rapidamente e é seguida por uma neoformação anormal, onde a estrutura óssea é desorganizada e deformada. Inicialmente, há um aumento acentuado na reabsorção óssea em áreas localizadas, devido à atividade de numerosos osteoclastos. A osteólise é seguida por um aumento compensatório na formação óssea, induzida por osteoblastos recrutados na área. A intensa e acelerada atividade osteoblástica produz um tecido grosseiro, formado por espessas lamelas e trabéculas que são dispostas de forma caótica (modelo "mosaico"), em vez de respeitar o modelo lamelar normal. O tecido ósseo reabsorvido é substituído e os espaços medulares são preenchidos com um excesso de tecido conjuntivo fibroso, com aumento acentuado de novos vasos sanguíneos (hipervascularização do osso neoformado). A hipercelularidade do osso pode, portanto, causar degeneração maligna (osso pagético).
A alteração patológica do ciclo de reabsorção e neoformação dos ossos torna o novo osso maior e mais macio, portanto frágil e sujeito a fraturas. A doença de Paget é tipicamente localizada e, como tal, afecta apenas um ou alguns ossos, pelo contrário, por exemplo, a osteoporose (doença óssea generalizada). A doença afeta mais freqüentemente os ossos da pelve, crânio, coluna e pernas. As possíveis complicações dependem do segmento ósseo afetado e podem incluir fraturas ósseas, artrose, perda auditiva e compressão das estruturas nervosas devido ao aumento do volume dos ossos envolvidos.
O risco de doença de Paget está relacionado ao aumento da idade: a doença raramente é diagnosticada em pessoas com menos de 40 anos. Além disso, alguns fatores genéticos hereditários parecem influenciar a suscetibilidade à doença e os homens são mais afetados do que as mulheres (3: 2). A doença óssea de Paget ocorre em todo o mundo, mas é mais comum na Europa, Austrália e Nova Zelândia. Em todo o mundo, o Reino Unido tem a maior prevalência.
Embora não haja cura para a doença de Paget, alguns medicamentos podem ajudar a controlar a doença e reduzir a dor e outros sintomas. Em particular, os bisfosfonatos, também usados para fortalecer os ossos enfraquecidos pela osteoporose, representam a base da terapia. Em casos graves, pode ser necessário recorrer a um procedimento cirúrgico. Atualmente, o diagnóstico precoce e a terapia medicamentosa, especialmente quando aplicados antes que surjam complicações, são medidas que efetivamente controlam a doença.
causas
A causa da doença óssea de Paget ainda é desconhecida, embora não esteja excluído que a gênese da doença possa ser multifatorial. A doença de Paget pode ser esporádica ou familiar.
Existem dois ensaios etiológicos atualmente mais acreditados:
- Alguns genes parecem estar conectados ao distúrbio . Dada a óbvia familiaridade em muitos indivíduos afetados, a causa da doença de Paget poderia ter a ver com a expressão de alguns genes, transmitidos como um traço autossômico dominante. As alterações genéticas que ocorrem com maior freqüência afetam a expressão de RANK (Receptor Ativador do Fator Nuclear kB, que ativa os osteoclastos e inicia sua diferenciação) e o gene Sequestosome1 (SQSTM1), que codifica a proteína p62 envolvida, em conjunto. à ubiquitina e outras proteínas citoplasmáticas, na modulação da função do fator de crescimento nuclear NFkB, importante para o recrutamento de pré-osteoclastos e ativação dos próprios osteoclastos.
- Infecção viral . Um vírus de replicação lenta seria localizado nas células ósseas muitos anos antes do início dos sintomas. Este agente infeccioso pode atacar osteoclastos e induzir uma resposta hiper-reativa a fatores ativadores, como vitamina D e RANKL (ou seja, ligante do receptor RANK). O patologista James Paget, que primeiro forneceu uma descrição precisa da doença (daí o nome), também sugeriu que a doença era potencialmente devido a um processo inflamatório. Dados recentes apóiam essa hipótese etiológica e sugerem que a causa da doença de Paget pode ser devido à infecção de um paramixovírus. No entanto, nenhum vírus infeccioso ainda foi isolado dos tecidos afetados e identificado como um agente causador, portanto, essa hipótese ainda precisa ser confirmada.
Os sintomas
Para mais informações: Sintomas A doença de Paget
Muitos pacientes não sabem que sofrem da doença de Paget, pois o distúrbio pode se apresentar em sintomas sutis, assintomáticos ou leves. Em muitos casos, o diagnóstico é definido acidentalmente ou somente após o surgimento de complicações. Quando os sintomas ocorrem, o distúrbio mais comum é a dor óssea. A doença pode afetar os ossos individuais (por exemplo: crânio, tíbia, íleo, fêmur, úmero e vértebras) ou espalhar-se por múltiplas áreas do corpo. Em alguns casos, a temperatura da pele pode aumentar em áreas onde a doença está ativa.
Os sintomas comuns da doença de Paget podem incluir:
- Dor óssea e rigidez articular (a dor pode ser grave e presente na maior parte do tempo);
- Dormência, formigamento e fraqueza;
- Deformidades ósseas: aumento dos segmentos afetados e outras deformidades visíveis, como as que afetam o crânio (calafrios frontais, mandíbula aumentada ou aumento do tamanho da cabeça).
Outros sinais menos comuns dependerão da parte do corpo afetado, incluindo:
- Perda auditiva e zumbido (devido à compressão do VIII nervo craniano vestibulococlear).
- Tontura e dor de cabeça, devido ao crescimento excessivo dos ossos do crânio;
- Dor ou dormência ao longo do curso de um nervo, se a coluna vertebral for afetada e uma raiz nervosa espinhal (radiculopatia) for esmagada;
- Inclinação de ossos longos;
- Estenose espinhal (estreitamento e compressão da medula espinhal e nervos).
Na maioria dos casos, a doença óssea de Paget progride lentamente e pode ser gerenciada efetivamente em quase todas as pessoas.
A doença de Paget, especialmente se negligenciada, pode induzir outras condições médicas, incluindo:
- Fraturas ósseas completas ou fissuras ósseas corticais. Rupturas patológicas podem produzir perda abundante de sangue devido à típica hipervascularização do osso pagético.
- Osteoartrite e osteoartrite secundária: ossos deformados podem aumentar a quantidade de estresse nas articulações adjacentes ao osso afetado. Por exemplo, a artrite pode ser causada pela incur- ração dos ossos longos da perna, distorcendo seu alinhamento e aumentando a pressão nas articulações próximas (joelho, quadril e tornozelo). Além disso, o osso pagético pode aumentar seu tamanho, fazendo com que a cartilagem articular se desgaste e rasgue o joelho ou o quadril. Nestes casos, a dor pode ser devido a uma combinação de doença de Paget e osteoartrite.
- Osteossarcoma (tumor ósseo maligno): a transformação neoplásica é uma ocorrência muito rara, descrita nas formas mais graves, que deve ser considerada quando a dor surge ou piora repentina ou sensivelmente.
- A surdez em uma ou ambas as orelhas pode ocorrer quando a doença óssea de Paget afeta o crânio e o osso ao redor da orelha interna. O tratamento pode retardar ou interromper a perda auditiva e os aparelhos auditivos podem suportar essa condição.
- Algumas doenças cardiovasculares podem resultar de uma grave doença de Paget (com envolvimento esquelético de mais de 15%). No osso, conexões arteriovenosas muitas vezes podem se formar, portanto, o coração deve aumentar sua carga de trabalho (isto é, bombear mais sangue) para assegurar um suprimento adequado de oxigênio para os tecidos. Esse aumento no débito cardíaco pode levar à calcificação da valva aórtica. A estenose aórtica resultante pode resultar em hipertrofia ventricular e potencialmente levar à insuficiência cardíaca.
- Outras complicações neurológicas: síndromes de compressão nervosa e síndrome da cauda eqüina. Se o local afetado for a base do crânio, pode ocorrer paralisia do nervo craniano, ao passo que se a doença de Paget afetar a coluna, a paraplegia pode ocorrer com deficiência funcional ou paralisia motora. Raramente, quando o crânio está envolvido, pode haver envolvimento dos nervos oculomotores, com conseqüentes distúrbios do campo visual.
A doença de Paget não está relacionada à osteoporose: embora a doença óssea e a osteoporose de Paget possam ocorrer no mesmo paciente, são distúrbios diferentes. Apesar de suas diferenças marcantes, diferentes tratamentos para a doença de Paget também são efetivamente usados para o tratamento da osteoporose.
diagnóstico
O diagnóstico de doença de Paget pode resultar da investigação de sinais clínicos suspeitos específicos ou ser completamente aleatório.
A doença óssea pode ser diagnosticada usando uma ou mais das seguintes investigações:
Investigações radiográficas
O exame de Rx é a primeira pesquisa de escolha para o diagnóstico da doença de Paget. Permite obter o levantamento radiológico do segmento esquelético acometido pelo distúrbio (áreas de reabsorção óssea, aumento ósseo e deformidade) e representa a mais importante ferramenta diagnóstica para identificar eventuais complicações. A pesquisa radiográfica pode ser total do corpo, coluna pélvica ou lombar, com base no local da doença. A cintilografia óssea com radionuclídeos é útil para determinar a extensão e a atividade da doença. A investigação cintilográfica é recomendada somente após confirmação do diagnóstico com o exame radiológico tradicional, pois muitas patologias caracterizadas pela remodelação óssea podem fornecer um resultado positivo. Sua especificidade é pobre, mas é mais sensível que a radiologia na avaliação da extensão esquelética da doença de Paget. Finalmente, a tomografia axial computadorizada (TAC) pode auxiliar no diagnóstico diferencial (artrose, osteoporose, osteomalácia e metástase óssea), é útil para integrar as informações adquiridas com o exame de Rx e permite monitorar o curso da doença.
Análise histológica
A biópsia óssea é uma investigação necessária em casos raros, especialmente necessária se houver suspeita de evolução maligna. O osso pagético é histologicamente caracterizado por uma aparência de "mosaico".
Análise de sangue e urina
Em um paciente, valores acima do nível normal de fosfatase alcalina em combinação com parâmetros inalterados de cálcio, fosfato e aminotransferase podem ser indicativos da doença óssea de Paget. O aumento da fosfatase alcalina dosável no sangue indica ativação celular para a síntese do tecido ósseo e representa o marcador com maior sensibilidade diagnóstica. A fosfatase alcalina total sérica é, portanto, o primeiro marcador de escolha para o diagnóstico e monitorização da doença de Paget.O aumento dos níveis urinários de hidroxiprolina atesta a decomposição óssea (é encontrada em patologias do esqueleto e em particular na osteoporose). . Outros marcadores de renovação óssea anormal, encontrados em amostras de urina, também podem ser desoxipiridinolina e N-telopeptídeo (ambos altos). A excreção urinária de fragmentos C-telopeptídeos isomerizados, por outro lado, são indicadores muito sensíveis para monitorar a atividade da doença e possibilitar a avaliação da eficácia do tratamento. A dosagem de calcemia, fósforo e paratormônio é usualmente normal, mas a imobilização pode levar à hipercalcemia, com consequente alteração desses parâmetros.
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