generalidade
O prolapso retal consiste na fuga, através do canal anal, de uma porção do reto. As causas precisas ainda não são conhecidas. No entanto, suspeita-se que na origem possa haver um enfraquecimento geral dos músculos pélvicos.
Os sintomas são diferentes e sua aparência depende do grau de gravidade do deslizamento retal. Um prolapso grave do reto afeta significativamente a qualidade de vida daqueles que sofrem com ele.
As possibilidades de tratamento são numerosas. Existem tratamentos conservadores e cirúrgicos. A escolha do caminho terapêutico e seu sucesso são baseados em vários fatores, tais como: gravidade do prolapso retal, doenças associadas, idade e estado geral de saúde do paciente.
Referência anatômica breve: o assoalho pélvico e o reto
Para entender o que acontece no prolapso retal, é aconselhável fazer uma breve revisão anatômica, referente ao assoalho pélvico e ao reto.
O PELVIC FLOOR
O assoalho pélvico é o conjunto de músculos, ligamentos e tecido conjuntivo, colocado na base da cavidade abdominal, na chamada área pélvica . Essas estruturas têm uma função fundamental e indispensável: servem para apoiar e manter em suas posições a uretra, a bexiga, o reto e, nas mulheres, o útero.
O INTESTINO RETTO
O reto (ou canal retal ) é a última porção do canal intestinal. Com cerca de 13 a 15 cm de comprimento, é colocado entre o sigma do intestino e o ânus (ou canal anal). As paredes do canal retal consistem em três diferentes camadas de tecido:
- A mucosa, em contato direto com a luz do canal retal
- Uma camada de tecido muscular
- Uma camada (externa) de tecido adiposo, o mesoretto
O reto é o ponto de coleta de fezes, antes de sua evacuação; evacuação, que é controlada pela contração dos músculos e ligamentos do assoalho pélvico.
O que é prolapso retal
O prolapso retal é o deslizamento do intestino direito para baixo, com a saída de suas paredes internas, ou apenas de sua mucosa, através do ânus.
CLASSIFICAÇÃO DO PROLASSO RECTAL
Às vezes, o prolapso retal determina a protrusão das paredes, que constituem o canal retal; em outros casos, por outro lado, causa o vazamento apenas da mucosa ou uma falha interna, não visível do lado de fora.
Em vista disso, os seguintes tipos de prolapso retal podem ser distinguidos:
- Prolapso retal completo . Características: as paredes, que formam o canal retal, saem completamente do ânus.
- Prolapso retal da mucosa retal (ou prolapso parcial ). Características: a mucosa é a única parte do reto que se projeta do ânus.
- Intussuscepção retal interna Características: o reto escorregou sobre si mesmo, sem, no entanto, se projetar do canal anal.
Essa classificação é a mais conhecida. No entanto, é justo lembrar que cada tipo de prolapso retal pode ser subdividido em subtipos adicionais, diferentes para algumas características clínicas. Para não complicar este texto, decidiu-se referir-se apenas às três categorias principais.
epidemiologia
A incidência exata do prolapso retal é desconhecida. Certamente, os casos encontrados são menores que os reais.
Os indivíduos mais afetados são adultos, especialmente os de idade avançada (acima de 50 anos) e do sexo feminino. No entanto, o prolapso retal também pode ocorrer em alguns indivíduos jovens (raros) e em crianças de um a três anos.
Causas do prolapso retal
A causa exata do prolapso retal ainda não é conhecida. A hipótese mais confiável sustenta o enfraquecimento das estruturas (músculos, ligamentos e tecido conjuntivo) do assoalho pélvico. Abaixo, discutimos as possíveis causas desse enfraquecimento.
FATORES DE RISCO
Parece que vários fatores de risco estão envolvidos, que esticam e traumatizam os músculos, ligamentos e tecido conjuntivo da área pélvica.
- Aumento da pressão abdominal devido a:
- constipação
- diarréia
- hipertrofia benigna da próstata
- gravidez
- bronquite crônica (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica e fibrose cística)
- Cirurgia anterior em órgãos pélvicos
- Infecções parasitárias (por exemplo, amebíase e esquistossomose)
- Doenças neurológicas, tais como:
- Tumores da coluna vertebral
- Síndrome da eqüina da cauda
- Hérnia de disco
- Esclerose múltipla
- Lesão na região lombar
É muito improvável que a ocorrência de qualquer uma das circunstâncias mencionadas possa levar a um prolapso retal. Por exemplo, um parto dificilmente causa um prolapso retal.
No entanto, as chances aumentam consideravelmente quando os episódios traumáticos individuais são repetidos, acrescentando um ao outro (por exemplo, mais gestações, diarréia ou constipação crônica, etc.). Isso também explica por que os indivíduos mais afetados são os idosos.
FATORES DE RISCO NA CRIANÇA
Foi observado que, na criança, o prolapso retal está ligado a certas doenças. As associações dizem respeito à síndrome de Ehlers-Danlos, doença de Hirschsprung, megacólon congênito, desnutrição e pólipos retais.
Sintomas, sinais e complicações
Os sintomas e sinais do prolapso retal dependem da gravidade e do grau de progressão do prolapso. De fato, quanto mais este último é sério e duradouro, mais os sintomas são claros e óbvios.
O paciente pode reclamar:
- O escape de uma massa de tecido, o reto, do ânus
- dor
- Constipação e uma sensação de falta de esvaziamento intestinal, depois de ir ao corpo
- Incontinência fecal
- Muco e sangue do ânus
- Presença de anéis mucosos ao redor do ânus
- Úlceras retais
- Um tom diminuído (hypotonia) do esfíncter anal
O SINTOMA MAIS IMPORTANTE
O sintoma mais característico do prolapso retal é o deslizamento do reto e sua saída do ânus. Essa protusão, no início da desordem, aparece apenas em certas ocasiões; enquanto, torna-se uma presença crônica nos estágios mais avançados da doença.
Estágio inicial: o prolapso do reto ocorre quando o paciente vai ao corpo; assim que o paciente se levanta da privada, o reto se retrai e assume a posição normal.
Estágio intermediário: o prolapso ocorre cada vez mais freqüentemente, mesmo após um simples espirro ou tosse.
Estágio final: o prolapso do reto torna-se uma condição constante, que afeta o padrão de vida do paciente. De fato, também pode ocorrer sem uma razão específica (por exemplo, durante uma caminhada). Aqueles que sofrem são forçados, de tempos em tempos, a trazer o reto de volta ao lugar, através de uma pressão digital.
INCONTINÊNCIA, SANGUE E HIGIENE
O prolapso retal freqüentemente causa incontinência fecal, sangramento e perda de muco do ânus. Diante desses sintomas, o paciente tem dificuldade em gerenciar sua higiene pessoal.
Úlceras retais
As úlceras retais são outro sintoma clássico que afeta a área retal prolapsada (ou seja, vazando do ânus).
SINAL CLÍNICO CLÍNICO
Um sinal típico de prolapso retal, que ajuda o médico no diagnóstico, é o aparecimento de alguns anéis de mucosa avermelhada ao redor do ânus.
COMPLICAÇÕES
As complicações do prolapso retal são raras, mas muito graves. Pode ocorrer que parte do reto reto permaneça confinada à parte externa do ânus e excluída do suprimento de sangue. Como resultado, esta porção entra em necrose. Esta é uma circunstância muito dolorosa que requer tratamento urgente e cuidadoso.
DOENÇAS ASSOCIADAS
As principais doenças associadas são cistocele, retocele e prolapso uterino . Estas doenças afetam exclusivamente o sexo feminino e compartilham, com o prolapso retal, o mesmo gatilho: o enfraquecimento geral do assoalho pélvico.
diagnóstico
O diagnóstico de prolapso retal pode exigir vários exames, pois alguns sintomas se assemelham aos de outras doenças (por exemplo, hemorróidas). O caminho diagnóstico, portanto, também é baseado no diagnóstico diferencial.
O médico começa com um exame físico do reto ; após o qual você pode confiar em:
- proctoscopia
- sigmoidoscopia
- colonoscopia
- defecografia
- Manometria anorretal
- Controle de fezes microscópicas e coprocultura
EXAME FÍSICO DO RECT
O exame físico do reto fornece inúmeras informações, relacionadas, por exemplo, ao tipo de prolapso retal ou à presença (ou ausência) de sangue, muco, mucosa avermelhada e úlceras retais.
O quadro é completado com um exame pélvico (para mulheres) e com uma investigação do histórico médico do paciente (anamnese).
Com um exame pélvico, é estabelecido se um paciente sofre de uma das doenças associadas ao prolapso retal (prolapso uterino, cistocele ou retocele). A anamnese, por outro lado, torna possível esclarecer se há uma história de constipação ou incontinência fecal atrás do paciente.
PROCTOSCOPIA, SIGMOIDOSCOPIA E COLONSCOPIA
A proctoscopia faz uso de um tubo de metal ( proctoscópio ), que, inserido na cavidade retal, permite analisar suas paredes e mucosa. Antes de seu uso, o paciente deve passar por um enema, para limpar as paredes retais. É um exame muito útil, pois investiga não apenas o prolapso retal, mas também a presença de pólipos e hemorróidas .
Através da sigmoidoscopia, observa-se o estado de saúde da mucosa retal e a possível presença de úlceras retais. Para fazer isso, uma sonda flexível, equipada com uma câmera, é inserida no canal anal. Também é possível coletar uma amostra de tecido (biópsia) para análise posterior no laboratório.
A colonoscopia permite que você veja, através do colonoscópio, se há porções anormais de tecido ou lesões tumorais no interior do cólon (intestino grosso).
exame | MICROdentistry |
proctoscopia | Requer o uso de um enema; inserir o proctoscópio pode ser irritante. Nestes casos, a anestesia local é usada. |
sigmoidoscopia | Inserir a sonda pode causar transtornos. Nestes casos, os tranquilizantes são recomendados. O paciente pode experimentar movimentos do ar (meteorismo) ou uma sensação de pressão. |
colonoscopia | A inserção do colonoscópio pode criar desconforto. Para isso, o paciente recebe tranqüilizantes e analgésicos. Os riscos de lesão devido ao instrumento são muito baixos. |
defecografia
A defecografia é um exame radiográfico, realizado usando um fluoroscópio e colocado em prática quando você se deparar com distúrbios gastrointestinais.
Para a execução da defecografia, o paciente está sentado em um vaso sanitário especial, conectado ao instrumento de raios-X. Durante o exame, as contrações intestinais, a evacuação e o esvaziamento do reto são observados em um monitor. As imagens mostram as posições do trato anorretal e o tipo de prolapso retal. De fato, além de distinguir a intussuscepção retal interna, a diferença entre um prolapso retal da mucosa e uma forma leve de prolapso retal completo também surge.
A defecografia é um exame exaustivo, mas também invasivo.
MANOMETRIA ANO-RECTAL
A manometria anorretal é usada para medir a contratilidade dos músculos esfincterianos do canal anal e retal. Este é um exame praticado muito raramente.
terapia
A terapia com prolapso retal envolve dois tipos de tratamento: conservador e cirúrgico . A escolha de um ou outro depende do tipo de prolapso retal e do seu grau de gravidade.
TRATAMENTO CONSERVADOR
O tratamento conservador fornece contramedidas, úteis quando o prolapso retal está em sua infância. São remédios destinados a aliviar os sintomas ou causas do próprio prolapso, como constipação ou diarréia.
A abordagem conservadora varia dependendo se o paciente é uma criança ou um adulto.
Em crianças: o uso de um lubrificante permite que o reto do prolapso seja colocado delicadamente. Para lidar com a constipação, no entanto, você pode recorrer a um laxante suave e recomendamos uma dieta rica em fibras e muita água. Finalmente, outro remédio prevê o uso de uma solução esclerosante para estabilizar o reto.
Em adultos: também neste caso, recomendamos uma dieta rica em fibras, bebendo muita água e tomando laxantes. Além disso, um anel de borracha é colocado em uma posição anal para alguns pacientes. Este último, geralmente, é uma medida temporária, aguardando cirurgia.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico inclui duas possíveis abordagens operacionais:
- Abdominal approach
- Abordagem perineal
Para cada abordagem, existe um grande número de diferentes métodos de intervenção. A escolha do método mais apropriado é feita pelo cirurgião, com base nas características do paciente (idade, sexo, sintomas, etc.) e no tipo de prolapso retal.
Abdominal approach A maioria dos procedimentos envolve o corte ( ressecção ) da linha reta prolapsada, seguida pela fixação ( retopexia ) da cavidade retal remanescente pela sutura. A retopexia geralmente é realizada no nível sacral ou pré-sacral.
A abordagem abdominal é bastante invasiva. É por isso que geralmente é realizado em adultos jovens e os procedimentos de ressecção estão sendo aperfeiçoados e a retopexia por laparoscopia minimamente invasiva.
Os principais procedimentos abdominais:
- Ressecção anterior
- Rettopexia com próteses Marlex (ou procedimentos de Ripstein)
- Rettopexia com sutura
- Reopexia Resective (ou procedimento de Frykman Goldberg)
Abordagem perineal . Os procedimentos perineais aplicam-se a pacientes idosos ou quando a cirurgia abdominal pode ser arriscada. A abordagem perineal leva a menos complicações e menos dor. Também pode ser realizado sob anestesia local.
O método mais utilizado é o chamado procedimento Delorme . No entanto, cerclagem anal (ou fio de Thiersch ) e retosigmoidectomia perineal de Altemeier também são usados .
TRATAMENTO CIRÚRGICO EM CRIANÇAS
A cirurgia, em crianças menores de 4 anos, torna-se necessária quando os tratamentos conservadores, que duraram pelo menos um ano, não proporcionaram nenhum benefício. Portanto, se o pequeno paciente ainda se queixa de dor, prolapso retal contínuo, úlceras e sangramento, a operação deve ser levada a sério.
Quanto aos adultos, a abordagem operatória pode ser abdominal ou perineal, e a escolha do procedimento mais apropriado depende do caso em questão.
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Como qualquer cirurgia, as operações de prolapso retal não estão livres de complicações. Abaixo está uma tabela com as principais complicações pós-operatórias.
Complicações pós-operatórias:
- Sangramento e deiscência (ou seja, reabertura da ferida suturada)
- Úlceras da mucosa retal
- Necrose das paredes retais
- Novo prolapso retal (15% dos casos)
Prognóstico e prevenção
O prognóstico do prolapso retal depende de vários fatores e, portanto, merece avaliações caso a caso.
Em pacientes mais velhos, um prolapso retal, se não tratado, afeta muito a qualidade de vida. No entanto, os tratamentos disponíveis nem sempre garantem um prognóstico positivo. De fato, tratamentos conservadores têm um efeito temporário e o sucesso da cirurgia depende de vários fatores, como idade e estado geral de saúde do paciente, gravidade do prolapso retal e doenças associadas.
O prognóstico é melhor para as crianças. Para estes, a resolução do prolapso retal pode ser espontânea ou exigir apenas tratamentos conservadores (90% dos casos).
